265株肺炎克雷伯菌感染調(diào)查及耐藥性分析

張晉敏，李改卿，郝躍紅

(晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

265株肺炎克雷伯菌感染調(diào)查及耐藥性分析

張晉敏，李改卿，郝躍紅

(晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

目的：調(diào)查肺炎克雷伯菌感染情況，分析肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性，為臨床預(yù)防治療提供依據(jù)。方法：對(duì)晉中市第二人民醫(yī)院2015年臨床分離出的肺炎克雷伯菌265株分析其科室分布及標(biāo)本來(lái)源，并進(jìn)行臨床常用抗菌藥物的耐藥性分析。結(jié)果：265株肺炎克雷伯菌主要來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科，分別占21.9%、17.4%、13.2%、12.4%：主要標(biāo)本來(lái)源于痰液和尿液，分別占66.0%和12.8%：肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢克洛、頭孢唑林、頭孢呋辛、呋喃妥因和氨芐西林/舒巴坦耐藥率較高，分別是89.4%、59.6%、31.7%、27.9%和27.9%，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低，分別為4.9%、1.8%和1.5%。結(jié)論：肺炎克雷伯菌對(duì)常用頭孢類抗菌藥物具有較高的耐藥性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

肺炎克雷伯菌； 耐藥性；合理用藥

肺炎克雷伯菌作為條件致病菌，是醫(yī)院感染中常見(jiàn)細(xì)菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎，也可引起呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染及菌血癥、全身敗血癥等多種部位感染。病原體往往經(jīng)上呼吸道吸入或通過(guò)污染的呼吸器、霧化器和各種導(dǎo)管侵入人體，此外醫(yī)務(wù)人員在操作過(guò)程中雙手的交叉感染中也起一定作用。是酒精中毒者，糖尿病患者和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在危險(xiǎn)因素[1]。近年來(lái)由該菌引起的免疫低下患者感染不斷增多，且對(duì)氨芐西林天然耐藥，易產(chǎn)生ESBLs而對(duì)頭孢菌素耐藥，并發(fā)現(xiàn)有耐碳青霉烯類抗菌藥物分離株[2]。為了降低該菌的耐藥率，合理使用抗菌藥，本研究對(duì)晉中市第二人民醫(yī)院2015年臨床分離出的265株肺炎克雷伯菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 菌株來(lái)源

收集2015年 住院患者臨床標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌265株，排除患者同一時(shí)期培養(yǎng)分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

臨床標(biāo)本的采集、運(yùn)送、菌株的分離培養(yǎng)及鑒定嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，檢驗(yàn)所需材料如血營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿、M-H瓊脂平皿，中國(guó)藍(lán)平皿、試驗(yàn)用試劑均購(gòu)于杭州天和微生物試劑有限公司，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853,購(gòu)于衛(wèi)生部生物制品檢定所，選用法國(guó)生物梅里埃API 20E板條對(duì)分離的菌株進(jìn)行鑒定，抗菌藥敏紙片由英國(guó)OXOID公司提供，購(gòu)于山西維康公司。

1.3 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)采用CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法(K-B)法，嚴(yán)格按照CLSI規(guī)定的最新折點(diǎn)判定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 臨床科室分布

265株主要來(lái)自于神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科，分別占21.9%、17.4%、13.2%和12.4%，普外科占6.0%，胸外科、骨科均為3.8%，血液腫瘤科相對(duì)較低僅占3.4%。 見(jiàn)表1。

表1 肺炎克雷伯菌臨床科室分布及構(gòu)成比

2.2 標(biāo)本來(lái)源分布

肺炎克雷伯菌主要來(lái)源于痰液和尿液，約占66.0%和12.8 %。見(jiàn)表2。

表2 肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比

標(biāo)本來(lái)源菌株數(shù)構(gòu)成比(%)痰液17566．0尿液3412．8創(chuàng)口膿液和分泌物259．4血液145．3引流液62．3其他114．2合計(jì)265100．00

2.3 肺炎克雷伯菌耐藥率

265株肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢克洛、頭孢唑林、頭孢呋辛、呋喃妥因和氨芐西林/舒巴坦耐藥率較高，分別是89.4%、59.6%、31.7%、27.9%和27.9%，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低，分別為4.9%、1.8%和 1.5%。見(jiàn)表3。

表3 265株肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

近年來(lái)，由于菌藥的不合理使用等原因，其耐藥性呈逐年升高趨勢(shì)。肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，本菌能產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶，如ESBLs、AmpC、碳青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶等，加之染色體突變導(dǎo)致抗生素作用靶位改變，外膜孔蛋白缺失，生物被膜形成，抗菌藥物主動(dòng)外排等原因，導(dǎo)致對(duì)常用的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類以及碳青霉烯類等耐藥。早在2001年在美國(guó)首次發(fā)現(xiàn)產(chǎn)KPC的肺炎克雷伯菌，隨后在美國(guó)甚至出現(xiàn)了碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌的流行，2004年，我國(guó)首次在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院分離獲得KPC-2菌株，此外我國(guó)也出現(xiàn)了產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶并造成碳青霉烯類抗生素敏感性下降的肺炎克雷伯菌的局部流行。2008年報(bào)道的在一位瑞典籍尿路感染患者中，分離到NDM-1的肺炎克雷伯菌，該菌除對(duì)粘菌素以外的所有抗菌藥均耐藥，目前產(chǎn)NDM-1酶的細(xì)菌在全球多國(guó)均有報(bào)道，它的廣泛耐藥性已經(jīng)引起臨床和微生物學(xué)者的高度關(guān)注。在剛剛發(fā)布的2014年和2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中，肺炎克雷伯菌占革蘭陰性桿菌的分離率分別為19.4%和19.8%，其對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率分別為36.9%、36.5%，而對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率由2014年的6.4%上升至2015年的7.6%。其耐藥基因可通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)，而且部分可移動(dòng)遺傳基因元件(如轉(zhuǎn)座子)的存在，使得其耐藥性更容易傳播，同時(shí)耐藥質(zhì)粒攜帶其他耐藥基因，使耐藥譜擴(kuò)大至多種抗菌藥物，促進(jìn)細(xì)菌多重耐藥甚至泛耐藥表型的形成，泛耐藥肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)和不斷增多已成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)[3]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌在神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科構(gòu)成比較高，呼吸內(nèi)科和普外科次之。神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科的患者免疫功能低下，長(zhǎng)期住院、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露等因素，極易被肺炎克雷伯菌侵襲，引起下呼吸道感染。標(biāo)本大多來(lái)源于痰液中，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[4]，其次是尿液，兩者占比達(dá)到78.9%。引起肺炎、尿路感染、腦膜炎、皮膚軟組織感染及菌血癥、全身敗血癥等，給臨床治療帶來(lái)極大困難。

本研究中肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)的17種抗菌藥物藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)頭孢克洛、頭孢唑林耐藥率為89.4%、59.6%，可能與近年該藥物大量廣泛使用相關(guān)，第二代頭孢類如頭孢呋辛耐藥率高于第三、四代頭孢類，對(duì)第三、四代頭孢類抗生素均維持在約25%以下，說(shuō)明醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)范，并未普遍產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌，臨床上仍可以使用這類抗菌藥物進(jìn)行治療，其對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南分別為4.9%、1.8%和1.5%，可作為頭孢類抗菌藥物無(wú)效時(shí)的備選藥物。

總之，為了提高抗菌治療效果，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)本地區(qū)及本單位的病原菌，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)有針對(duì)性地合理選用抗菌藥物。另一方面，臨床容易忽視的是預(yù)防，要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，主要是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員、院內(nèi)環(huán)境及醫(yī)療器械而言，如接觸患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)嚴(yán)格洗手或進(jìn)行手消毒，定期進(jìn)行環(huán)境及室內(nèi)空氣的消毒和通風(fēng)，按要求定期清洗和消毒呼吸治療裝置，定期更換機(jī)械通氣管道和霧化器管道等，積極采取有效的醫(yī)院感染干預(yù)和控制措施，遏制耐藥菌株的播散，降低細(xì)菌耐藥率，也是一項(xiàng)非常重要的工作。

[1] 張卓然. 臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)[M]. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2] 陳中舉，孫自鐮，徐英春，等.2010年中國(guó)CHINET腸桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2012，12(3)：167-173.

[3] 胡付品，朱德妹，汪 復(fù)，等.2012年中國(guó)CHINET碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌分布特點(diǎn)和耐藥性分析[J].中國(guó)感染與化療雜志，2014，14(5)：382-386.

[4] 李金梅，李家斌，王 進(jìn). 綜合醫(yī)院醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(1)：102-104.

本文編輯：王知平

張晉敏，男，主管技師，從事臨床檢驗(yàn)工作

R446.5

B

1671-0126(2016)05-0026-03