結(jié)腸袢狀造口閉合的手術(shù)方式探討

賀 強(qiáng) ，唐富科 ，王永剛 ，田利軍

(1.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012；2.臨汾市建筑工程總公司職工醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

結(jié)腸袢狀造口閉合的手術(shù)方式探討

賀 強(qiáng)1，唐富科2，王永剛1，田利軍1

(1.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012；2.臨汾市建筑工程總公司職工醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

目的：分析結(jié)腸袢狀造口閉合的各種手術(shù)方式及并發(fā)癥，探索臨床中實(shí)用的閉合術(shù)式。方法：總結(jié)2007～2015年山西省人民醫(yī)院實(shí)施的袢狀結(jié)腸吻合術(shù)(CL組)、腸切除+腸端端吻合術(shù)(CE1組)、腸切除+腸端側(cè)吻合術(shù)(CE2組)及腸切除+腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(CE3組)等4種結(jié)腸袢狀造口閉合的手術(shù)方術(shù)，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異。 結(jié)果：CE組總并發(fā)癥發(fā)生率低于 CL組(P<0.05)；CE3組并發(fā)癥發(fā)生率小于CE1組、CE2組(均P﹤0.05)。結(jié)論：腸切除+功能性端端吻合(FETEA)造口閉合術(shù)比較實(shí)用，并發(fā)癥少，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

結(jié)腸造口閉合術(shù)；造瘺口；并發(fā)癥；消化道重建

結(jié)腸袢狀造口閉合是結(jié)直腸肛門(mén)外科常見(jiàn)的手術(shù)，近年來(lái)大腸癌發(fā)病率逐漸上升。結(jié)腸袢狀造口閉合術(shù)也越來(lái)越受重視，造口閉合可以解除患者造瘺口帶來(lái)的心理壓力及生活不便，解決造瘺口的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。許多外科醫(yī)生認(rèn)為造口閉合術(shù)是一種小手術(shù)，但它也可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。Rickwood[1]曾報(bào)道造口閉合術(shù)的總的并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)50%，死亡率為1.7%[2]。Freund[3]認(rèn)為決定閉合術(shù)后并發(fā)癥的兩個(gè)主要因素是造瘺口存在時(shí)間的長(zhǎng)短和閉合的方法。本研究總結(jié)2007～2015年以來(lái)所進(jìn)行的結(jié)腸袢狀造口閉合術(shù)，探討結(jié)腸袢狀造口閉合的手術(shù)方式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007～2015年山西省人民醫(yī)院共進(jìn)行結(jié)腸袢狀造口閉合術(shù)124例(包括在外院造口，醫(yī)院閉合造口的患者21例)，其中直腸癌及其并發(fā)癥46例，結(jié)腸癌及其并發(fā)癥32例，婦科癌癥及并發(fā)癥23例，外傷14例，其他9例；平均年齡(55.1±11.2)歲；所有造口閉合術(shù)均在造口術(shù)后3～6月內(nèi)完成，平均(4.8±1.2)月。患者按實(shí)際臨床分組隨機(jī)收治，采用相應(yīng)手術(shù)方式；所有患者均纖維結(jié)腸鏡等輔助檢查排除梗阻、狹窄等不利因素；對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，調(diào)整全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；術(shù)前1周逆行或順行灌腸，刺激廢用段的腸管，促進(jìn)腸管功能恢復(fù)；常規(guī)行腸道準(zhǔn)備及靜脈應(yīng)用抗生素；所有手術(shù)均由高級(jí)職稱醫(yī)師完成。手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率34.68%，無(wú)一例死亡。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)腸袢狀閉合術(shù)主要步驟[4]：結(jié)腸造口環(huán)切從腹壁游離，切除留在造口周圍的皮膚及纖維瘢痕組織，用較持久的可吸收線采用橫行間斷縫合結(jié)腸前壁，再將漿膜層縫合完成結(jié)腸吻合；縫合筋膜將吻合口置于皮下，一期縫合皮膚。行此手術(shù)方式患者為CL組，本組共行18例手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率55.56%。因該手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥較多，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，逐漸放棄該手術(shù)方式，本篇只做論述，不作對(duì)比。

1.2.2 腸切除+腸吻合技術(shù)閉合造口術(shù)(CE組)共有手術(shù)例數(shù)106例，總并發(fā)癥發(fā)生率30.19%。共行3種手術(shù)方式。a)腸切除+腸端端吻合技術(shù)造口閉合術(shù)(CE1組)主要步驟：游離結(jié)腸造口進(jìn)入腹腔，切除造口纖維組織腸管段，在保證血運(yùn)、無(wú)張力及避免腸扭轉(zhuǎn)的情況下，行近遠(yuǎn)端結(jié)腸殘段，Alber-Lembert法吻合結(jié)腸(圖1-圖3)，一期關(guān)閉腹腔及皮膚。共行手術(shù)26列，并發(fā)癥比例42.30%。

圖1 縫合深度 圖2 縫合腸管 圖3 縫合漿膜層

b)腸切除+腸端側(cè)吻合技術(shù)造口閉合術(shù)(CE2組)主要步驟：游離結(jié)腸造口進(jìn)入腹腔，切除造口纖維組織段腸管段，充分游離腸管，在保證血運(yùn)、無(wú)張力及避免腸扭轉(zhuǎn)的情況下，應(yīng)用29#～33#一次性管狀吻合器將肛側(cè)結(jié)腸腸管吻合于遠(yuǎn)近端結(jié)腸腸管的側(cè)壁結(jié)腸帶處，線性閉合器閉合近端結(jié)腸斷端(圖4-圖5)，一期關(guān)閉腹腔及皮膚。共行手術(shù)34例，并發(fā)癥比例32.35%。

圖4 吻合器端側(cè)吻合 圖5 吻合完成的形態(tài)

c)腸切除+功能性端端吻合(FETEA)造口閉合術(shù)(CE3組)主要步驟：游離結(jié)腸造口進(jìn)入腹腔，切除造口纖維組織腸管段，在保證血運(yùn)及無(wú)張力的情況下，將腸管斷段翻向內(nèi)側(cè)(圖6)，GIA吻合器行功能性端端吻合(圖7)，線性閉合器閉合插入口[5](圖8)，可吸收線加固吻合口。一期關(guān)閉腹腔及皮膚。共行手術(shù)46例，并發(fā)癥比例21.73%。

圖6 腸斷端內(nèi)翻 圖7 直線切割閉合器測(cè)測(cè)吻合

圖8 閉合腸管斷端

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組造瘺口存在時(shí)間

各組造瘺口存在時(shí)間，CL組(4.7±1.1)月，CE1組(4.8±1.3)月，CE2組(4.5±1.1)月，CE3組(4.6±1.2)月。CE組內(nèi)3組造瘺口存在時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.2 幾種術(shù)式并發(fā)癥情況(見(jiàn)表2)

表2 所有造口閉合手術(shù)方式及引起的并發(fā)癥情況 例

表2可以看出， CE組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，明顯低于CL組(χ2=8.04 ，P<0.05)。CE組中， CE3組患者并發(fā)癥發(fā)生率，明顯低于CE1組(χ2=13.81，P<0.05) 和CE2組(χ2=10.07，P<0.05)。因此本研究認(rèn)為結(jié)腸造口閉合術(shù)中，腸切除+功能性端端吻合(FETEA)造口閉合術(shù)能有效的降低患者的術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

目前結(jié)腸袢狀造口閉合的手術(shù)方式有好多種，尚無(wú)一種對(duì)所有患者完全滿意的手術(shù)方式。閉合造口主要存在3個(gè)爭(zhēng)論點(diǎn)：腹內(nèi)還是腹外閉合造口、是否切除腸管、一期還是二期閉合[4]；其本質(zhì)為消化道的重建，恢復(fù)結(jié)腸的完整性、功能性。國(guó)際公認(rèn)的基本原則：重建后具備正常的消化道生理功能，維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和保持患者的生活質(zhì)量[6]。吻合技術(shù)及吻合部位的愈合對(duì)消化道重建具有極為重要的影響。

袢狀造口閉合術(shù)比較簡(jiǎn)單，容易操作，但其并發(fā)癥發(fā)生率比較高，可能與造口部位腸管粘連，瘢痕組織沒(méi)有完全去除，影響吻合口的血運(yùn)及營(yíng)養(yǎng)；單純縫合造口恢復(fù)結(jié)腸完整性時(shí)，容易使吻合口處腸壁張力大，腸內(nèi)容物通過(guò)吻合口時(shí)，腸腔內(nèi)的壓力大，可能影響吻合口的愈合。另外造口部位的腸管容易形成切口疝及吻合口狹窄，給患者帶來(lái)不便。

腸切除+腸吻合術(shù)閉合造口過(guò)程中，進(jìn)入腹腔后充分游離結(jié)腸，保證了吻合口無(wú)張力；保護(hù)結(jié)腸系膜，避免損傷結(jié)腸動(dòng)脈，確保了吻合口良好血供。

結(jié)腸的直徑自起端至乙狀結(jié)腸末端逐漸變短；腸切除+端端吻合造口閉合術(shù)，結(jié)腸管腔由粗變細(xì)，腸管口徑不一對(duì)吻合帶來(lái)不便；由于結(jié)腸血液供應(yīng)較小腸差，手工端端吻合，吻合口粗糙，線結(jié)反應(yīng)較重，吻合口水腫明顯；且Alber-Lembert法吻合是內(nèi)翻吻合法，內(nèi)翻過(guò)多易導(dǎo)致吻合口狹窄；常規(guī)行端端吻合后，吻合口瘺、吻合口狹窄、發(fā)生率較高。

曾有報(bào)道在結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)中，易形成盲端綜合征，進(jìn)而影響吻合口的愈合。本研究在端側(cè)吻合時(shí)依據(jù)腸管的直徑，選取不同型號(hào)圓形吻合器，但在吻合時(shí)吻合的角度不同，會(huì)造成吻合口直徑不等及吻合口一周的腸管張力不均，進(jìn)而影響吻合口局部愈合。曾有患者術(shù)后10 d左右未排氣排便，腹脹、腹痛。纖維結(jié)腸鏡檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)吻合口，經(jīng)回盲部置入腸造瘺管減壓后，患者逐漸排便排氣，出院后再次復(fù)查結(jié)腸鏡，吻合口通暢。分析其原因可能由于吻合角度使吻合口幾乎平行腸管，吻合口狹窄，同時(shí)由于吻合口兩端腸管水腫粘連呈銳角，造成梗阻癥狀，腸內(nèi)容物不易通過(guò)，給患者帶來(lái)痛苦。同時(shí)圓形吻合器吻合是內(nèi)翻吻合，其愈合過(guò)程中漿膜成為血液循環(huán)溝通的屏障，增加了愈合難度。

腸切除+功能性端端吻合(FETEA)造口閉合術(shù)，1968年由Steichen[7]等提出的方法，即腸管的側(cè)側(cè)吻合，因其吻合口腸管形態(tài)類似端端吻合而得名。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為機(jī)械吻合的吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生率低于傳統(tǒng)的手工雙層縫合，其狹窄早期主要與應(yīng)用的吻合器型號(hào)有關(guān)[8]；80#直線吻合器吻合可有效避免吻合口狹窄。切除造口段血運(yùn)不良及周圍纖維粘連的腸管，將腸管內(nèi)翻吻合，可以減少腸系膜的張力，減少對(duì)腸管血運(yùn)的影響；線性吻合器吻合是外翻吻合，吻合部位的粘膜脫落后進(jìn)入愈合過(guò)程，且外翻吻合的漿膜層縫合有助于自然生理的愈合[9]；基于這些因素在結(jié)腸重建中側(cè)側(cè)吻合口的愈合質(zhì)量好于其他吻合。多名患者術(shù)后復(fù)查時(shí)，全結(jié)腸通暢。

在結(jié)直腸外科中，結(jié)腸袢狀造口的閉合是一種基礎(chǔ)的、常用的手術(shù)。隨著消化道重建技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，結(jié)腸袢狀造口閉合的手術(shù)方式也隨之發(fā)展成熟。本研究顯示腸切除+功能性端端吻合(FETEA)造口閉合術(shù)在結(jié)腸袢狀造口閉合的各手術(shù)方式中，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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本文編輯：王 霞

The Study of the Closed Loops of Colostomy Colon Surgery

HE Qiang1，TANG Fuke2，WANG Yonggang1，TIAN Lijun1

(1.ShanxiProvincialPeople’sHospital,Taiyuan030012,Shanxi,China;2.TheConstructionEngineeringCorporationHospitalofLinfenCity,Linfen041000,Shanxi,China)

Objective:To survey the ways of closed loops of colostomy surgery and complications to compare with them, to explore the closing operations in the clinical practice. Methods:Four kinds of closed loops of colostomy surgery were underwent from 2007 to 2015, respectively the loops of colonic anastomosis group (CL), intestinal resection and intestinal end to end anastomosis (CE1), intestinal resection and intestinal end side anastomosis (CE2), and bowel resection and intestinal side side anastomosis (CE3) and so on, compared to the incidence of postoperative complications. Results:The overall incidence of complications in CE group was lower than that in CL group (P<0.05),and the overall incidence of complications in CE3was lower than that in CE1, CE2(P<0.05). There was statistically significant difference .Conclusions:The closed colostomy practical operation of intestinal resection and functional end to end anastomosis (FETEA) is helpful with fewer complications. It can be applied and promoted in clinical practice.

closure colostomy；stoma；complication；digestive tract reconstruction

賀 強(qiáng)，男，醫(yī)師，從事結(jié)直腸肛門(mén)外科臨床工作

R735.3

B

1671-0126(2016)05-0008-04