《黃帝內經》外治法拾遺

孫啟勝 賈文睿 郭騏影 郭秋蕾 楊芳媛 王 赫 戰 河 王朝陽 劉清國

(北京中醫藥大學針灸推拿學院,北京,100029)

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綜 述

《黃帝內經》外治法拾遺

孫啟勝 賈文睿 郭騏影 郭秋蕾 楊芳媛 王 赫 戰 河 王朝陽 劉清國

(北京中醫藥大學針灸推拿學院,北京,100029)

《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)臨床診療技法豐富,外治法種類尤其繁多,且簡便效驗,如針灸、推拿、砭石等。目前,針對《內經》外治法的研究尚存在歸類不清、記載詳略不一、理論淺顯等問題;為進一步完善《內經》的現代研究,促進中醫標準化進程,指導臨床,本文對《內經》外治法進行歸類拾遺,總結為《內經》外治12法。其中,藥物外治法7種,器械外治法5種。多數器械外治法已隨著時代變遷成為沉寂技法,其余外治諸法運用亦有不足。但《內經》所載外科理論對后世影響深遠,今人當以此為指導,不斷挖掘、創造更多行之有效的外治法。

《黃帝內經》;外治法

《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)治法豐富,概言之,可分為內治法和外治法兩大類。內治法即中藥口服,外治法種類繁多,如針灸、推拿、砭石等。《史記·扁鵲倉公列傳》[1]:“人之所病,病疾多;而醫之所病,病道少”。即使古人感嘆病雜術稀,很多臨床診療技法早已隨著時代變遷成為沉寂技法,外治諸法尤其如此。因此,有必要將中醫外治法進行充分挖掘。目前,針對《內經》外治法的研究尚存在歸類不清、記載詳略不一、理論淺顯等問題;基于此,本文對《內經》外治法進行歸類拾遺,以期進一步完善《內經》的現代研究,促進中醫標準化進程,并為臨床治證提供新方法。

1 《內經》外治12法

筆者認為,《內經》外治法大體可分為藥物外治法、器械外治法和手法外治法。針灸屬于器械外治法,內經時期的針灸體系即已基本成型;推拿屬于手法外治法,在現代臨床中亦得到廣泛運用;而其他外治法則在外治理論及臨證方面相對不足。故本文所言《內經》外治法將不述及針灸、推拿。《內經》共載有12種外治法,藥物外治法7種,器械外治法5種。茲一一引述于下。

1.1 藥物外治法 《內經》中所載藥物外治法包括涂、熨、漬、浴、熏、吹耳、取嚏共7種。外治藥物既有固態劑型,又有非固態劑型;涂、熨之藥為固態劑型,漬、浴為藥液,熏法取藥之煙、汽,吹耳、取嚏之藥屬散劑。

1.1.1 涂法 《內經》記載,涂熨馬膏治療足陽明經筋拘急諸癥,白酒、桂末涂治筋緩之癥,涂抹豕膏治療米疽。全文共有2處記載,《靈樞·經筋》:“足陽明之筋……治之以馬膏,膏其急者;以白酒和桂以涂其緩者……以膏熨急頰”。此段引文明確指出“膏”具有緩解拘攣之功。《類經·十二經筋痹刺》[2]:“馬膏,馬脂也,其性味甘平柔潤,能養筋治痹,故可以膏其急者”。《太素·經筋》[3]則從五行角度說明馬膏緩急之用:“馬為金畜,克木筋也,故馬膏療筋急病也”。熨,即將藥物加熱涂敷或貼烤患處[4],較涂法多溫通之效。故膏熨借其溫通之力治療面頰拘急,其效自捷。白酒和桂末涂于面肌遲緩一側,取兩者溫通之效。《靈樞·癰疽》[5]:“發于腋下赤堅者,名曰米疽,治之以砭石,欲細而長,踈砭之,涂以豕膏,六日已,勿裹之”。《醫宗金鑒·腋疽》[6]指出米疽病機為“肝、脾二經憂思恚怒,氣結血滯”。《內經知要·病能》[7]釋:“砭石欲細者,恐傷肉也,欲長者,用在深也,故宜疏不宜密。勿裹之者,欲其氣疏泄也。豕膏者,即豬油煎當歸以蠟收者也”。即先以砭石疏通氣血,繼涂豕膏以濡潤。

1.1.2 熨法 《內經》中熨法記載甚細,有藥熨、膏熨、湯熨之分,其中又以藥熨記載最詳;膏熨上文已述,不再贅述。此外,熨法還常與其他臨床技法聯合運用,《內經》中載有熨刺和熨引2種。與現代熨法比較,《內經》熨法缺少摩法操作。1)藥熨,即用藥物溫熨患處。《內經》中用于治療寒痹及骨病。全文共有2處記載,《靈樞·壽夭剛柔》:“刺寒痹內熱奈何……刺大人者,以藥熨之”。原文隨后還詳載制備藥熨的材料、流程以及注意事項。《內經素問吳注》[8]:“藥熨者,以藥之辛熱者熨其處也”,說明熨藥辛熱之性,即藥熨具有溫通之功。寒痹者,寒氣較盛,其治宜溫,故辛熱之藥可熨治寒痹。此外,據“熨寒痹所刺之處”“每刺必熨”可知,寒痹治法為熨刺結合,先刺后熨。《內經》記載熨刺的其余篇章均出現在本篇之后,故熨刺為藥熨和刺法的可能性較大。《素問·調經論》[9]:“病在骨,焠針藥熨”。《類經·陰陽虛實寒熱隨而刺之》:“病在骨者其氣深,故必淬針刺之,及用辛熱之藥熨而散之”。同取藥熨溫通之力。2)湯熨,即用熱水或熱藥汁裝在容器內貼于患處。《內經》中用于治療痹證。全文共有1處記載,《素問·玉機真臟論》:“今風寒客于人……或痹不仁腫痛,當是之時,可湯熨及火灸刺而去之”。邪居肌表,衛氣不和則不仁,故先湯熨通表,后灸刺以除寒痹。3)熨刺,指針刺和熨法。《內經》中用于治療痹證、厥病、癰、上寒下熱。全文共有6處記載,2處分別在藥熨和湯熨療痹中已作說明,不再贅述。熨刺又有先熨后刺和先刺后熨之分,《靈樞·周痹》:“故刺痹者,必先……熨而通之”。此處治痹先熨后刺。《靈樞·刺節真邪》:“治厥者,必先熨調和其經,火氣已通,血脈乃行,然后……刺而平之”。厥有寒熱之分,熨以溫通取效,故此厥當為寒厥。《素問·厥論》:“陽氣衰于下,則為寒厥”。熨法即通過溫通陽氣,理經通脈,繼以針刺調氣行血而治厥。《靈樞·上膈》:“氣為上膈者,食飲入而還出……微按其癰,視氣所行,先淺刺其傍……已刺必熨,令熱入中,日使熱內,邪氣益衰,大癰乃潰”。此癰之病機為膈下邪盛,內聚為癰,熨刺之后,氣溫于內,邪氣衰而癰潰。《靈樞·刺節真邪》:“上寒下熱,先刺其項太陽,久留之,已刺則熨項與肩胛,令熱下合乃止,此所謂推而上之者也”。《類經·解結推引》認為“上寒下熱”因于“陽虛于上而實于下”。已刺而熨,上下溫通則愈。4)熨引,即熱熨與導引。《類經·五方病治不同》:“導引,謂搖筋骨,動肢節,以行氣血也”。熨可溫通,導引舒筋骨行氣血。《內經》記載熨引可治筋病。全文共有2處記載,《靈樞·經筋》:“足少陰之筋……病在此者主癇瘈及痙,在外者不能俯,在內者不能仰……在內者熨引飲藥”。內為陰,“在內者”即足少陰經筋病在腹陰部。《類經·十二經筋痹刺》:“熨引所以舒筋,飲藥所以養血”。《素問·血氣形志》:“病生于筋,治之以熨引”。

1.1.3 漬法 漬,即浸潤,浸泡。《內經》中漬法可散表寒邪氣,調和營衛氣血。全文共有3處記載,《素問·六元正紀大論》:“少陽之政奈何……故歲宜咸辛宜酸,滲之泄之,漬之發之”。《類經·六十年運氣病治之紀》:“漬之發之,所以去腠理之邪也”。此為總論漬法可去肌腠邪氣。《素問·陰陽應象大論》:“其有邪者,漬形以為汗”。“有邪”即表邪,湯浴可散。正如《圣濟總錄·漬浴》[10]所載:“蓋邪之傷人。初在肌表。當以汗解……借湯浴。疏其汗孔。宣導外邪。乃可以汗”。《素問·五常政大論》:“西北之氣,散而寒之……氣寒氣涼,治以寒涼,行水漬之……病在中而不實不堅,且聚且散……行水漬之,和其中外,可使畢已”。西北氣寒,肌腠緊密以御寒,久則陽氣內郁,故以湯液浸漬通陽達表。病在中,無常形,當為氣亂,湯漬通經而和內外。《類經·病之中外治有先后》:“行水漬之,通其經也”。

1.1.4 浴法 浴,即用藥煎水洗患部或全身。《內經》中用于治療脾風、五疫。全文共有2處記載,《素問·玉機真臟論》:“肝傳之脾,病名曰脾風,發癉,腹中熱,煩心出黃,當此之時,可按可藥可浴”。《類經·風傳五臟》記載,按、藥、浴法可“解其表里之風熱”。《素問·刺法論》:“五疫之至……于雨水日后,三浴以藥泄汗”。即藥浴使得邪隨汗出。《說文解字》[11]:“浴,灑身也”,即淋灑于身,以藥液淋灑或沖洗患部,非浸于其中,與藥液接觸時長較短;而“漬”是指將患處浸泡在藥液中,其時較久。可見,“漬”與“浴”含義有明顯差別。故將“漬”譯為“藥物湯液洗浴”[12]恐有不妥。

1.1.5 熏法 熏法分煙熏和蒸氣熏2種。是利用藥力與熱能作用于肌膚患處、穴位及周身,使腠理疏通,氣血流暢,調整臟腑功能,溫通營衛經絡而達到治病目的[13]。《內經》雖無“熏法”之名,卻有煙熏和蒸汽熏之實。1)煙熏法:《內經》中煙熏法用治上述足陽明筋脈拘急諸癥。全文共有1處記載,《靈樞·經筋》:“足陽明之筋……即以生桑灰置之坎中,高下以坐等”。《醫述·方藥備考》[14]載生桑灰“性銳力足,通節竅,祛風痹”。此法以溫通取效,復藉生桑灰之煙以增效。2)蒸汽熏法:《內經》中蒸汽熏法用于治療敗疵。全文共有1處記載,《靈樞·癰疽》:“發于脅,名曰敗疵。敗疵者女子之病也……坐于釜上,令汗出至足已”。敗疵即發于脅部癰疽,因于肝郁氣滯,蒸汽熏至汗出則郁氣宣達而愈。

1.1.6 吹耳法 《內經》中吹耳法為治療尸厥手段之一。全文共有1處記載,《素問·繆刺論》:“尸厥……不已,以竹管吹其兩耳”。《類經·繆刺巨刺》指出吹耳法可“溫助五絡,氣可復通也”。五絡指“手足少陰、太陰和足陽明之絡”,此五絡聚于耳中。邪客于此,五絡竭絕而發尸厥。

1.1.7 取嚏法 《內經》中取嚏法可用于治療呃逆。全文共有1處記載,《靈樞·雜病》:“噦,以草刺鼻,嚏,嚏而已”。《類經·刺諸病諸痛》指出:“噦,呃逆也……嚏則氣達而噦可已”。

1.2 器械外治法 《內經》所載器械外治法較多,包括砭石、牽引、放腹水、結扎、截趾共5種。外治器械明確載有砭石、桑鉤和筩針3種,結扎和截趾僅記載“束”“斬”之名,無相關器械記載。

1.2.1 砭石法 砭石,即刺穴治病用的銳石,或者有鋒,或者有刃,故又稱針石或镵石[15]。《內經》中所有外治法以砭石法記載最多最詳,全文共有21篇(《素問》15篇,《靈樞》6篇)與砭石相關。僅有其名者在全文中有大量記載,本文不予引論;其余則述及砭石源流、主治、禁忌等方面。茲一一引述于下。1)源流:《素問·異法方宜論》:“砭石者,亦從東方來。”。原文據東方的飲食習慣推知東方人病多癰瘍,砭石治效,故言砭石源于東方。2)主治:砭石可疏通氣血,以瀉為主。其在《內經》中載治癰疽、水腫、肉疾等。《素問·通評虛實論》:“所謂少針石者,非癰疽之謂也,癰疽不得頃時回”。此總論砭石可治癰疽。《類經·氣口獨為五臟主》指出砭石之效:“針石之道,法三才而調陰陽,和氣血而通經絡”。《素問·病能論》:“有病頸癰者……夫氣盛血聚者,宜石而瀉之”。《類經·胃脘癰頸癰》:“血泄則氣衰而癰亦愈”。《靈樞·玉版》:“癰疽……其已成膿血者,其唯砭石鈹鋒之所取也”。《靈樞·癰疽》:“發于膝,名曰疵癰,其狀大癰,色不變,寒熱,如堅石,勿石,石之者死,須其柔,乃石之者生”。《類經·癰疽》釋:“膝癰未成而石之者,傷其筋之腑,故致于死。若柔則膿成矣,砭之無害也”。《靈樞·癰疽》:“發于內踝,名曰走緩。其狀癰也,色不變,數石其輸,而止其寒熱,不死”。以上引文均以砭石治癰疽。《太素·疽癰逆順刺》:“癰、疽一也,癰之久者敗骨,名曰疽也”。即癰、疽為一病。癰疽病機在《靈樞·癰疽》已作闡釋:“寒邪客于經絡之中則血泣,血泣則不通,不通則衛氣歸之,不得復反,故癰腫。寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿”。癰疽病淺,《類經·五方病治不同》:“砭石,石針也,即磁鋒之屬”“其治在淺”。故砭石通過瀉血氣之毒以治癰疽,再配他法,其效更捷。此外,上文已述砭石治米疽,不再贅句。《素問·示從容論》:“于此有人,四支解墮,喘咳血泄……下砭石,病愈多出血,血止身輕”。該病病機為陽明盛于外而太陰虛于內,陽明多氣多血,太陰脾主四肢,故有諸癥。砭石刺陽明出其血氣以治其疾。《靈樞·刺節真邪》:“此病滎然有水,不上不下,鈹石所取,形不可匿,常不得蔽,故命曰去爪”。鈹石即鈹針、砭石。原文中“此病”指疝氣,為飲食、情志因素導致機體氣血運行和水液代謝異常,故以鈹針和砭石疏通。《靈樞·九針論》:“病生于肉,治之以針石”。(《素問·血氣形志》亦載)《類經·形志苦樂病治不同》:“肉病者,或為衛氣留,或為膿血聚,故當用針石以取之”。3)禁忌:《素問·腹中論》:“有病膺腫頸痛、胸滿腹脹……名厥逆……石之則狂……陽氣重上,有余于上……石之則陽氣虛,虛則狂”。《素問·奇病論篇第四十七》:“無損不足者,身羸瘦,無用镵石也”。

1.2.2 牽引法 《內經》中記載以桑鉤牽引患者口角以治療卒口僻。桑鉤,即桑枝彎曲尖利者,入藥,能祛風通絡。該法與全文共有1處記載,《靈樞·經筋》:“卒口僻……以桑鉤鉤之”。《類經·十二經筋痹刺》:“桑之性平,能利關節,除風寒濕痹諸痛,故以桑鉤鉤之者,鉤正其口也”。此法除了牽引,尚取桑鉤之效以助治。

1.2.5 截趾法 《內經》所載截趾法用于治療足趾發癰之脫疽。全文共有1處記載,《靈樞·癰疽》:“發于足指,名曰脫癰,其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣”。足六經井、原穴均在足部,癰發足部,易致臟腑病變;色黑則病重,故當截趾。

2 討論

《內經》外治12法中,放腹水、結扎、截趾法等均已被現代西方醫學取代;牽引法治療卒口僻今已棄用,所用桑鉤即勾針,現已演變為鋒勾針[16];下文不予論述。藥物外治7法和器械外治法中的砭石法尚有運用,且臨床治證范圍亦有明顯變化。茲一一論述于下。

《內經》涂法主治筋病,現代涂法還廣泛用于治療皮膚病、內科病癥;如銀屑病[17]、燒燙傷[18]、癌痛[19]等;涂藥的劑型也由單一的膏劑演變為硬膏、軟膏、箍圍藥、草藥、摻藥等[20],軟膏在西醫中亦有廣泛運用[21]。

關于熨法的定義目前尚無定論。有學者[22]秉承內經時期熨法含義;現代《中醫外科學》認為熨法是把藥物加酒、醋炒熱,布包熨摩患處,使腠理疏通的方法,較《內經》時期熨法新增摩法操作,可助氣血運行。李心虹等[23]據古今文獻將熨法總結為藥熨、鹽熨、麥麩熨、沙土熨、磚石熨、蛋熨、面餅熨、酒熨、黃蠟熨、鐵落熨、醋熨、布熨、壺熨(熱器熨)、冷熨、冷熱熨共15種;不同熨法主治也有所差異,如鐵落熨僅用于治療風寒濕痹,而藥熨則主治因風、寒、濕、痰濁、瘀血痹阻經絡，或臟腑功能失調，氣血紊亂，或臟腑氣血不足導致的各種病證。可以看出,熨治所用材料已不再局限于藥物。此外,電熨[24]作為現代產物亦有一定運用。除針刺外,現代熨法還配合艾灸[25]、耳穴壓豆[26]運用,目前尚無與導引配合運用報道。

按《中醫外科學》分類,漬法與浴法均屬溻漬法,漬法等同于現代的浸泡,浴法等同于現代的淋洗、沖洗。主要用于陽證瘡瘍初起、潰后,半陰半陽證及陰證瘡瘍,還可用于美容、保健等。與《內經》兩法主治內科病證相比,現代溻漬法的主要治證則為外科皮膚病。也有文獻[27]記載,中藥溻漬法配合推拿可治療膝關節骨性關節炎。

《內經》中熏法僅治筋病、敗疵,現代熏法治證非常廣泛,涉及到內、外、婦、兒各科,如偏頭痛、痔瘡、乳汁不通、小兒麻疹不透等。除了煙熏和蒸汽熏法,現代熏法還有熏吸、熏洗、熏浴之別。目前,煙熏法以香熏[28]和艾煙熏[29]為主,而內經時期的桑煙熏法今無相關報道。熏法還常與他法配合運用,尤以聯合中藥內服運用為主[30]。

《內經》所載吹耳法治療尸厥,今報道可治耳疾[31]、眼疾[32]、鼻衄[33]、牙痛[34],西醫亦有報道記載吹耳法治療耳疾[35]。此法運用相對較少。

《內經》記載取嚏法治療呃逆,今人對此法研究較為細致。錢俊華[36]根據古代文獻總結該法在急癥中的運用,如中風、痛經、臍風、骨鯁等;并將取嚏法分為探鼻、滴鼻、灌鼻、吹鼻、畜鼻、塞鼻、嗅鼻、熏鼻、涂鼻等9種;詳細說明所取中藥以及取嚏法的注意事項。但目前急癥多已棄用此法,而以西醫為主,部分中醫其他手段為輔。

砭石法不僅在內經時期有大量記載,今人從砭石法的源流、作用、用法、治證以及注意事項等方面均有深入研究。砭石治證涵蓋骨傷科、內科、婦科、五官科等,如肩周炎、腦卒中、近視等[37];在養生保健[38]、美容[39]中也有運用;在砭石用法方面尚未形成統一標準,如砭療5法治療風濕病、砭術16法治療婦科疾病。此外,還出現了新的砭石器具,如砭錐、新砭石[40]、電熱砭石儀[41]。

3 小結

從上述《內經》外治12法的運用現狀可以看出,藥物外治法傳承較好,而器械外治法則只有砭石法得以繼承,其他器械外治法則因多種因素被淘汰,由西醫取代。此外,《內經》外治諸法治證在當今已發生明顯變化,這與時代有密切聯系,如吹耳法治療尸厥今已棄用,尸厥證或以針刺醒神,或以西醫急救;究其原因,還是該法的便捷性、時效性受限所致。

若從文獻析出年代分析,《內經》外治12法運用現狀堪憂。隨著時間的推移,《內經》外治法運用種類和頻次明顯減少,其治證也相對集中且較少。《內經》外治法雖有不足,但其尚載有豐富的外科理論,是后世外科學的重要理論來源,如元·齊德之所創追蝕瘡疽腫法(載于《外科精義》[42])即源于《內經》。今人當以《內經》外科理論為指導,不斷挖掘、創造更多行之有效的外治法。

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[42]元·齊德之著.外科精義[M].徐福松校注.鹽城:江蘇科學技術出版社,1985:30.

(2016-01-21收稿 責任編輯：王明)

External Therapies in the Inner Cannon of Huangdi

Sun Qisheng,Jia Wenrui,Guo Qiying,Guo Qiulei,Yang Fangyuan,Wang He,Zhan He,Wang Zhaoyang,Liu Qingguo

(SchoolofAcupuncture,MoxibustionandTuina,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

There are lots of diagnostic and therapeutic methods in the Inner Cannon of Huangdi,especially the external therapies,which are simple,convenient and valid,such as acupuncture and moxibustion,tuina,bianshi etc.However,there are some faults in the existing documents about external therapies in the Inner Cannon of Huangdi,which include vague classification,incomplete description and shallow theory.Attempting to refine the study of the Inner Cannon of Huangdi,promote the standard process of Chinese medicine and guide the practice,this article summarized 12 external therapies (7 herbals,5 apparatus) in the Inner Cannon of Huangdi.Most of apparatus external therapies became extinct as time goes by,and other external ones cannot be applied adequately.However,theory recorded in the Inner Cannon of Huangdi is important to the development of surgery,which physicians ought to follow so as to create more effective methods.

Inner Cannon of Huangdi; External Therapies

國家“十一五”科技支撐計劃資助項目(編號:2006BAI21B03);國家中醫藥管理局中醫藥標準化項目(編號:ZYYS-20060003)

孫啟勝(1990.07—),男,碩士在讀,研究方向:針灸臨床與作用機制,針灸標準化研究,E-mail:sqs_2009_sqs@126.com

劉清國(1963.05—),男,醫學博士,博士研究生導師,教授;研究方向:針灸臨床與作用機制,針灸標準化研究;E-mail:liuqingguo999@vip.sina.com

R221

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.067