四、胰腺重建技術

黃建釗 劉雋

四、胰腺重建技術

黃建釗 劉雋

胰腺； 重建

1 概 述

因不同原因行胰腺切除術后，消化道的重建一直是技術難點。重建消化道的原則有：符合生理功能；防止吻合口滲漏；不易發生上行感染。目前胰腺空腸吻合是胰腺切除術后的首選方法，而胰瘺的發生率與胰腸吻合的方法密切相關。臨床常用的胰腺空腸的重建術式有：胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸導管對粘膜端側吻合、胰腺空腸端側吻合、捆綁式胰腺空腸吻合、胰管空腸側側吻合。不論何種吻合方式，盡量簡單易行，關鍵要理解各種術式的特點和適應證，根據術中實際情況和手術者對術式的熟練程度，選擇合適的吻合方式，確保吻合質量，避免吻合口瘺及出血等并發癥的發生。

2 各種胰腸吻合術式的技術要點

2.1 步驟及技術要點 胰腺空腸端端套入式吻合優點是主胰管及胰腺殘端全部吻合入空腸，操作相對簡單；但是當胰腺斷端與空腸斷端口徑不匹配時，吻合相對困難。主要步驟及技術要點：(1)距空腸及胰腺斷端約1 cm處行胰腺后壁包膜與空腸后壁漿肌層縫合；(2)胰腺斷端的后緣與空腸后壁全層縫合；(3)胰腺斷端前緣與空腸前壁全層間斷縫合；(4)胰腺前壁包膜與空腸前壁漿肌層縫合，將胰腺套入腸腔內(圖1)。

圖1 胰腺空腸端端套入式吻合示意圖

胰腺空腸導管對粘膜端側吻合適用于胰管增粗者，胰管空腸粘膜直接吻合，吻合口狹窄發生率較低，不受胰腺斷端大小的限制[1]；但當胰管較細的時候會增加手術難度困難，往往需要顯微外科技術。主要步驟及技術要點：(1)胰腺斷端后緣和空腸對應部位后壁漿肌層間斷縫合；(2)于主胰管對應部位空腸壁切開小孔，大小與主胰管直徑相當，行切開處空腸后壁與胰管后壁縫合，主胰管內置入支架管妥善固定，將支架管送入空腸腔內，繼續行切開處空腸前壁與胰管前壁縫合；(3)行空腸前壁漿肌層與胰腺斷端前緣縫合，使胰腺斷端緊貼空腸漿膜(圖2)。

圖2 胰腺空腸導管對粘膜吻合示意圖

胰腺空腸端側吻合該方法確保胰腺與空腸口徑大小匹配，適用于不同大小的胰腺斷端[2]。主要步驟及技術要點：胰腺斷端游離1 cm左右，先行胰腺斷端后壁和空腸后壁全層縫合，再行胰腺斷端前壁和空腸前壁全層縫合，完成第一層縫合；再行胰腺與空腸漿肌層縫合加強一周(圖3)。

圖3 胰腺空腸端側吻合示意圖

捆綁式胰腺空腸吻合該術式把胰腺殘端套入空腸，環繞空腸和胰腺進行捆綁，如果遇到胰腺殘端過大并與腸腔大小不匹配時套入困難[3]。主要步驟及技術要點：(1)胰腺斷端游離約3 cm；(2)把空腸斷端向外翻轉3 cm，用電凝或石炭酸破壞外翻腸袢的粘膜，使其喪失分泌功能；(3)將空腸和胰腺斷端靠攏，行胰腺斷端與空腸粘膜連續或間斷縫合。空腸要求僅縫合粘膜，避免穿透漿肌層；(4)將粘膜面已破壞的空腸漿肌鞘翻回原狀，胰腺斷端自然進入腸腔內，然后將空腸斷端與胰腺間斷縫合固定；(5)接近空腸斷端1.5～2.0 cm，兩根系膜動脈之間以可吸收縫線環繞空腸結扎，使空腸與胰腺緊密相貼完成捆綁(圖4)。

圖4 捆綁式胰腺空腸吻合示意圖

胰管空腸側側吻合該術式適用于慢性胰腺炎主胰管擴張(直徑≥10 mm)、胰管結石、頑固性疼痛保守治療難以緩解的患者。主要步驟及技術要點：(1)術中探查確定擴張主胰管的位置后沿主胰管切開；(2)閉合空腸斷端，在空腸預吻合處對系膜緣腸壁作一與主胰管切開長度相當的縱向切口；(3)縫合腸壁全層與切開主胰管壁下緣及胰腺；再縫合腸壁全層與切開胰管壁上緣及胰腺。

3 吻合中的不利因素及對策

不論采取哪種吻合術式，關鍵是要理解透徹各種術式的特點和適應證，掌握技術要點，根據術中實際情況和對術式的掌握熟練程度來選擇恰當的吻合方式。(1)胰腺斷面和空腸口徑不匹配如果兩者口徑相差較大，可考慮采用端側吻合；如果口徑相差不大，可通過擴大腸管口徑來做端端吻合。(2)胰腺斷面止血胰腺血供豐富，斷端若僅用電凝止血，焦痂容易被胰液腐蝕而脫落，發生吻合口出血甚至吻合口瘺，因此對每處可能出血的位置應仔細縫扎止血。(3)吻合口血供障礙胰腺殘端如果游離過多或者縫合太緊密容易發生缺血導致吻合口血供障礙。此外，如果腸管套入時張力過高或者捆綁遠端空腸未保留腸系膜血管也可能導致血運不良。

(未完待續)