腦血管病的視覺變化：眼睛是心靈之窗

本文由來自美國北岸大學健康系統神經科、美國伊利諾伊大學醫學院神經科、芝加哥大學普利茲克醫學院副教授John H Pula等執筆，從解剖學基礎、視覺損害評估、臨床癥狀、對卒中風險預測及治療等方面，總結了卒中后視覺方面的損害。

腦血管病引起的視覺損害是卒中后功能殘疾和卒中后抑郁的主要原因之一。在胚胎發育期間，視網膜和視神經從間腦延伸，且二者有相似的解剖學、生理學特性，因此視網膜被認為是中樞神經系統的一部分。早在公元前1世紀古羅馬哲學家Cicero即提出了“眼睛是心靈的窗口”，之后的科學家們在不停地研究證明著這個哲學問題。

1 解剖學基礎

眼動脈為頸內動脈入顱后分出的第一級分支，其分出視網膜中央動脈和脈絡膜動脈，主要供應眼部的血液循環。視交叉前的視覺通路主要由視網膜中央動脈、頸內動脈軟膜支和Willis環供血，視交叉至外側膝狀體的視覺傳導通路主要由脈絡膜前動脈和脈絡膜后動脈供血，視放射區域主要由大腦中動脈、脈絡膜前動脈和大腦后動脈供血，枕葉視覺中樞主要由大腦后動脈供血。

2 卒中相關視覺癥狀

視交叉前的視覺癥狀可以表現為一過性黑蒙或持續性單眼盲，通常由于視網膜中央動脈或者眼動脈閉塞所致。由于視交叉部位的血供豐富，單純的視交叉部位缺血引起的雙顳側偏盲較為罕見。視交叉后的視覺癥狀可以表現為扇形視野缺損、象限盲或同向性偏盲，多是由于外側膝狀體、視放射或枕葉視覺中樞病變所致。其中外側膝狀體核由六層組成，2、3和5層介導同側視網膜傳入的視覺信息，1、4和6層介導對側傳入的視覺信息，3、4、5和6層介導彩色視覺信息。外側膝狀體核廣泛損傷可表現為完整的同向性偏盲，內側損傷則表現為楔形偏盲。顳葉視放射區的梗死可引起對側同向性上象限盲，頂葉視放射區則引起對側同向性下象限盲。完全的同向性偏盲是最常見的視野缺損形式，約占54%左右，多由枕葉的視覺中樞損傷所致。雙側枕葉梗死可引起皮質盲，表現為雙眼完全的視野缺損。

由視覺通路外部病變引起的相關損害還包括眼瞼下垂、復視、核間性眼肌麻痹、一個半綜合征、凝視麻痹、眼瞼陣攣和眼球震顫等。

3 視覺損害的評估

視覺損害評估包括視野、視力和眼球運動檢查，但目前尚缺乏全面卒中后視覺損害的評估方法，已有評估方法由于依賴患者主觀陳述而缺乏敏感性。美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，

NIHSS）、快速動脈閉塞評估量表和Texas卒中干預前嚴重程度篩查量表均包括了視野缺損部分，但并不能全面反映視覺損害情況。

4 視網膜缺血檢查在卒中風險中的預測作用

美國心臟協會/美國卒中學會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）發布的指南推薦：對于伴有視網膜缺血損害的患者均應行神經影像學檢查，并篩查相關的腦血管病危險因素，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病和吸煙等。LAVALLéE等[1]報道約1/3合并有偏側視覺損害的卒中患者系由栓塞所致，約23%的患者合并有心房顫動病史，是沒有偏側視覺損害的2.5倍。LAUDA等[2]報道約18.2%的合并有視網膜缺血損害的卒中患者在1個月內復發。HELENIUS等[3]報道約71%的一過性單眼黑蒙患者合并有靜息性腦梗死。

頸動脈狹窄是卒中的危險因素之一，在人群中的發病率約為4.1%。歐洲組眼內細胞自溶評估研究（European Assessment Group for Lysis in the Eye，EAGLE）顯示40%的視網膜中央動脈阻塞患者合并有同側狹窄程度≥70%的頸動脈狹窄[4]。

5 治療

由于缺乏高質量的循證醫學研究，目前對于視覺損害的治療尚無標準的治療方案。已有研究顯示約38.4%～50%的患者同向性偏盲癥狀可自發地改善或者恢復，對于不能夠自發恢復的患者，治療方式包括眼球運動訓練、視覺中樞的興奮刺激治療。對于視網膜中央動脈的無創性治療則包括應用血管擴張劑或降低眼內壓治療，例如應用乙酰唑胺或者甘露醇降低眼內壓以促使栓子向動脈遠端轉移。有創性治療可應用介入局部動脈溶栓治療，但最近的EAGLE研究發現局部動脈溶栓治療，并未使該類患者獲益。

總之，卒中患者的視覺損害往往不像肢體癱瘓、語言障礙一樣被廣泛地認識，對于急、慢性視覺損害的治療目前尚缺乏有效的手段。因此，對于卒中合并有視覺損害的患者，還有待進一步的研究，以更好地促進這類患者的視覺恢復。

[1] LAVALLéE P C，CABREJO L，LABREUCHE J，et al. Spectrum of transient visual symptoms in a transient ischemic attack cohort[J]. Stroke，2013，44（12）：3312-3317.

[2] LAUDA F，NEUGEBAUER H，REIBER L，et al. Acute silent brain infarction in monocular visual loss of ischemic origin[J]. Cerebrovasc Dis，2015，40（3-4）：151-156.

[3] HELENIUS J，ARSAVA E M，GOLDSTEIN J N，et al. Concurrent acute brain infarcts in patients with monocular visual loss[J]. Ann Neurol，2012，72（2）：286-293.

[4] CALLIZO J，FELTGEN N，PANTENBURG S，et al. Cardiovascular risk factors in central retinal artery occlusion：results of a prospective and standardized medical examination[J]. Ophthalmology，2015，122（9）：1881-1888.