脊椎管內神經鞘瘤27例手術治療體會

李海波，翁益平*，農魯明，周 棟，張云坤，徐南偉，許長鵬

(1.南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院，江蘇 常州 213000；2.廣東省第二人民醫院，廣東 廣州 510317)

·臨床醫學·

脊椎管內神經鞘瘤27例手術治療體會

李海波1，翁益平1*，農魯明1，周 棟1，張云坤1，徐南偉1，許長鵬2

(1.南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院，江蘇 常州 213000；2.廣東省第二人民醫院，廣東 廣州 510317)

目的：探討后入路椎板切除手術治療脊椎管內神經鞘瘤的臨床療效。方法：選取南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院2010年1月～2015年10月收治的27例脊椎管內神經鞘瘤患者，均行后路椎板切除入路手術治療，其中神經根與腫瘤無法分離而一并切除者5例；17例行全椎板切除或半椎板聯合患側關節突切除者采用脊柱動態椎弓根螺釘固定或椎板回植或植骨融合內固定術。術后定期隨訪，觀察臨床療效，復查X線片觀察脊柱穩定性及植骨融合情況，根據個體情況復查MRI觀察腫瘤有無復發。結果：手術時間2.5～8 h，平均4.2 h；術中出血量420～1500 mL，平均760 mL。26例患者腫瘤獲完全切除，1例因瘤組織侵犯前方骶血管叢行部分切除。所有病例術后病理證實為神經鞘瘤。術后10例患者出現不同程度腦脊液漏。術后隨訪6～75個月，全部患者臨床癥狀及神經功能均有顯著改善，1例見腫瘤殘留，無病例復發。采用脊柱內固定的病例隨訪期間所有病例內固定穩定，未見椎體失穩。結論：后入路椎板切除手術治療椎管內神經鞘瘤臨床療效滿意；對脊柱穩定性破壞較多者術中需使用內固定重建脊柱穩定性。

椎管內神經鞘瘤；后路手術；椎板切除；臨床療效

神經鞘瘤是椎管內常見的良性腫瘤[1]，由于起病隱匿，早期診斷較困難，有些患者直至出現癱瘓時才就診，嚴重影響患者的手術預后。因此早診斷、早手術至關重要。南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院2010年1月～2015年10月手術治療27例脊椎管內神經鞘瘤，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例患者，男15例，女12例，年齡30～81歲，平均53.7歲；頸段4例，胸段6例，腰、骶段17例；25例位于髓外硬膜下，2例位于硬膜外。病程4～36個月，平均13.5個月。17例表現為肢體放射性痛麻，查體有不同程度的感覺減退或痛覺過敏；10例出現行走踩棉花感，查體表現為肌力降低，病理征陽性，腱反射亢進或活躍；2例出現鞍區麻木、大小便功能障礙。

1.2 影像學資料

所有患者術前均行X線片、CT以及MRI檢查。X線片上，8例出現椎管擴大，椎體后緣受壓征象；5例見椎間孔擴大、椎弓根變窄。CT檢查顯示腫瘤多為一橢圓形或圓形密度略高的實質性病變，部分病例呈啞鈴型。MRI檢查，20例腫瘤表現為髓外硬膜下卵圓形腫塊，邊界較清楚；6例呈啞鈴形；1例骶管腫瘤瘤體較大，成不規則形，腫瘤向前方盆腔生長。T1加權像(T1WI)呈略低、等信號或等低混雜信號，T2加權像(T2WI)多呈高信號或混雜信號。16例患者行MRI增強掃描，6例明顯均勻強化，10例不規則邊緣強化。術前19例患者明確臨床診斷為神經鞘瘤，另有8例診斷困難，經術后病理證實。

1.3 手術方法

患者全部采用氣管插管全麻，除1例骶管巨大腫瘤采取一期前后聯合入路外，其余病例均取俯臥位，后正中入路。胸段腫瘤術前均行回形針定位，以患椎為中心，縱向切開皮膚、皮下組織，將椎旁肌向側方剝離至關節突關節。16例腫瘤明顯偏向一側的，行患側半椎板切除，6例需聯合患側關節突關節切除才能充分暴露腫瘤；11例腫瘤累及范圍較大，行全椎板切除，盡量保留兩側關節突關節。后正中線縱向切開硬膜，完整顯露瘤體組織，使用神經剝離子小心鈍性分離。其中5例瘤體有1～2根神經根絲穿過，分界不清，為完整切除瘤體，均予切斷。16例腫瘤因包膜完整，分界清楚，予以完整切除。5例腫瘤整塊切除困難者，予分塊切除。1例骶管巨大腫瘤先行左側髂內動脈栓塞，一期前后聯合入路大部切除。使用6-0可吸收縫線緊密連續縫合硬脊膜，有6例硬脊膜撕裂，破口予鄰近筋膜封堵。17例患者采用脊柱動態椎弓根螺釘固定或椎板回植或植骨融合內固定術。其中4例頸椎采用側塊固定；1例胸椎行椎板回植術；6例胸腰椎采用動態椎弓根螺釘內固定；6例腰骶椎采用椎弓根螺釘固定+后外側植骨融合。

1.4 術后處理

患者術后給予常規抗生素預防感染、脫水、消腫、激素抗炎等治療。頸托或腰脫保護3個月。術后定期隨訪，復查X線片觀察脊柱穩定性及植骨融合情況，根據個體情況復查MRI觀察腫瘤有無復發。

2 結果

手術時間2.5～8 h，平均4.2 h；術中出血量420～1500 mL，平均760 mL。26例患者腫瘤獲完全切除，1例因瘤組織侵犯前方骶血管叢行大部分切除。所有病例術后病理證實為神經鞘瘤。術后10例患者出現了腦脊液漏，給予調整體位，局部加壓包扎，加強傷口換藥，適當延長引流時間，改為無負壓引流。其中有3例頑固腦脊液漏，予清創手術緊密縫合后傷口愈合。術后隨訪6～75個月，全部患者臨床癥狀及神經功能均顯著改善，其中17例表現為肢體放射性痛患者的平均疼痛VAS評分由入院時的8分降至出院時的4分。10例肢體無力、行走不穩患者在術后1月復查時平均肌力由術前的3級恢復至5級。2例鞍區麻木、大小便功能障礙患者在術后5月隨訪時癥狀消失、功能恢復。1例患者因瘤體較大，侵犯前方骶血管叢而遺留部分瘤組織，術后6月復查MRI未見瘤組織變大。無病例復發。采用脊柱內固定的病例內固定在位，行融合手術者融合良好。未見椎弓根釘脫出、斷釘、斷棒現象。隨訪期間所有病例未見椎體滑脫、失穩現象。

例如：患者，女，67歲，腰椎管內神經鞘瘤(L1～L3)。a、b 為術前腰椎MRI示L1～L3節段椎管內長卵圓形病變，位于髓外硬膜下，邊緣光滑，T2WI呈混雜高信號(a)，增強MRI示不規則邊緣強化(b)。c、d 為術中情況示瘤體表面光滑，界限清楚，完整切除。e 為術后一周腰椎正位X線片示L1～L3椎板缺如，后外側自體骨植骨。f 為術后10個月復查腰椎側位X線片示椎弓根螺釘內固定位置良好，未見腰椎失穩(見圖1)。

圖1 腰椎管內神經鞘瘤影像

3 討論

3.1 臨床表現、診斷和鑒別診斷

大多數患者起病隱匿，病程較長。主要的癥狀和體征為疼痛、感覺異常、運動障礙和括約肌功能紊亂。首發癥狀以神經根痛最為常見者，其次是感覺異常及運動功能障礙。本組病例病程4～36個月，平均13.5個月。其中6例胸段腫瘤病程較短，4～9個月，平均5.4個月，主要表現為胸背部放射痛麻，下肢行走發飄、踩棉花感，容易為誤認為頸椎病。17例患者就診時主訴肢體放射性痛麻，夜間痛、平臥痛比較明顯，這與任斌[2]的報道相似。查體均發現有不同程度的感覺異常；10例伴有踩棉花感癥狀的患者瘤體組織都位于頸段和胸段，查體示肌力減弱，腱反射活躍或亢進，病理征陽性；2例腰骶部腫瘤出現鞍區麻木、大小便費力感。

由于脊髓神經長時間受壓迫可能導致永久的功能喪失，所以早期診斷至關重要。詳細的體格檢查結合MRI具有較高診斷價值。MRI上常見髓外硬膜下圓形、卵圓形或啞鈴形的實性腫塊，T1WI呈略低、等信號或等低混雜信號，T2WI多呈高信號或混雜信號，可發生囊變壞死[3]。本組20例腫瘤表現為髓外硬膜下卵圓形腫塊，邊界較清楚；6例呈啞鈴形；1例骶管腫瘤瘤體較大，成不規則形，腫瘤向前方盆腔生長。增強MRI掃描多數呈均勻強化或環狀、花邊樣強化，少數呈不均勻強化，囊變壞死區無明顯強化，硬脊膜均無明顯強化[4-6]。本組16例行MRI增強掃描，6例明顯均勻強化，10例不規則邊緣環形強化。診斷為椎管內腫瘤困難不大，但術前明確性質并不容易，椎管內神經鞘瘤需與脊膜瘤、神經纖維瘤、畸胎瘤、轉移瘤等相鑒別[7]。術前較好的預判瘤體性質對于術中操作、術后病情恢復至關重要。本組19例患者術前瘤體性質預判正確，另有8例診斷困難，經術后病理證實修正診斷。

3.2 手術治療

椎管內神經鞘瘤一經確診，建議盡早手術[8]。椎管內神經鞘瘤多為良性腫瘤，手術切除效果良好，完整切除后極少復發。手術入路需根據瘤體的位置和侵及范圍而定，行患側半椎板切除或保留兩側關節突關節的全椎板切除或患側半椎板聯合關節突關節一并切除。本組有一例患者的瘤體巨大，向前方盆腔侵及，所以體弱者采用前后聯合入路手術。對于中上胸段的腫瘤，因受肩胛骨遮擋，術中透視困難，所以術前一定要準確定位，特別是所以患者術前攝片時，相應體表部位常固定一至兩枚回形針，便于術中定位。術中手法宜輕柔，避免過度牽拉脊髓神經。頸段和胸段術中常規備高速磨鉆，如腫瘤位于脊髓腹側或腹外側，應做好充足的骨窗，充分暴露瘤體組織[9]。如果瘤體較大，整體切除困難時，可分批切除。對于啞鈴狀腫瘤，需充分咬除椎板和患側關節突關節，充分暴露瘤體，做到一次性切除[10]。

根據目前的觀點，處理載瘤神經時應以盡量完整切除瘤體組織為原則。對于胸腰段腫瘤，單一離斷神經根一般不會產生新的神經功能缺失，但在頸段應盡量注意保留。Schultheiss R等[11]發現切斷載瘤的神經根后，患者并沒有出現嚴重的功能缺失。Paolo[12]報道切斷C5-C8或L3-S1的相關神經根，術后小部分患者出現永久性的運動功能障礙。本組5例患者的瘤體，1例位于頸段，3例位于胸段，1例位于腰段，有1～2根神經根絲穿過，分界不清，為完整切除瘤體，均予切斷，術后未出現明顯神經功能障礙。

脊椎全椎板切除入路切除了后方韌帶復合體和后柱的骨性結構，易導致醫源性脊柱失穩，需行內固定植骨融合以降低術后脊柱畸形的風險[13]。本組11例行全椎板切除的患者根據年齡和活動量的需求采用了脊柱動態椎弓根螺釘固定或椎板回植或植骨融合內固定術。由于半椎板切除，對脊柱的穩定性影響較小，本組10例采用半椎板切除的患者均未使用內固定，術后最長隨訪48個月未見明顯脊柱失穩。而6例行半椎板聯合患側關節突關節切除的患者我們采用了內固定。

此類手術常需打開硬膜囊，故術后發生腦脊液漏較為常見。李海峰等[14]報道了他們的經驗：適當延長引流和預防感染的時間，拔除引流管后做引流口局部縫合。本組10例患者術后出現了腦脊液漏，根據位置給予頭低腳高位或頭高腳低位，加強傷口換藥，局部可予厚棉墊和彈力繃帶加壓包扎，適當延長引流時間，增加補液，改為無負壓引流。其中有3例頑固腦脊液漏，行清創手術緊密縫合后傷口愈合。本研究的體會是腦脊液漏的預防很重要，術中需緊密縫合打開的硬膜囊，使用6-0的無創縫線，針腳控制在1mm以內，連續縫合。對于術中出現硬膜撕裂的患者，由于硬膜變薄、脆性增加，不要嘗試多次縫合，因為會越縫合裂口越大，可使用臨近筋膜瓣覆蓋。關閉切口時，肌肉層要緊密對合，勿留死腔，分層縫合筋膜、皮下組織以及皮膚。

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本文編輯：王知平

Experience in Surgical Treatment of 27 Patients with Intraspinal Neurilemmoma

LI Haibo1，WENG Yiping1，NONG Luming1，ZHOU Dong1，ZHANG Yunkun1，XU Nanwei1，XU Changpeng2

(1.TheSecondAffiliatedPeople’sHospitalofChangzhouofNanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,Jiangsu,China；2NO.2People’sHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou510317,Guangdong,China)

Objective: To investigate the clinical outcomes of posterior laminectomy surgery in the treatment of intraspinal neurilemmoma. Methods:A total of 27 cases with intraspinal neurilemmoma from January 2010 to October 2015 were reviewed retrospectively. All patients were treated with posterior laminectomy approach for surgical treatment. 5 cases whose nerve roots could not be separated from the tumor were removed both. 17 patients with total or semi vertebral lamina combined with lateral facet joint resection were performed with spinal dynamic pedicle screw fixation or lamina replantation or bone graft fusion and internal fixation. The patients were followed up regularly. The clinical outcome, the spine stability as well as recurrence were reviewed by X-ray or MRI.Results:The operation time was 2.5-8 hours, with an average of 4.2 hours, and blood loss was 420-1500ml, with an average of 760m1. The tumor was completely resected in 26 cases, and partially in 1 cases due to the invasion of the anterior sacral vessel. After the operation，all cases were confirmed by pathological examination for schwannoma. Postoperative cerebrospinal fluid leakage occurred in 10 patients. Patients were followed up for 6-75 months. During the follow-up period, the clinical symptoms and neurological function of all patients were significantly improved, in which 1 cases had residual tumor, and no recurrence was found. There was no spondylolisthesis or instability in all cases. Conclusions:The clinical outcomes of posterior laminectomy surgery in the treatment of intraspinal neurilemmoma are satisfactory, and spinal internal fixation is needed if the spinal stability gets destructed.

intraspinal neurilemmoma; posterior surgery; laminectomy; clinical outcomes

國家自然科學基金項目(81501902)

李海波，男，主治醫師，從事脊柱外科臨床工作

翁益平，男，副主任醫師，E-mail：czwengyiping@163.com

R651.2

A

1671-0126(2016)05-0004-04