縱隔型肺癌的X線及CT分析

苗開戰

(太原市中醫醫院，山西 太原 030009)

縱隔型肺癌的X線及CT分析

苗開戰

(太原市中醫醫院，山西 太原 030009)

目的：觀察分析縱隔型肺癌的X線及CT表現特點，提高對縱隔型肺癌影像學表現的認識，減少誤診。方法：收集分析經支纖鏡檢、穿刺等方法病理證實的14例縱隔型肺癌的X線及CT影像資料，并結合分析相應的臨床表現。結果：縱隔型肺癌影像學分為中央型肺癌8例，周圍型4例，隱匿性肺癌2例。縱隔型肺癌以中央型肺癌病例較多見，表現為單側性上中縱隔增寬，肺門區軟組織密度腫塊影，肺段支氣管狹窄、閉塞，5例患者有肺不張。周圍型肺癌表現為上縱隔增寬，縱隔旁腫塊病灶內緣緊貼縱隔胸膜，腫塊與肺組織分界不清。結論：在肺部占位性病變中，通過仔細分析影像學表現，并結合臨床癥狀，有助于縱隔型肺癌與縱隔腫瘤等病變進行鑒別。

縱隔型肺癌；CT掃描；胸部X線

縱隔型肺癌發生于縱隔胸膜下以侵犯縱隔為主的縱隔型肺癌，影像學表現與原發縱隔腫瘤有相似之處，在影像學上可表現為縱隔增寬、軟組織腫塊，頗像縱隔腫瘤，易被誤診。但兩種疾病臨床處理原則及預后截然不同，準確診斷和鑒別診斷縱隔型肺癌與縱隔腫瘤非常重要。本文收集的14例縱隔型肺癌，經穿刺活檢、支氣管鏡檢等方法獲得證實，進行回顧性分析和總結，以提高對縱隔型肺癌的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例縱隔型肺癌病例中，男6例，女8例，年齡50～75歲，中位年齡64歲。咳嗽、痰中帶血6例，胸痛、胸悶3例，消瘦、體重下降5例，上腔靜脈壓迫綜合征1例。經氣管鏡、肺穿刺活檢或者胸水細胞檢查證實的有12例，組織病理類型結果如下：小細胞未分化癌6例，低分化腺癌3例，中分化鱗癌2例，鱗腺癌1例。其他2例經影像學檢查后，1例肺癌伴遠處多發轉移，1例肺癌伴發上腔靜脈阻塞綜合征，因個人體質因素放棄進一步明確組織學檢查。影像診斷：中央型肺癌8例，周圍型4例，隱匿性肺癌2例

1.2 方法

本組患者6例行DR胸部正側位、14例CT平掃檢查，采用東軟CT-D3000雙排螺旋CT機，自肺尖至膈面用層厚7 mm、層距7 mm連續掃描，0.3 mm薄層重建；其中5例患者做CT增強掃描，采用非離子型對比劑歐乃派克(300 mgI/ml)100 mL注射液，用高壓注射器經肘靜脈注射，以3 ml/s速率注射增強掃描，分別在注射對比劑25S和30S后進行掃描，行肺窗及縱隔窗觀察。

1.3 觀察內容

所有圖片均由2位高年資醫師共同閱片，觀察的主要內容為縱隔型肺癌的腫瘤位置、形態、大小、內部及邊緣特征、腫瘤與縱隔胸膜的關系，縱隔增大淋巴結、增強特點及腫瘤與縱隔的解剖關系等。

2 結果

本組病例6例行X光片檢查，其中中央型肺癌4例，X線胸片表現：右側肺門部腫塊，橫“S”征的上葉肺不張3例；左肺門下部異常軟組織灶，斜裂下段輕度肥厚、輕度向心性移位，左下肺肺不張伴阻塞性肺炎1例；周圍型肺癌2例，表現為左側縱隔胸膜旁近肺門處不規則軟組織腫塊，邊緣模糊不清，與縱隔胸膜、肺門周圍血管分辨不清，伴左側少量胸水。

本組14病例均行CT平掃檢查，CT片檢查表現：肺門周圍軟組織腫塊伴支氣管狹窄中斷、管壁不規則增厚8例，同時并伴發肺不張5例；腫塊位于縱隔胸膜下或與縱隔寬基底緊密相連4例；腫塊大小3～10 cm，平掃密度均勻呈實性者8例，不均勻者4例，其中不均病灶內可見液化壞死、沙礫樣鈣化各1例。瘤周界面：腫瘤與肺組織交界面模糊9例，腫瘤與肺組織交界面清晰5例；腫瘤邊緣短毛刺征象者4例。遠處顱內、骨轉移2例，1例雙側腎上腺轉移灶。5例CT增強掃描表現肺部腫瘤實性部分強化、強化幅度不同，縱隔內可見增大強化的淋巴結，呈結節樣融合成塊，其中2例淋巴結有壞死。

3 討論

3.1 縱隔型肺癌分類

既往多認為縱隔型肺癌是中央型肺癌的一個特殊表現，是完全不張的肺葉包裹肺門腫塊與縱隔內的增大淋巴結形成的，緊貼于縱隔，形態類似縱隔腫瘤。縱隔型肺癌的腫塊緊貼縱隔生長或大部分位于縱隔內，或者原發腫塊與縱隔淋巴結融合成塊，鄰近支氣管狹窄或閉塞。根據榮獨山教授主編的《X線診斷學》把縱隔型肺癌分成3型[1]，Ⅰ型:支氣管內發生的癌瘤向縱隔內生長，屬中心型肺癌，常合并肺不張，不張肺緊貼縱隔胸膜，此種情況較多，本組有8例，符合文獻統計；Ⅱ型:在縱隔胸膜下的周圍型肺癌向肺內生長，同時浸潤縱隔，向縱隔內生長明顯或肺內無明確病灶，在X光片上易誤診為縱隔腫瘤，本組有4例。Ⅲ型：瘤在支氣管肺內、原發灶很小，轉移淋巴結多見，屬隱匿型肺癌，本組有2例。在組織學上，縱隔型肺癌以小細胞肺癌多見、鱗癌次之，早期診斷較困難，即使腫瘤已長得很大，也可誤診。

3.2 縱隔型肺癌的X線及CT表現

縱隔型肺癌以中央型肺癌多見，本組病例中有8例，與文獻統計數據一致。X線胸片表現為肺門腫塊，常伴相應肺葉不張，以雙肺上葉支氣管腫瘤病變較多見，CT特征性表現為相應支氣管管腔狹窄，周圍見不規則形軟組織腫塊(如圖1,2)，常伴周圍縱隔內淋巴結增大、阻塞性肺炎及肺不張。縱隔型肺癌周圍型肺癌：X線、CT常表現為肺周縱隔胸膜旁不規則型軟組織腫塊，與氣管及主支氣管位置較遠，與鄰近縱隔胸膜分辨不清，病灶較小時易誤診、漏診，本研究組4例有周圍型肺癌，有1例(如圖3,4)X線胸片因病灶位于縱隔大血管旁出現誤診，誤認為心衰心源性胸水，而后經過CT(圖5,6)掃描檢查，發現縱隔旁不規則軟組織腫塊，考慮周圍型肺癌、胸水，經抽胸水組織學檢查獲證實。增強CT腫塊不均性強化，CT值常超過25HU，可見增粗、迂曲的供瘤血管、血管內瘤栓形成等異常表現，本組有1例上腔靜脈瘤栓形成、伴上腔靜脈阻塞綜合征。隱匿型肺癌影像特征較少，診斷困難。本組有1例為腦內轉移追查原發灶，與以往CT對照，可歸為隱匿型肺癌組，另1例為追蹤隨訪病例。

圖1，2 右下肺縱隔型肺癌(中央型)。 CT表現：右側肺門增大， 與縱隔增大的淋巴結互相融合形成腫塊。 支氣管鏡檢：右下葉小細胞未分癌。

圖3,4 右肺間質性病變，左膈面模糊不清伴胸水； 主動脈迂曲擴張致左側肺門上部縱隔旁軟組織腫塊 結構顯示不清

圖5,6 CT檢查發現縱隔旁不規則形軟組織影伴胸水。 血性胸水，查出變異的核細胞。

圖7,8 左上肺縱隔型肺癌(隱匿型)， 與縱隔增大的淋巴結互相融合形成腫塊，CT診斷為淋巴瘤。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 縱隔型肺癌與縱隔淋巴瘤的鑒別，縱隔淋巴瘤是主要的鑒別病變 縱隔型肺癌常有呼吸道癥狀，且發病年齡較大，常有吸煙史。縱隔型肺癌多呈類圓形、不規則腫塊，貼近縱隔面和沿肺的縱隔面分布，病灶大部分位于肺內，腫塊與縱隔貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑線。肺內常繼發支氣管狹窄及阻塞性病變，早期可有肺門及縱隔淋巴結增大，肺癌轉移前縱隔組不常累及。縱隔淋巴瘤多為氣管雙側淋巴結增大，有融合包繞大血管的趨勢。本研究14例中，有1例(如圖7，8示)縱隔內多發淋巴結增大、融合成團塊狀，伴氣管受壓狹窄，頸部淋巴結增大，CT診斷為淋巴瘤，肺內未見明顯病灶。臨床經支氣管鏡和頸部淋巴結活檢證實為小細胞癌淋巴結轉移。

3.3.2 縱隔型肺癌與縱隔腫瘤病變鑒別 縱隔腫塊中心常位于縱隔內，常呈圓形或橢圓形，多為實質性，少為囊實性或囊性，腫塊邊緣相對較清晰，呈寬基底突向肺野，腫塊鄰近氣管多為受壓推移征象；常無支氣管狹窄或閉塞和肺內阻塞性病變，肺門及縱隔淋巴結增大少見，縱隔胸膜脂肪線常較清楚[2]；原發性縱隔惡性腫瘤較少有縱隔淋巴結廣泛轉移，多表現為對縱隔結構的浸潤[3]。

3.3.3 縱隔型肺癌與慢性肉芽腫鑒別 慢性肉芽腫性縱隔炎多為結核性，結核性淋巴結炎多表現為發生在氣管旁、隆突下或前縱隔淋巴結分布的部位，形成腫塊，增強后顯示增大的淋巴結呈環形強化，有一定特征性表現。不少患者肺內或肺門處有結核病變。有時鑒別困難，確診需依靠病理檢查。

3.3.4 縱隔型肺癌與縱隔胸膜腫瘤的鑒別 縱隔胸膜腫瘤，以良性間皮瘤為多見，X線和CT表現為寬基底、突向肺內的均勻軟組織密度影，邊緣光滑清晰，周圍肺呈推移受壓改變。

通過回顧分析病例、復習縱隔型肺癌的相關文獻，對縱隔型肺癌有更進一步的認識。在日常工作中仔細分析X線或CT的影像特征，結合臨床表現，可減少不必要誤診、漏診。

[1] 榮獨山，主編.X線診斷學[M].上海:上海科學技術出版社，1993.

[2] 李永強. 縱隔型肺癌臨床及CT表現[J].實用放射學雜志，2014,30(7)：1120.

[3] 何錫華，張旭升，鄭曉林.縱隔型肺癌的X線及CT表現分析[J].中國CT和MRI雜志，2011,9(4):32-34.

本文編輯：王 霞

苗開戰，男，主治醫師，從事醫學影像診斷工作

R445.3

B

1671-0126(2016)05-0032-03