經肱動脈入路栓塞顱內多發動脈瘤一例

1 病例介紹

患者女性，26歲，因“突發頭痛10天”于2016年8月18日入院。查體：血壓150/90 mmHg，心肺查體未見明顯異常。神經系統查體：神志清楚，精神欠佳，應答切題，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，顱神經查體未見異常，四肢活動自如，肌力、肌張力正常，雙側腱反射略亢進，雙側巴賓斯基征（-），頸強（+），雙側克尼格征和布魯津斯基征（+）。Hunt-Hess分級：1級，Fisher評分：1分。

既往史：高血壓病史4年，最高達180/100 mmHg，未規律用藥控制。

輔助檢查：頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2016-08-18）顯示蛛網膜下腔出血（圖1）。

入院診斷：

自發性蛛網膜下腔出血

顱內動脈瘤？

高血壓3級

診療經過：考慮外院曾行常規股動脈入路造影提示降主動脈閉塞，故我院擬行右側肱動脈入路數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查及血管內治療。

圖1 患者發病當日頭顱CT

在局部麻醉下采用Seldinger技術經右側肱動脈穿刺行DSA檢查，首先行主動脈弓造影證實降主動脈閉塞和雙側頸內動脈瘤（圖2A、B），考慮到弓上血管走形迂曲，角度過大，將5F單彎造影管（Cordis公司）塑形（圖2C、D），超選DSA顯示右側頸內動脈A1段窄頸動脈瘤（圖2E），以及左側頸內動脈原始三叉動脈寬頸動脈瘤（圖2F）。

結合頭顱CT掃描的蛛網膜下腔出血部位完全位于右側，考慮右側頸內動脈A1段動脈瘤為此次出血責任動脈瘤，先給予栓塞。患者全身麻醉后行全身肝素化，將長度125 cm的5F單彎造影管塑形，配合加硬泥鰍導絲套接6F導引導管（Cordis公司），先調整造影管頭端將導絲送入右側頸總動脈至頸內動脈，再將造影管送入頸總動脈至頸內動脈，最后將套接的導引導管送入右側頸內動脈巖段，在Traxcess微導絲（MicroVention公司）引導下將塑形后的Headway 17微導管（MicroVention公司）送至右側頸內動脈A1段動脈瘤腔內，依次填入5枚彈簧圈，最終達到完全栓塞，即刻造影見動脈瘤不再顯影，載瘤動脈通暢（圖3A～B）。再重復之前的操作將6F導引導管送入左側頸內動脈（圖3C～D），將再次塑形后的Headway 17微導管頭端送至左側頸內動脈原始三叉動脈寬頸動脈瘤腔內，反復調整第1枚彈簧圈成籃，依次再填入第2枚彈簧圈，完成大部分栓塞（圖3E～F）。術畢麻醉復蘇，患者即刻清醒，無新發神經功能缺失癥狀。術后1 d復查頭顱CT顯示未見新發出血或梗死灶。

圖2 主動脈弓DSA，單彎造影管塑形，雙側頸內動脈超選DSA

圖3 治療過程DSA

2 討論

經股動脈入路進行常規全腦血管造影檢查和血管內介入治療是最常用、最普及的入路方式，該入路較為成熟，操作簡單易行，成功率高，但遇到主動脈弓及其以下血管嚴重迂曲甚至閉塞的情況，股動脈入路就顯得難以達到手術目的，即使應用加長血管鞘配合超順滑導引導管依然很難獲得較好的到位和較強的支撐。橈動脈入路作為一種替代入路選擇，最早在1989年由CAMPEAU[1]首先應用于冠狀動脈造影，隨后開始嘗試應用于選擇性全腦血管造影，并于20世紀90年代后期逐漸推廣[2-4]。橈動脈或肱動脈入路規避了主動脈弓及其以下血管迂曲或閉塞的問題，由于位置表淺，尤其對肥胖患者更易于觸及穿刺，加之周圍無重要神經、血管伴行，其周圍側支吻合血管眾多，不易發生神經血管損傷，極少出現缺血、壞死事件，術后壓迫簡單，不需要封堵器，傷口愈合快，可較早下地活動，更避免了股動脈入路的腹膜后血腫、局部假性動脈瘤、動靜脈瘺等[5]，以及封堵器相關的下肢動靜脈血栓、閉塞等并發癥。

該病例患者因為降主動脈閉塞，無法經常規股動脈入路進行全腦血管造影檢查，并且由于要進行血管內介入治療，故選用肱動脈入路，既接收了橈動脈入路的許多優點，又因血管管徑擴大避免了6F導引導管對橈動脈的損傷。本中心對于入路血管較迂曲的病例，常規應用造影導管作為中間導管，配合泥鰍導絲套接導引導管將后者送到位。一般來說，應用5F普通單彎造影管（100 cm，Cordis公司）套接8F導引導管（90 cm，Cordis公司），或者應用5F加長單彎造影管（125 cm，Cordis公司）套接6F導引導管（100 cm，Cordis公司），再配合普通泥鰍導絲或加硬泥鰍導絲，避免了導管交換的復雜性，導引導管中的同軸造影管也將行進中單導絲的支撐不足和血管分叉處的羈絆減弱，可以保證大多數導引導管的到位，確保進一步治療的成功進行。在調整單彎造影管無法準確指向目標血管時，可以嘗試將造影管頭端塑形成接近simon導管的形狀（圖2D），便于超選入目標血管，既可節省材料，又彌補了材料的缺乏或長度不足。

在胚胎發育過程中，少數原始的頸動脈-基底動脈吻合血管未閉，常常引起一些特殊腦血管疾病的特殊臨床表現，在相關檢查和治療時需要注意。這類血管主要包括原始三叉動脈（primitive trigeminal artery，PTA)、原始舌下動脈、原始耳動脈和寰椎前節間動脈，其中PTA出現率約占85%，變異大，與臨床關系最為密切[6]。PTA起于頸內動脈海綿竇段，多位于海綿竇內，可發出分支形成腦膜垂體干、海綿竇下動脈，最后發出分支進入三叉神經根和腦橋[7]。PTA常常止于基底動脈中、上段，即小腦上動脈與小腦下動脈之間（圖4），可供血給兩側小腦上動脈[8]。

圖4 PTA-BA吻合血管的DSA

綜上所述，在經股動脈入路無法完成常規腦血管造影和血管內介入治療時，選擇橈動脈或肱動脈入路，利用造影管和導引導管的套接方式，及造影管頭端塑形方法，可保證操作簡單順利進行。

[1] CAMPEAU L. Percutaneous radial artery approach for coronery angiography[J]. CathetCardiovascDiagn，1989，16（1）：3-7.

[2] MATSUMOTO Y，HOKAMA M，NAGASHIMA H，et al. Transradial approach for selective cerebral angiography：technical note[J]. Neurol Res，2000，22（6）：605-608.

[3] LEVY E I，BOULOS A S，FESSLER R D，et al. Transradial cerebral angiography：an alternative route[J]. Neurosurgery，2002，51（2）：335-340.

[4] IWASAKI S，YOKOYAMA K，TAKAYAMA K，et al. The transradial approach for selective carotid and vertebral angiography[J]. Acta Radiol，2002，43（6）：549-555.

[5] COX N，RESNIC F S，POPMA J J，et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versusnonobesepatients[J]. Am J Cardiol，2004，94（9）：1174-1177.

[6] SILBERGLEIT R，MEHTA B A，BARNES R D 2 N D，et al. Persistent trigeminal artery detected with standard MRI[J]. J Comput Assist Tomogr，1993，17（1）：22-25.

[7] OHSHIRO S，INOUE T，HAMADA Y，et al. Branches of the persistent primitive trigeminal artery--an autopsy case[J]. Neurosurgery，1993，32（1）：144-148.

[8] YAGINUMA M，MIYAKE H. A case of repetitive cerebellar ataxia with persistent primitive trigeminal artery[J]. No To Shinkei，1997，49（4）：343-347.