俯臥位后外側入路手術治療旋后外旋型踝部骨折的療效分析

陳兵乾，薛峰，盛曉文，房小文，王正飛，錢宇峰

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，江蘇 常熟 215500)

俯臥位后外側入路手術治療旋后外旋型踝部骨折的療效分析

陳兵乾，薛峰*，盛曉文，房小文，王正飛，錢宇峰

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，江蘇 常熟 215500)

目的 研究俯臥位后外側入路手術治療旋后外旋型踝部骨折的臨床療效、術后并發癥等。方法 采用俯臥位后外側入路手術治療旋后外旋型踝部骨折32 例，其中Ⅱ度損傷5 例，Ⅲ度損傷8 例，Ⅳ度損傷19 例；術中腓骨接骨板均放置在腓骨后側，后踝21 例采用空心螺釘固定，6 例采用接骨板固定，術中均未行下脛腓聯合螺釘固定。記錄患者的術后并發癥情況及踝關節評分情況。結果 所有切口均一期愈合，術后2周拆線。本組病例均得到隨訪，隨訪時間為12～14個月，平均12個月。1 例患者術后出現腓骨后側疼痛，考慮為內固定所致的腓骨肌腱刺激征，待骨折愈合拆除內固定后疼痛消失。無內固定松動斷裂等并發癥。12個月美國足踝外科協會(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝關節功能評分：優23 例，良8 例，差1 例，優良率為96.8%。結論 俯臥位后外側入路復位和固定旋后外旋型踝部骨折臨床療效滿意，具有骨折復位滿意，固定牢靠，手術創傷小等優點。

踝部骨折；旋后外旋型；后外側入路；

旋后外旋型是踝部骨折中最常見的類型，腓骨骨折線呈螺旋形，遠端骨折向后外側移位，常伴有后踝和內踝骨折。術中需要對關節面進行精確復位并牢固固定，術后早期功能鍛煉。傳統的外側入路無法顯露并精確復位后踝的骨折塊，而且，外側入路無法將接骨板放置在腓骨的后方。為了克服上述弊端，我們采用俯臥位后外側入路，經同一個切口精確復位外踝和后踝骨折，將接骨板放置在腓骨的后側。我科2014年1月至2015年1月采用俯臥位后外側入路治療旋后外旋型踝部骨折，取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男18 例，女14 例；年齡34～66歲，平均43歲。均為閉合性骨折。致傷原因：車禍傷19 例，摔傷7 例，運動傷4 例，高處墜落傷2 例。骨折均為Lauge-Hansen分型旋后外旋型，其中Ⅱ度損傷5 例，Ⅲ度損傷8 例，Ⅳ度損傷19 例。入院后給予抬高患肢、冰敷等對癥治療。術前常規攝正側位X線片和CT檢查，以明確骨折的形態和移位方向。手術時機選擇在傷后5～10d，患肢腫脹明顯消退，局部出現皮紋后。

1.2 手術方法 腰麻或硬膜外麻醉滿意后，患者采用俯臥位，大腿根部捆綁氣囊止血帶。先在腓骨后緣與跟腱外緣之間的中點，作縱行切口，其遠端達到外踝尖。皮下仔細分離，避免損傷腓腸神經和小隱靜脈。將腓骨肌腱牽拉向內側，可顯露外踝骨折線。復位骨折后，克氏針臨時固定，放置一塊塑形良好的重建接骨板于腓骨的后側，螺釘固定。術中需要確認內固定物遠端無突起刺激肌腱，同時需要保護腓骨尖以遠的支持帶完好以防止腓骨肌腱脫位。如伴有后踝骨折塊，鈍性分離腓骨肌和足母長屈肌間隙，將足母長屈肌向內側牽開，腓骨肌向外側牽開，顯露后踝骨折塊。去除嵌在骨折塊間的軟組織，復位并固定后踝骨折塊(其中21 例采用采用空心螺釘固定，6 例采用經塑形的橈骨遠端掌側接骨板固定)。術中需要注意保護下脛腓聯合后韌帶在腓骨和后踝的附著點。如伴有內踝骨折，則再取內踝部弧形切口，顯露內踝部骨折塊，用1～2 枚空心螺釘固定。術中骨折固定后，行hook試驗，未發現有下脛腓聯合不穩的情況，故均沒有放置下脛腓聯合螺釘。

1.3 術后處理及隨訪 術后給予患者抬高患肢、冰敷等處理，48h后拔除負壓引流管，并早期做踝關節背伸功能鍛煉。2周傷口愈合后拆線。術后3、6、12個月攝片復查，在隨訪過程中隨時記錄術后并發癥。評價指標包括美國足踝外科協會(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝關節功能評分系統，優大于90分，良75～89分，可50～74分，差小于50分。

2 結 果

切口均一期愈合，術后2周拆線。本組病例均得到隨訪，隨訪時間為12～14個月，平均12個月。1例患者術后出現腓骨后側疼痛，考慮為內固定所致的腓骨肌腱刺激征，等到骨折愈合拆除內固定后疼痛消失。無內固定松動斷裂等并發癥。12個月AOFAS評分，優23 例，良8 例，差1 例，優良率為96.8%。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 旋后外旋型骨折損傷機理和治療原則 旋后外旋型占踝部骨折的85%[1]，內、外踝骨折需要解剖復位牢固固定，這已形成共識。但對于后踝骨折塊，存在一些爭論。雖然以往觀點認為不超過脛骨遠端關節面前后徑25%可不予處理[2]，但是，目前越來越多的生物力學和臨床研究表明，后踝骨折塊均需要給于精確復位并堅強固定。首先，生物力學研究明確顯示，隨著后踝骨折塊大小的增加，脛距關節的接觸面積隨之減少，導致踝關節內接觸應力中心點向前內偏移，局部應力集中[3]。而且，后踝是防止距骨向后移位的骨性阻擋物，同時又是下脛腓聯合后韌帶和踝關節關節囊的附著點部位，對于維持踝關節的穩定性起著重要的作用。

圖1 術前正側位X線片示三踝骨折

圖2 術后X線片示外踝采用后方接骨板固定 圖3 術后X線片示后踝采用空心釘固定

后踝骨塊的固定，可以選用后方支撐接骨板固定(橈骨遠端掌側接骨板經塑形而成)，也可選用空心拉力螺釘固定[4]。我們在術中大多選用空心螺釘固定，即使是較大的骨折塊。因為空心螺釘固定可以行骨塊間的加壓，有利于骨塊更好的復位；而且，空心螺釘操作簡單，創傷比較小，不需要過度的剝離骨膜；另外，使用空心螺釘也便于日后內固定的取出。而采用接骨板固定雖然較螺釘固定穩定性好，但術中為了放置接骨板，需要擴大剝離骨膜軟組織等，增加了創傷；而且，接骨板固定也不方便日后內固定的取出。本組病例中，有6 例選用了接骨板固定，21 例選用了螺釘固定，兩者之間臨床療效沒有顯著性差異。

3.2 腓骨接骨板放置在后側的優勢 旋后外旋型的外踝骨折線位于下脛腓聯合的位置，骨折線往往自后下斜向前下，呈螺旋形，遠端骨折塊向后外側旋轉移位。將接骨板放置腓骨的后側，可起到后方支撐作用，相比傳統的放置在腓骨外側，能更有效的阻擋腓骨遠端向后外移位的趨勢，在力學上具有一定的優勢。而且，相比外側放置在皮下，內固定放置在腓骨后側深面，可減少接骨板對于皮膚的刺激，也減少皮瓣壞死的概率，在骨折愈合后，通常無需取出內固定。另外，腓骨下端的前后徑要大于內側徑，如接骨板放置在后側，則可以選用較長的螺釘，比外側放置，能起到更好的固定效果，特別是在骨質疏松的老年患者中。

3.2 后外側手術入路的優勢 傳統的外踝外側入路無法直接顯露和復位后踝骨折。以往多采用間接復位方法來復位后踝骨折塊，然后自前向后擰入空心螺釘固定，其復位效果并不理想，固定效果并不確切。另外，傳統外側入路無法將接骨板后置在腓骨的后方，不能起到更有效的力學支撐作用。后外側入路則可以通過一個切口、兩個間隙，同時顯露外踝和后踝。在腓骨肌腱的外側和外側肌間隔間隙顯露腓骨骨折，可以將塑形良好的接骨板放置于腓骨的后側，達到更好的力學支撐[5]。在腓骨肌腱和屈肌間隙，顯露后踝骨折塊，清除嵌在骨折塊間隙的骨膜和軟組織后，可以精確復位后踝骨折塊，使用接骨板或者空心螺釘堅強的固定，更好的恢復關節面的完整性和踝關節的穩定性。而且，文獻報道[5]，即使術前存在下脛腓聯合不穩，術中只要解剖復位固定了后踝的骨折塊，就能恢復下脛腓聯合的穩定性，也無需再行下脛腓聯合進行螺釘固定。本組病例術中常規固定后踝骨折塊，然后行hook試驗，發現下脛腓聯合均已經穩定，均未使用下脛腓聯合螺釘。總之，后外側入路可以通過同一個切口同時復位和固定外踝及后踝骨折塊，而且可以將接骨板放置在腓骨后側，具有一定的優勢。

3.3 手術注意事項 首先，術中小心保護腓腸神經和腓動脈。腓腸神經走行于踝關節后外側方，其走行有多種變異，最常見在切口的近端，也有沿著切口的全長走行，或者斜行跨過切口等。行手術切口時須小心分離，逐層進入，避免損傷該神經。腓動脈的下段緊貼走行在腓骨的后內側緣，其有多個分支走行在腓骨肌腱和足母長屈肌之間，在分離該間隙時容易損傷。術中須小心操作，盡量鈍性分離該間隙，小心保護腓血管，對于穿支血管，則需要仔細結扎止血。本組病例術中小心分離，仔細操作，沒有出現腓腸神經和腓動脈損傷的情況。

其次，術中盡量將接骨板放置在腓骨的后側，而不是放置在外側。如接骨板放置在外側，則需要向外側過度剝離和牽拉皮瓣，可造成皮瓣的缺血壞死。而放置在后側，就避免了皮瓣的過度剝離或牽拉，保護了皮瓣。但是，接骨板放置在后側，也有如下注意點：首先，須選用比較薄的接骨板，減少對肌腱的刺激。如接骨板過厚，則容易產生腓骨肌腱刺激征，產生踝關節后方的疼痛不適[6]。其次，接骨板的放置不能過低，必須高于腓骨肌腱溝，減少對肌腱的刺激。同時，需要注意保護腓骨尖以遠的支持帶完好以防止腓骨肌腱脫位[7]。本組有1 例病例接骨板放置過低，造成術后出現腓骨肌腱刺激征，在接骨板取出后，癥狀消失。

另外，術中顯露后踝時，應在腓骨肌腱和足母長屈肌的間隙進入，向內側牽開足母長屈肌，保護位于足母長屈肌內側的脛后血管和神經。切忌避免在足母長屈曲肌的內側操作，因為有可能造成脛后血管神經的損傷。本組病例術中均在足母長屈肌的外側操作，未出現脛后血管神經損傷的情況。最后，雖然固定了后踝骨折就能恢復下脛腓聯合的穩定性，但是仍然需要最后評估下脛腓聯合的穩定性。本組病例均在骨折復位固定后，常規行hook試驗，確認下脛腓聯合已經恢復足夠的穩定性。如穩定性不足，還是需要擰入經下脛腓骨聯合螺釘。

總之，俯臥位后外側入路是切開復位固定旋后外旋型踝部骨折的一種理想手術入路，具有骨折復位滿意、固定牢靠、手術創傷小等優點。但是術中需要保護腓腸神經和脛后血管神經，放置接骨板時注意避免腓骨肌腱的刺激。

[1]危杰，劉璠，吳新寶，等.骨折治療的AO原則[M].上海：上海科學技術出版社，2010：659-661.

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[5]葉學年，朱文雄，江銘.固定后踝骨折對下脛腓聯合穩定性的影響[J].實用骨科雜志，2015，21(4)：318-320.

[6]樊健，俞光榮，周家鈐，等.后外側入路在老年性踝關節骨折中的應用[J].中國矯形外科雜志，2012，10(11)：1020-1023.

[7]俞光榮，趙宏謀，楊云峰，等.切開復位內固定治療后踝骨折的療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2011，25(70)：774-777.

1008-5572(2016)12-1132-03

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216-04-22

陳兵乾(1979- )，男，副主任醫師，蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，215500。

*本文通訊作者：薛峰