脛骨結節楔形截骨在復雜初次膝關節置換中的應用

王磊，沈偉中，蔣忠，孫俊英，駱園*

(1.江蘇省太倉市第一人民醫院骨科，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006)

脛骨結節楔形截骨在復雜初次膝關節置換中的應用

王磊1，沈偉中1，蔣忠1，孫俊英2，駱園1*

(1.江蘇省太倉市第一人民醫院骨科，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討脛骨結節楔形截骨技術在膝關節僵直患者行初次膝關節表面置換術中的應用，分析其臨床療效及手術技巧，為臨床手術方案選擇提供參考。方法 2005年5月至2014年10月太倉市第一人民醫院及蘇州大學附屬第一醫院共采用膝關節表面置換治療膝關節僵直患者23 例23 膝，其中男8 例，女15 例；年齡52～75歲，平均62歲。從疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、膝關節功能評分(knee society score，KSS)及膝關節活動度(range of motion，ROM)方面進行評價。結果 所有患者手術順利，未發生感染、血管神經損傷、骨折不愈合等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～45個月，平均35個月，截骨處均于5個月內愈合。VAS評分由術前平均(5.25±1.56)分(4～8分)降低至術后(1.26±0.64)分(0～4分)，KSS評分由術前平均(42.76±7.80)分(35～56分)提高到術后(90.05±17.24)分(67～92分)，膝關節活動度由術前(52.36±24.45)°(15°～80°)改善為末次隨訪(90.15±17.56)°(60°～110°)。結論 脛骨結節截骨技術是一種增加膝關節暴露安全有效的方法，楔形截骨可以分散螺釘承載的應力，在截骨塊斷端間給予持續動力加壓，增加截骨塊愈合概率，糾正下肢力線，取得滿意的臨床療效。

膝關節僵直；人工膝關節置換；脛骨結節楔形截骨

人工膝關節置換術作為膝關節終末期疾病的最佳選擇已獲得廣泛認可，是有效緩解膝關節疼痛、重建膝關節功能的重要手段[1]。然而類風濕性關節炎、嚴重骨關節炎和既往有膝關節手術史的患者存在軟組織攣縮、股四頭肌纖維化或瘢痕，影響術野的暴露。此類患者膝關節屈曲活動功能受限，常規顯露不但術野暴露不滿意，且容易造成髕韌帶撕脫甚至斷裂等災難性并發癥的發生，嚴重影響患者術后功能[2]。為了避免此類并發癥的發生，增加膝關節的顯露，股四頭肌成形術、脛骨結節截骨技術在膝關節僵直患者的膝關節置換術中獲得較為廣泛的應用[3]。脛骨結節截骨破壞了脛骨近端的骨連續性，改變了正常的生物力學傳導，因此患者的手術處理、術后康復及臨床滿意度均與普通初次膝關節置換存在較大不同。筆者在近年的臨床工作中，設計應用脛骨結節楔形截骨技術，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月至2014年10月，太倉市第一人民醫院及蘇州大學附屬第一醫院共采用脛骨結節楔形截骨技術行膝關節表面置換治療膝關節僵直患者23 例(23 膝)，其中男8 例，女15 例；年齡52～75歲，平均62歲。原發疾病：類風濕性關節炎11 例(11 膝)，骨關節炎9 例(9 膝)，創傷后關節炎2 例(2 膝)，血友病性關節炎1 例(1 膝)。所有患者均存在不同程度膝關節疼痛伴活動受限，膝關節正、側位X線片可見關節間隙明顯變窄或消失。術前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均(5.25±1.56)分(4～8分)，平均美國膝關節協會(knee society score，KSS)評分(42.76±7.80)分(32～56分)，平均膝關節活動度(range of motion，ROM)(52.36±24.45)°(15°～80°)，平均Q角(18.17±10.45)°(7°～35°)。

1.2 圍手術期處理 常規完善各項術前檢查，排除各項手術禁忌證；術前數日開始指導患者行手術部位皮膚局部熱敷及按摩以改善軟組織血供，避免術后可能出現的皮膚壞死及感染。術前半小時常規預防性應用抗生素，術后追加使用抗生素24 h，常規預防深靜脈血栓形成治療。手術當日患者麻醉恢復后即囑進行股四頭肌、腘繩肌等長收縮及踝關節跖屈背伸鍛煉。術后第2天拔除鎮痛導管后即可開始持續被動活動器(CPM)被動鍛煉，患者可在保護下扶雙拐適當下地部分負重行走。術后6周開始進行主動直腿抬高練習。術后3個月根據門診復查攝片情況決定完全負重行走時間。

1.3 手術操作 手術均采用椎管內麻醉，術前半小時給予預防性抗生素靜脈滴注。取膝關節正中切口，髕旁內側入路。以骨刀于髕韌帶脛骨結節止點以遠約5 cm左右處垂直脛骨作橫行截斷，再以擺鋸于脛骨結節切線內外側做冠狀面楔形截骨(見圖1)，截骨厚度需大于1 cm，將骨塊連同髕韌帶向外翻開即可獲得整個膝關節的滿意暴露，余手術步驟同常規膝關節表面置換。術畢于關節周圍局部注射“雞尾酒”鎮痛，并留置鎮痛導管[4]。根據需要調整復位截骨塊，屈膝60°位螺釘固定，截骨線處以骨蠟封閉，減少骨面滲血，患肢切口部位予以適當加壓包扎。

注：虛線代表截骨線

1.4 統計方法 統計學處理采用SPSS 16.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗分析；計量資料采用配對資料樣本均數t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

本組無一例發生感染、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、骨折不愈合等嚴重并發癥，所有患者膝關節活動度均得到明顯改善。出院時所有23 例膝關節被動屈曲均大于90°。術后平均隨訪35個月(12～45個月)，所有患者截骨處均于5個月內愈合。臨床療效評估：VAS評分由術前平均(5.25±1.56)分(4～8分)降低至術后1年(1.26±0.64)分(0～4分)，KSS評分由術前平均(42.76±7.80)分(35～56分)提高到術后1年(90.05±17.24)分(67～92分)，膝關節活動度由術前的(52.36±24.45)°(15°～80°)改善為術后1年的(90.15±17.56)°(60°～110°)。影像學評估：患者末次隨訪X線片顯示所有膝關節假體在位、力線良好，股骨、脛骨假體周圍無透亮線，假體無松動跡象。手術并發癥：本組有2 例類風濕性關節炎患者，由于術后不能配合功能鍛煉，膝關節活動度在術后3個月時分別丟失為60°和65°，患者報告輕度疼痛，無需特殊處理。

表1 患者臨床資料對比

典型病例為一47歲男性患者，車禍傷致左脛骨平臺骨折，切開復位內固定術后3年發生膝關節創傷性關節炎，行膝關節置換術治療，手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 內固定取出術后X線片示創傷后關節炎

圖3 左側膝關節置換術后1周X線片示假體位置滿意，截骨塊位置復位及固定可靠

圖4 左側膝關節置換術后6個月X線片示假體無松動下沉表現，截骨塊愈合良好

3 討 論

人工膝關節置換作為20世紀最成功的手術之一，可以明顯緩解患者的疼痛、重建膝關節的功能[1]。然而類風濕性關節炎、嚴重骨關節炎和既往有膝關節手術史的患者存在軟組織攣縮、股四頭肌纖維化或瘢痕，影響術野的暴露，如果按常規手術入路不但顯露困難而且容易造成髕韌帶撕脫甚至斷裂等災難性的并發癥，嚴重影響患者術后功能[5]。

目前臨床上常用的增加關節顯露的方法包括股四頭肌肌腱成形術以及脛骨結節截骨。股四頭肌肌腱V-Y成形術作為僵直膝關節暴露的一種有效手段，已獲得了廣泛應用。張洪美等[6]報道采用股四頭肌肌腱成形術治療復雜膝關節置換，取得了滿意的療效。然而由于該術式破壞了伸膝裝置的完整性，常導致患者疼痛以及術后康復鍛煉延遲，患者滿意度下降。Bruni等[7]比較采用股四頭肌V-Y成形術和脛骨結節截骨術行膝關節翻修，脛骨結節截骨組膝關節評分較高，且不損害伸膝裝置功能。脛骨結節截骨技術作為一種安全可靠并且效果滿意的增加膝關節顯露的方法，很大程度減輕了僵直膝關節置換手術的難度。張明超等[8]報道，采用脛骨結節截骨鋼絲固定方式治療復雜膝關節置換，出現鋼絲斷裂、截骨塊移位等并發癥。陳云蘇等[9]報道采用延長脛骨結節截骨術同時保留骨膜行膝關節翻修術，取得滿意療效。然而Wolf等[10]也通過研究認為，截骨長度小于3cm的骨塊容易出現骨折不愈合，且螺釘固定容易產生應力集中，導致骨塊松動。沈明娟等[11]報道采用脛骨結節截骨術行初次膝關節置換，患者膝關節功能獲得滿意改善。

本組采用脛骨結節楔形截骨術，通過截骨幾何形狀的設計避免截骨塊向近端移位，取得了滿意療效。因此我們認為脛骨結節楔形截骨術安全有效，可以達到膝關節的滿意暴露，同時不增加截骨塊移位或不愈合風險。另外，由于脛骨結節截骨為骨性組織手術，不涉及伸膝軟組織裝置，不形成股四頭肌瘢痕，不會造成術后伸膝異常。同時由于楔形截骨設計，伸膝裝置的牽拉會進一步給予骨面動力加壓，楔形面可以起到對抗保護作用，分散螺釘負載的應力，避免螺釘松動且增加骨折愈合機會，不影響術后功能鍛煉。本組所有患者均未采用任何制動措施，且在術后即刻開始功能鍛煉，無一例截骨塊移位或不愈合發生。

嚴重的類風濕性關節炎、骨關節炎伴缺損、血友病性關節炎以及創傷后關節炎等膝關節僵直患者常合并骨性畸形甚至下肢力線改變，髕骨運動軌跡存在異常[12]。對于存在下肢力線異常的患者，良好的力線糾正是取得滿意手術療效的保證[13]。脛骨結節截骨術還可以在完成膝關節置換的同時通過調整截骨方向和固定位置進行髕骨遠端重排，改善Q角，調整髕骨軌跡，糾正下肢力線，緩解髕股關節癥狀，降低術后膝前痛發生率。

綜上所述，脛骨結節截骨技術是一種安全有效的增加膝關節暴露的方法，不破壞伸膝裝置的完整性，不影響患者術后功能鍛煉。筆者設計的楔形截骨可以分散螺釘承載的應力，避免出現術后螺釘斷裂及截骨塊移位。同時髕韌帶的牽拉可在截骨塊斷端間給予持續動力加壓，增加截骨塊愈合概率。對于合并下肢力線異常的患者，脛骨結節截骨技術可以通過調整截骨方向及固定位置來糾正下肢力線，減少術后并發癥的出現。

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[6]張洪美，孫鋼，趙鐵軍，等.人工全膝關節置換術治療伸直型僵直膝[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(12)：1111-1112.

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Evaluation of Tibial Tubercle Wedge Osteotomy in Treatment of Severe Stiff Knee with Total Knee Arthroplasty

Wang Lei，Shen Weizhong，Jiang Zhong

(Department of Orthopedics，1st Hospital of Taicang，Taicang 215400，China)

Objective To investigate the application of tibial tubercle wedge osteotomy in treatment of severe stiff knee with total knee arthroplasty，analyze the clinical result and surgical technique，and provide reference for the selection of clinical operation.Methods 23 cases diagnosed as stiff knee since May 2005 to October 2014 underwent total knee arthroplasty.All patients were followed up，mainly evaluated from the visual analog scale (VAS)，the function of the knee score (KSS) and range of motion (ROM).Results All the patients were successfully performed without any severe complications.All patients with osteotomy healed within 5 months，VAS score reduced by preoperative (5.25± 1.56) points (range 4～8 points) to postoperative (1.26±0.64) points (range 0～4 points)，KSS score improved from preoperative (42.76±7.80) points (range 35～56 points) to postoperative (90.05±17.24) points (range 67～92 points).Knee range of move improved from preoperative (52.36±24.45)° (range 15°～80°) to (90.15±17.56)°(range 60°～ 110°) at the time of last follow-up.Conclusion Tibial tubercle wedge osteotomy technique is an effective and safe approach to increase the exposure of the knee joint，wedge osteotomy can disperse the stress loaded on screws，and give continuous dynamic compression between fractures to increase the healing rate.Wedge osteotomy also can correct alignment of the lower limbs to obtain good clinical results.

stiff knee joint；total knee arthroplasty；tibial tubercle wedge osteotomy

1008-5572(2016)12-1077-04

R687.4+2

B

2016-04-08

王磊(1978- )，男，主治醫師，江蘇省太倉市第一人民醫院骨科，215400。

*本文通訊作者：駱園