喙突下撞擊綜合征的MRI應用及分析

夏勝，徐斌，涂俊

(安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科，安徽 合肥 230000)

影像園地

喙突下撞擊綜合征的MRI應用及分析

夏勝，徐斌，涂俊

(安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科，安徽 合肥 230000)

目的 應用MRI對喙突下撞擊綜合征患者的喙肱距離(coracoid humeral distance，CHD)及喙突指數(coracoid index，CI)進行測量，回顧性分析喙突下撞擊綜合征患者的CHD及CI較正常肩關節有無明顯差異性。方法 將30 例術前診斷和關節鏡手術中確診為喙突下撞擊綜合征患者的MRI做為病例組，28 例正常肩關節MRI做為對照組，分別測量CHD及CI，比較兩組CHD及CI的差異性。結果 病例組CHD平均為(6.81±1.42)mm，對照組平均為(10.17±1.19)mm；病例組CI平均為(14.77±4.88)mm，對照組平均為(9.92±2.27)mm，病例組與對照組的CHD、CI差異均存在統計學意義(P<0.001)。結論 喙突下撞擊患者的喙肱距離較正常人狹窄，而喙突指數明顯增大。CHD和CI的變異是喙突下撞擊發生的重要原因，MRI是診斷喙突下撞擊的重要方法。

喙突；撞擊綜合征；核磁共振；喙肱距離；喙突指數

肩部撞擊綜合征是肩關節在前屈、外展等活動時，肩袖組織、肱二頭肌長頭腱等結構受到摩擦、擠壓、撞擊，引起炎癥、損傷等的一種病理改變，臨床表現以慢性肩關節疼痛和活動障礙為主。自Neer首次描述撞擊綜合征以來，這一概念已經得到較大發展，現在認為肩部撞擊綜合征包括肩峰下撞擊、喙突下撞擊和內撞擊三型[1]。其中肩峰下撞擊最為常見，國內外對其研究較多[2]，而喙突下撞擊綜合征較為少見，臨床上更多的是做為一種排除診斷，但是隨著研究的不斷深入，國外有關喙突下撞擊綜合征的診斷及治療逐漸得到重視。我們收集30 例明確診斷為喙突下撞擊患者的肩部MRI，測量喙突到肱骨小結節之間的距離(coracoid humeral distance，CHD)及喙突超過關節盂平面的距離(coracoid index，CI)，獲得的數據與28 例正常肩關節相比較，進一步了解CHD、CI與喙突下撞擊綜合征之間的關系，探討其發生的原因，為臨床診斷與治療提供進一步參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組為30 例臨床診斷為喙突下撞擊綜合征的患者，男12 例，女18 例；年齡35～75歲，平均年齡51.0歲；均為單肩發病；左肩8 例，右肩22 例；病程8～23個月；均經3個月保守治療無效。納入標準：a)臨床標準。肩關節乏力及僵硬，肩關節前內側疼痛明顯，壓痛部位主要在喙突至肱骨小結節區域。喙突撞擊試驗陽性(肩關節在不同角度水平內收位屈曲和內旋，出現疼痛)，喙突下區域注射利多卡因，上述實驗轉為陰性[3]。b)影像學標準。MRI顯示肩胛下肌腱與肱骨小結節形成弓弦作用；肩胛下肌肌腱信號不同程度增高、邊緣毛糙；喙突下滑囊積液；肱二頭肌長頭腱腱鞘水腫；肱骨小結節水腫、骨贅增生。c)關節鏡下明確有肩胛下肌充血、磨損、蛻變；喙突下滑囊增生、充血；肱二頭肌長頭腱充血、蛻變。排除標準：任何術前體格檢查陰性，影像學檢查不支持喙突下撞擊，且關節鏡下未證實有喙突下撞擊的患者；任何合并有肩關節骨折的患者；任何合并凍結肩的患者。本病例組30 例患者無一例被剔除。

對照組28 例，男12 例，女16 例；年齡39～61歲，平均年齡51.2歲；左肩7 例，右肩21 例。既往無肩關節慢性疼痛史，肩關節無畸形，相關功能正常。無肩關節外傷及手術史，胸廓無畸形。病例組及對照組的年齡、性別無統計學差異。

1.2 檢查方法 本次研究使用的MRI掃描儀為美國Signa HDxt 3.0T機器，檢查者平躺于掃描床中央，雙臂自然伸直置于身體兩側并處于中立位。掃描參數如下：斜冠狀位T1加權掃描快速自旋回波(fast spin echo，FSE)序列(TR/TE：500/14.0，視野：20 cm×20 cm，激發次數：2，矩陣320×224)；斜冠狀位T2加權掃描FRFSE序列(TR/TE：2 280/30.0，視野：20 cm×20 cm，激發次數：2，矩陣256×224)；斜矢狀位T2加權掃描快速恢復快速自旋回波(fast recovery fast spin echo，FRFSE)序列(TR/TE：3 000/80.0，視野：20 cm×20 cm，激發次數：2，矩陣320×224)；橫斷位T2加權掃描FRFSE序列(TR/TE：2 420/62.0，視野：20 cm×20 cm，激發次數：2，矩陣256×224)。斜冠狀位掃描平行于岡上肌腱長軸，斜矢狀位掃描垂直于岡上肌腱長軸。各方位掃描時層厚均為4 mm ，間隔1 mm。獲得MRI圖像后，使用K-PACS工作站的IQ-VIEW軟件對掃描結果進行圖像處理分析。

1.3 CHD、CI距離測量 喙肱距離的測量：選取橫斷位測量喙突前外側點到肱骨小結節之間的骨性距離(見圖1)；喙突指數：過喙突基底部做一條平行于關節盂平面切線的水平線，兩條平行線間的垂直距離即喙突超出關節盂平面的距離(見圖2)。所有距離測量均采用盲法分別由兩名關節鏡外科醫生獨立完成，取其平均值。

圖1 喙突前外側點到肱骨小結節之間的距離示意 圖2 喙突超過關節盂平面切線的距離示意

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，行獨立樣本t檢驗及線性相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

病例組CHD最大值為10.54 mm，最小值為5.03 mm，平均為(6.81±1.42)mm。對照組CHD最大值為12.84 mm，最小值7.95 mm，平均為(10.17±1.19)mm。病例組CI最大值為24.62 mm，最小值為4.15 mm，平均為(14.77±4.88)mm。對照組CI最大值為12.38 mm，最小值為7.30 mm，平均為(9.92±2.27)mm。病例組CHD、CI較對照組比較差異均有統計學意義(P<0.001)。我們對病例組及對照組的CHD、CI行線性相關分析，統計結果顯示，病例組的CHD、CI的相關系數為0.347，P=0.061；對照組的CHD、CI的相關系數為0.204，P=0.297。病例組及對照組中的CHD、CI均無明顯相關性，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 喙突下撞擊綜合征的病因與診斷 喙肩弓由肩峰前1/3、喙突前1/3、喙肩韌帶及肩鎖關節共同構成，其與肱骨結節及部分肱骨頭上方共同組成肩峰下關節[4]。喙突是喙肩弓最內側的部分，撞擊發生于由喙突和肱骨小結節之間構成的喙突下間隙，其內有肩胛下肌腱、喙肱韌帶、肱二頭肌長頭腱等結構。Goldthwait(1909年)最早描述了由肩袖和喙突撞擊引起的肩部疼痛，在有喙突撞擊的患者中，疼痛通常位于肩的前內側部位，可因臂的前屈和內旋動作誘發或加重，并反射到臂和前臂。喙突下撞擊綜合征的病因包括：a)先天性。喙突頸過度延長，喙突下腱鞘囊腫、鈣化及淀粉樣沉積[5]或肩胛下肌腱鈣化；b)創傷性。肱骨頭或肱骨頸骨折、陳舊性肩胛盂和喙突前方骨折后的畸形愈合，肩胛頸移位骨折，胸鎖關節后方脫位；c)醫源性。肩關節前向不穩，后向肩關節的肩胛頸后方截骨，肩袖損傷肩峰成形，肩袖手術術后并發癥。上述原因通常會導致喙突下間隙不同程度的變窄，從而增加內部結構的擠壓和撞擊機會而導致肩袖及肌腱等結構的損傷、退變甚至斷裂[6-7]。有研究指出，喙突頸的過度延長導致喙突過度突出，進而改變喙肩弓的出口形態引起撞擊，這種撞擊稱為原發性撞擊[8]。此外，肩關節不穩與撞擊征的發生也有密切關系，主要見于長期進行過頂運動的人群，如投擲、游泳及羽毛球等運動員，由于關節反復處于活動度的極限狀態，引起關節囊及支持韌帶的松弛，導致關節不穩；在關節前后方向不穩時，前屈內旋位肱骨頭前方位移增加同樣可導致喙突下撞擊，這種繼發于關節不穩的撞擊征被稱為繼發性撞擊征。

喙突下撞擊的診斷依賴于病史、查體及影像學檢查。因其發生率較小，很容易造成漏診及誤診。關于喙突下撞擊的診斷是具有爭議的，主要問題在于撞擊征的出現常常伴有肩關節其他方面的疾病，例如，肩袖損傷，肩峰下撞擊，肱二頭肌長頭腱炎[9]。本次研究的病例組30 例喙突下撞擊患者中，23 例存在肩峰下撞擊，其中10例患者同時伴有肩袖的巨大破裂。然而，在大部分肩關節前方疼痛及肩袖損傷的患者中，喙突下撞擊并不是常見原因，但臨床上的忽視，很有可能會導致肩袖修補手術的失敗。相關文獻指出[10]，當肩峰成形及肩袖修補術后，若患者仍出現肩關節前方持續疼痛，則應考慮喙突下撞擊。

3.2 喙突下撞擊的MRI應用及分析 影像學檢查是診斷喙突下撞擊綜合征的重要組成部分。平片對于顯示骨性結構異常、骨關節炎、關節不穩(脫位或半脫位)、韌帶鈣化等非常有幫助，在對撞擊征的病因探查和鑒別診斷中是簡單而必要的方法。隨著針對喙突下撞擊認識的不斷深入，國外大量研究利用肩關節CT或MRI測量相關特異指標，例如CHD、CI等，從而進一步了解喙突形態學上的改變。Gerber等[11]用CT掃描的方法對正常肩關節及喙突下撞擊患者進行了各種體位的檢查，發現喙突下撞擊患者的CHD較正常人小，同時也發現了在上臂前屈內旋時此距離最小，并認為此距離小者易患喙突下撞擊綜合征，內收軸位CT可準確判斷CI，平均CI為6.8 mm，內收時喙突指數大于8.2 mm可導致喙突下撞擊綜合征[12]。Firedman應用MRI研究對喙突下撞擊患者及正常人進行CHD測量，結果顯示病例組間距明顯小于正常組，且所有有喙突撞擊征者間距均小于等于5.5 mm[13]。研究顯示[14]，在橫斷位MRI上，當CHD小于10.5 mm時，對于喙突下撞擊的診斷表現出較高的敏感性及特異性。本次研究，我們應用MRI，同時對喙突下撞擊患者呈中立位的肩關節行CHD、CI測量，所得數據與對照組相比較，結果顯示，病例組中患者的CHD平均為(6.81±1.42)mm明顯小于對照組患者的CHD(10.17±1.19)mm，兩者差異有統計學意義(P<0.001)。病例組中的CI平均值為(14.77±4.88)mm明顯大于對照組CI(9.92±2.27)mm，兩者差異有統計學意義(P<0.001)。我們分析，隨著年齡的增長，肩關節骨質容易發生退行性變，喙突或肱骨小結節處的骨贅增生，導致喙肱距離變窄，其內的肩袖及肌腱的結構容易發生擠壓、撞擊導致損傷，退變是導致原發性撞擊征的重要原因。我們的數據較國外研究偏大，我們分析造成這種差異可能跟檢查體位、測量方法及人種有關。

大量文獻指出，肩袖損傷大部分是由肩峰撞擊發展而來的。而對喙突下撞擊造成肩袖損傷卻鮮有報道。事實上，當肩袖損傷后，肱骨頭會相對向內上方移位，這既會導致肩峰下間隙的減小，同樣也會造成喙肱距離的縮短。為了證明這點，就需要在研究肩袖損傷的過程中，同時考慮喙突下撞擊綜合征，而國內基于這方面的報道，就更為少見。在我們的研究中，利用患者肩關節MRI同時分析了喙突下撞擊患者的CHD、CI的變化，并分別對病例組及對照組中的CHD、CI進行線性相關性分析，結果顯示，兩者無明顯相關性(P>0.05)。病例組中，12 例患者的CI值均超過對照組CI最大值(12.38 mm)，而CHD卻未見明顯減小。喙突的過度延長，導致喙突存在解剖學上的變異，也是原發性撞擊的一個重要因素。據此，可以認為CHD、CI的變異是喙突下撞擊發生的重要原因，利用MRI測量CHD、CI值可以為喙突下撞擊的診斷提供依據。CT及其重建技術和平片，主要應用于肩關節創傷和關節不穩，并不能直接顯示肌腱和韌帶的影像，也不能反應喙突下間隙內肩袖等軟組織的病理發展過程，在診斷喙突下撞擊綜合征上有明顯的局限性。而磁共振的多方位、多參數、多序列組合及良好的軟組織分辨率是其他檢查無法比擬的，MRI是目前最受重視且最有效檢查肩撞擊綜合征的影像學方法。

本次研究病例組和對照組肩關節均呈中立位，在以后的研究中，要增加多種體位的大樣本測量，尤其是上臂前屈內旋位，以期進一步了解不同體位下CHD及CI的變化情況，同時，為喙突下撞擊綜合征的研究提供更多的參數。

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1008-5572(2016)12-1143-03

R684

B

2016-06-02

夏勝(1990- )，男，研究生在讀，安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科，230000。