慢性心力衰竭合并缺鐵患者的臨床特征分析

劉詠梅 趙蓉 李艷菊 李艷玲

(1.貴州醫科大學醫學檢驗學院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院中心實驗室 貴州 貴陽 5500043. 貴州醫科大學附屬醫院血液科，貴州 貴陽 550004)

慢性心力衰竭合并缺鐵患者的臨床特征分析

劉詠梅1趙蓉2△李艷菊3李艷玲2

(1.貴州醫科大學醫學檢驗學院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院中心實驗室 貴州 貴陽 5500043. 貴州醫科大學附屬醫院血液科，貴州 貴陽 550004)

慢性心力衰竭； 缺鐵； 臨床特征； 發病率

慢性心力衰竭(chronic heart failure ，CHF)為繼發于各種心臟疾病嚴重階段所表現出來的一種復雜的臨床癥狀群，發病率高及快速增長為其主要特點。然而，近期國外大宗報道指出缺鐵(iron deficiency ，ID)伴或不伴貧血在心衰的發生發展過程中亦起較關鍵的作用。Dec GW等[1]認為慢性缺鐵本身可能與心肌超微結構改變相關，而適量補鐵可能對ID伴/不伴貧血的CHF患者有益。Anker SD[2]等證實靜脈輸注蔗糖鐵可改善ID伴或不伴貧血 CHF患者的癥狀、心功能、生活質量，且副作用在可接受范圍內。然而，CHF合并ID伴/或不伴貧血的流行病學數據差異較大。本文觀察貴州地區CHF患者ID伴/不伴貧血的發生率及其臨床特征。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2011年1月慢性心衰患者235例，入組標準參照中華醫學會心血管病學分會制定的《2007年慢性心力衰竭診斷治療指南終稿》。參照《指南》中推薦的方案予CHF患者進行治療，方案為：呋塞米(髓袢利尿劑)+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)+β受體阻滯劑。此外，根據病情予CHF患者控制原發病、監測體質量、對癥支持治療等。

1.2 方法 (1)分別于入院時測CHF患者NYHA心功能分級、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、骨髓鐵染色。(2)分別于治療后4、8、12、24、48周監測CHF患者6 min步行試驗、血漿腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(LEVF)持續變化。缺鐵程度的判定參照既往文獻[3]。

1.3 統計學方法 計數資料分析主要用Chi-Square、Fisher exact test、Kruskal-Wallis test及Binomial test進行比較,計量資料主要用重復測量的方差分析進行比較。由于BNP為非正態分布，因此用lg值進行糾正，P<0.05示差異有統計學意義。統計學軟件為SPSS13.0。

2 結 果

2.1 入院時患者臨床資料分析 235例CHF患者中，男性114例(48.51%)，女性121例(51.49%)； NYHAⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級例數分別為21例(8.94%)、45例(19.15%)、117例(49.78%)、52例(22.13%)。用Kruskal-Wallis法檢驗可知：不同的分組，其CHF的例數差異有顯著統計學意義(P<0.01)；平均秩次的比較表明：大多數CHF患者主要為NYHAⅢ、Ⅳ級組。本組資料中，CHF合并ID的患者為106例(45.11%)，利用Binomial test法將其與國外文獻報道的發生率進行比較，結果顯示：本組CHF合并ID的發生率高于國外文獻報道[4-6](45.11% vs 5%～21%、37%，P均<0.05)。而此106例CHF合并ID的患者中，NYHAⅢ級(38.68%)、Ⅳ級(33.02%)的CHF合并ID的患者例數明顯高于Ⅰ級(10.38%)、Ⅱ級(17.92%)組。此結果表明隨心衰嚴重程度的升高，CHF患者合并ID的可能性增加。而≤60歲組及>60歲組的比較結果表明：≤60歲組的CHF合并ID發生率明顯低于>60歲組(38.68% vs 61.32%，P<0.05)。而CHF合并ID伴貧血的數據表明：有48例CHF患者(占ID的45.28%；占總例數的20.43%)合并ID伴貧血，但隨心衰嚴重程度的增加，CHF合并ID伴貧血的發生率并無明顯差異(P>0.05)。而≤60歲組的CHF合并ID伴貧血發生率明顯低于>60歲組(35.42% vs 64.58%)

2.2 心衰指標長期監測結果分析 根據重復測量的方差分析結果表明：NYHA評分心衰分級Ⅰ級(n=11)、Ⅱ級組(n=25)的6 min步行試驗距離、lgBNP水平、LEVF在ID與非ID組間各時間點的變化差異無統計學意義(P均>0.05)。但Ⅲ、Ⅳ級組治療后ID組與非ID組間的6 min步行試驗距離、lg BNP、LEVF則在各時間點的變化差異有統計學意義(P均<0.05)。固定分組因素，可見6 min步行試驗距離、LEVF均隨觀察時間的延長而逐漸升高，但至治療后12周，此升高趨勢變平緩。而固定時間因素，可見各時間點的ID組6 min步行試驗距離及LEVF均明顯低于非ID組(P均<0.05)；lg BNP水平隨觀察時間點的延長而進行性降低，至治療后12周，此降低趨勢變平緩。固定時間因素，可見ID組的lg BNP水平均高于非ID組。見圖1。

注：A～C為6min步行試驗距離、lg BNP、LEVF在不同分組、不同時間點的變化趨勢圖1 心衰指標長期監測圖

2.3 死亡率分析 Fisher Exact test分析表明： ID組死亡率(23/72，31.94%)明顯高于非ID組(12/86，13.95%)，P=0.007，差異具有統計學意義。

3 討 論

文獻表明，ID可作為一個獨立的危險因素，影響CHF患者的治療反應、預后等，而糾正ID或ID伴貧血，可減輕患者臨床癥狀、延長生命、改善治療效果及生活質量[7]。本組資料結果顯示CHF合并ID的發生率高達45.11%，此結果高于既往文獻數據，其原因可能為：(1)既往文獻中對于缺鐵的判定僅依賴于鐵蛋白，但炎癥及應激狀態下，往往導致鐵蛋白的反應性升高，因此，當本組資料增加外周鐵染色后，則發現CHF合并ID的發生率較既往報道明顯升高。(2)國人的飲食習慣導致其鐵攝入較歐美人群減少，且由于日常自身疾病管理的忽略及長期處于疾病負荷狀態下，導致其鐵攝入進一步減少。

貧血、心、腎功能紊亂常并發，既往研究者將其統稱為心、腎貧血綜合征(cardiorenal anaemia syndrome CRAS)，且將貧血的原因歸因為心、腎功能障礙及鐵缺乏共同導致，即將貧血的原因歸為慢性病貧血及缺鐵性貧血的綜合作用[8]。筆者通過對各種心功能評估指標的持續檢測(48周)結果表明，缺鐵組的CHF患者對治療的反應性低于非缺鐵組。此結果進一步說明缺鐵可作為一個獨立的危險因素，影響CHF患者的生存率及生活質量。理論上，國外文獻用“缺鐵性貧血”一詞描述慢性心力衰竭條件下的缺鐵合并貧血并不恰當。首先，CHF合并貧血，并非僅僅是由于缺乏鐵所致，而其它諸如心、腎相關性促紅素水平下降所致的慢性病貧血及其它造血原料缺乏所導致的貧血在這些報道中并未進行區別及糾正。本資料中缺鐵合并貧血者僅占ID患者的45%，占總例數的20.43%。更重要的是不同心衰程度分組的患者中，缺鐵合并貧血的發生率并無差異，而ID合并CHF的發生率卻主要集中于NYHAⅢ、Ⅳ級組。因此，缺鐵性貧血導致心肌代謝障礙—從而加重心衰—再反過來進一步加重貧血這一理論并不能解釋為何不同心衰分組的患者其合并貧血的發生率無差異。因此，我們更傾向于下列觀點：即缺鐵作為一獨立危險因素從而導致CHF患者的臨床表現及結果較非缺鐵的CHF患者更為明顯且預后更差。

本資料雖然存在未能從機制上如分子生物學、超微結構水平及分子水平對缺鐵在CHF發生發展中的作用進行闡述，但僅本組結果而言，CHF合并ID的發生率明顯高于國外，而ID組的CHF患者其死亡率高于非ID組，且對治療的反應亦低于非ID組。通過對缺鐵合并貧血及缺鐵在各NYHA組的比較，我們認為缺鐵作為一種獨立的危險因素，影響CHF發生發展。因此，對于此類患者，常規進行缺鐵相關指標的檢測及適當補鐵，或可改善CHF患者的生存質量及提高治療療效，為臨床診療工作提供新見解。

[1] Dec GW. Anemia and iron deficiency-new therapeutic targets in heart failure[J]. N Engl J Med， 2009， 361(25): 2475-2477.

[2] Anker SD, Comin CJ, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency[J]. N Engl J Med， 2009， 361(25): 2436-2448.

[3] Dec GW. Anemia and iron deficiency-new therapeutic targets in heart failure[J]. N Engl J Med, 2009, 361(25): 2475-2477.

[4] Avni T, Leibovici L, Gafter-Gvili A. Iron supplementation for the treatment of chronic heart failure and iron deficiency: systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Heart Fail， 2012， 14(4): 423-429.

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[7] Belousova NS, Il'ina SA, Chernogoriuk GE, et al. The influence of correction of iron metabolism and erythron characteristics in mild iron deficiency states on clinical manifestations of coronary heart disease[J]. Klin Med (Mosk), 2012, 90(1): 41-46.

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R541.6；R591.1

B

1000-744X(2016)02-0180-03

2015-08-26)

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