自體脂肪顆粒隆乳的研究進展

劉 濤 綜述，歐陽天祥 審校

自體脂肪顆粒隆乳的研究進展

劉 濤 綜述，歐陽天祥 審校

（上海交通大學附屬新華醫院整形外科 上海 200092）

自體脂肪易獲取、組織相容性好、無免疫反應且經濟，是理想的軟組織填充材料。自體脂肪顆粒隆乳存在脂肪壞死鈣化、硬結、包膜囊形成及高吸收率等并發癥，限制了隆乳術后效果。隨著新技術新方法的應用，術后效果在不斷地改善，自體脂肪顆粒隆乳術越來越受到關注。但在臨床應用中，還沒有標準統一的手術步驟。本文主要對自體脂肪隆乳技術方法及術后評估方面的最新進展進行綜述，為改善隆乳術后效果及制定科學性手術步驟提供一定的參考。

自體脂肪；移植；隆乳術；成活率；進展

自體脂肪移植（autologous fat grafting）是指對自身脂肪豐富的部位抽吸分離，然后注射到自體需要的其它部位[1]。由于自體脂肪具有易獲取、體內含量豐富、無排斥反應且經濟等優點，所以一直將其視為極具前景的軟組織填充材料，而應用自體脂肪顆粒進行隆乳，術后效果穩定持久、外形自然，并且組織相容性好[2]，因此自體脂肪顆粒隆乳術在國內外得到廣泛的應用。

自體脂肪顆粒隆乳的適應證是先天性乳房發育不良、哺乳后乳腺萎縮及其他類型的乳房畸形如Poland綜合征等，并且要求患者無乳腺癌家族史。最佳應用人群為腰腹或大腿部脂肪豐富的小乳癥患者，能夠達到瘦身與隆乳的雙重目的，自體脂肪顆粒還可以用于假體移除后填充乳房，從而達到隆乳的目的[3]。

1 自體脂肪顆粒隆乳的歷史回顧

應用自體脂肪進行乳房增大，已經有一百多年的歷史。第一次有關記錄是在1895年，Czerny[4]用取自腰部的脂肪瘤進行缺損乳房再造。在1917年，Bartlett[5]首次報道乳房切除后用皮下脂肪糾正缺陷的方法，其移植量多于原來體積的50%，首次提出過量移植，術后觀察乳房體積縮小。1955年，Peer[6]提出脂肪細胞成活理論，至今還得到廣泛認可。由于脂肪獲取技術在當時尚未出現，因此脂肪移植受到一定限制。直到19世紀80年代，吸脂術的出現，無疑解決了脂肪獲取的難題。1983年，Illouz[7]應用抽吸的脂肪細胞注射糾正軟組織的缺陷，奠定了現代脂肪顆粒移植的基礎。特別是在1987年，Klein[8]首次提出應用腫脹技術（tumescent technique），使自體脂肪抽吸和移植得到了更廣泛地應用。之后陸續有報道進行自體脂肪顆粒隆乳，其中最早報道是在1987年，Bircoll[9]用自體脂肪注射的方法進行乳房增大。在當時引起激烈討論，出于安全性方面的考慮，如脂肪壞死及鈣化可能干擾乳腺腫瘤的診斷，在美國禁止實施這一手術[10]。直到2009年這一禁令才被解除，并建議謹慎應用[11]。自體脂肪顆粒移植隆乳存在高吸收率及其他并發癥，但自體脂肪具備很多優點，因此并沒有阻止學者對其的研究。為盡可能避免各種并發癥，提高脂肪顆粒成活率，在脂肪顆粒獲取、處理及注射方面，新技術及相關研究內容也在不斷更新。

2 脂肪顆粒獲取技術

在如何獲取生存能力高且受損傷小的脂肪細胞的問題方面，學者們進行了大量研究，主要集中在獲取部位及獲取方法，脂肪獲取的新技術不斷應用于臨床，以便脂肪細胞更易成活。

2.1 脂肪顆粒獲取部位：脂肪的獲取部位有腹部、大腿、側腰部、膝部、臀部及小腿，其中比較常用的部位有腹部、大腿、側腰部及膝部。Markman[12]研究發現，在某些特定的部位，如腹部、臀部、股外側、后腰部以及大腿內上側等部位，淺筋膜將皮下脂肪分為深淺兩層。深層脂肪為代謝不活躍的脂肪細胞,一旦形成則難以消失，脂肪組織容易堆積。因此認為這些部位是脂肪的最佳獲取部位。研究發現人體不同部位的脂蛋白脂酶（LPL）活性存在差異，LPL活性高有利于脂肪移植的再生成活，大腿及臀部的LPL活性最高，然后下腹部、上腹部依次遞減，因此認為脂肪的獲取應首選軀干的下部[13]。Padoin等[14]比較上腹部、下腹部、大腿內側、膝部及側腰部的脂肪細胞的密集程度，認為在下腹部及大腿內側獲取脂肪細胞獲取的脂肪細胞更密集，這些部位或許可以被證明含有更多的脂肪來源干細胞，理論上移植這些部位的脂肪顆粒更易成活。盡管上述研究都認為，脂肪獲取的部位會影響脂肪細胞的成活率，但是Rohrich等[15]研究腹部、大腿、側腰部及膝部的脂肪細胞活力，發現差異并沒有統計學意義。Small等[16]將73名研究對象分為A、B兩組，分別移植腹部和大腿部的脂肪，術后比較兩組的脂肪存活率，發現差異沒有統計學意義。目前大多數學者支持不同部位的脂肪，活性差異并沒有顯著性意義。脂肪顆粒的獲取部位的選擇，主要依據所需量、各部位的脂肪堆積量及獲取是否方便，盡量采用多部位取脂，能夠避免因脂肪獲取所造成的畸形。脂肪獲取的過程中，細致規范的操作能夠減少對血管及脂肪細胞的破壞，還能夠預防脂肪栓塞的發生[17]。

2.2 脂肪顆粒的獲取方法：脂肪顆粒的獲取部位確定后，獲取方法是影響脂肪細胞活力主要因素，脂肪的獲取方法有注射器法、機械吸引法，負壓值是影響這兩種方法獲取脂肪細胞數量及質量的一個重要因素。傳統自體脂肪獲取的負壓吸引值接近-700mmHg[18]，有些研究認為低負壓吸引更有利于脂肪細胞的成活[19],Cheriyan[20]在比較高負壓（-700mmHg）及低負壓（-250mmHg）所獲脂肪細胞的數量及活力，觀察到低負壓所獲取的完整脂肪細胞數量較高負壓要高47%，術后7d生存的脂肪細胞開始減少，但是高負壓所獲脂肪顆粒減少的更多，因此建議獲取脂肪顆粒采用低負壓。Keck等[21]通過比較注射器法和吸脂機法，發現所獲取的脂肪細胞活性并無區別。因此少量吸脂可以選擇注射器法，而進行大容量脂肪隆乳術吸脂機更有優勢。

為提高脂肪獲取的數量及質量，較先進的技術開始應用于臨床，如水動力輔助的吸脂。水動力吸脂機噴射的水流使得脂肪顆粒在機體內就得到漂洗，收集罐中的過濾網裝置能將抽吸物中的纖維組織有效分離，保留細胞營養活性因子，最大限度減少脂肪細胞的損傷[22]，從而有利于脂肪細胞的成活。

3 脂肪顆粒的純化方法

由于獲取的脂肪存在一定的雜質，因此需要對獲取的脂肪顆粒進行純化處理，脂肪的純化方法目前有靜置沉淀法、過濾法、清洗法及離心法。關于脂肪的處理純化，爭論點主要是離心與否以及離心的轉速及時間，但是普遍都認同高速離心會損傷脂肪細胞。Rohrich等[15]通過研究發現，離心與否脂肪細胞的活性并沒有顯著差異。2010年，Xie等[23]通過比較不同離心力處理獲取的脂肪細胞的活性，發現離心對獲取的脂肪細胞的活性有不利的影響。增大離心力對脂肪細胞的不利影響更明顯，尤其是當轉速超過4000r/ min（1145g）。2014年，Gerth等[24]比較閉合薄膜過濾法與離心法處理脂肪，術后觀察脂肪體積保留率，認為閉合薄膜過濾法與離心法相比其長期保留率更高。Zhu等[25]比較Coleman離心法、沉淀法、未純化法及沖洗聯合過濾法四種方法，發現沖洗聯合過濾純化脂肪顆粒更徹底，純化后血細胞及其他內容物減少更明顯，且脂肪細胞的活力更高。綜上所述，脂肪顆粒的純化方法目前還沒有標準的處理方法。體外和動物實驗總體上表明利用滲透過濾原則要優于離心法，但在臨床上尚缺乏足夠的證據支持哪一種方法更具優勢[26]。

4 脂肪顆粒的注射方法

脂肪顆粒純化處理后，需要盡快注入乳房。顆粒的注射點有乳房下皺襞、乳房外上緣及乳暈，還可以根據需要選擇其他注射點。注射層次有胸大肌后間隙、胸大肌內、乳腺后間隙、皮下深層間隙及皮下淺層間隙，乳腺腺體密集且存在污染的可能，所以一般不選擇注射入乳腺內[27]。胸大肌內注射與否一直存在爭論，支持胸大肌內注射的學者認為肌肉內血管豐富，利于脂肪細胞的成活[28]，不支持的認為肌肉內雖然血管豐富，但是肌肉活動不利于脂肪細胞的成活[29]。

脂肪細胞在受區成活的關鍵是周圍組織液營養及氧的供給以及血管的再生，脂肪顆粒均勻的分布在受區，有利于脂肪細胞的成活。Carpaneda等[30]在對患者進行腹壁成形術之前，將脂肪組織移植到臍下區域，觀察組織的生存能力，發現距離邊緣0.2cm以上的中心區域易發生壞死，Eto等[31]研究發現距邊緣0.2cm以上的中心區域不易成活，也支持這一觀點，因此注射的脂肪顆粒堆要盡量小，半徑在0.2cm以內有利于脂肪細胞的存活。“3L3M（3低3多）”技術[32]即注射時應采用多點、多隧道、多平面，邊退針，邊注射，呈串珠樣注射，能夠使脂肪顆粒均勻的分布在移植區，因此有利于脂肪顆粒的存活，這一方法得到廣泛的認可。

5 提高脂肪顆粒成活率的輔助措施

脂肪顆粒移植到乳房的成活率大約在34%～82%[33]，為了盡可能提高自體脂肪顆粒的成活率，近年來出現了一些輔助措施，包括Brava輔助、細胞輔助及其他添加物輔助的自體脂肪隆乳。

5.1 Brava輔助的自體脂肪顆粒隆乳：Brava技術是指基于真空負壓吸引的軟組織外擴張技術，主要用于手術前、后擴張乳房，2012年Khouri等[34]應用Brava技術進行自體脂肪隆乳，評估成活率為82+/-18%，沒有應用Brava技術的成活率為55+/-18%。Brava技術擴張乳房，使乳房能夠容納更多的脂肪顆粒，為大容量移植提供可能，同時Brava技術有利于功能血管的再生與成熟，對脂肪細胞及基底細胞沒有直接影響。

5.2 細胞輔助的自體脂肪顆粒隆乳：不同于Brava技術能夠改善移植的環境，細胞輔助的自體脂肪移植（cellassisted lipotransfer）能夠提高脂肪細胞的生存能力，最早這個概念是由Matsumoto等[35]在2006年提出的，是指從脂肪組織中分離富含脂肪來源干細胞的（Adipose-derived stem cells ，ADSCs)基質血管成分，然后與脂肪顆粒混合移植。在2008年，Yoshimura等[36]首次將細胞輔助的自體脂肪顆粒移植隆乳應用在人體上，術后評估初步顯示該方法有效、安全且優于傳統的自體脂肪移植。

脂肪細胞移植早期1～2d，脂肪細胞對損傷、缺血及缺氧耐受較差，大部分脂肪細胞線粒體水腫、核固縮，細胞發生凋亡壞死。脂肪來源干細胞對損傷、缺血及缺氧耐受較好，且具有自我更新及分泌生長因子促進血管再生的功能，有利于脂肪細胞的成活，當供血供氧充足時脂肪來源干細胞可轉變為脂肪細胞[31]。移植后5d左右毛細血管開始再生，脂肪組織開始重建，大約1個月毛細血管開始在脂肪組織中心再生，2個月后脂肪細胞功能活躍，細胞內出現脂滴，大約3個月脂肪細胞基本穩定[37]。目前限制這一方法應用的原因，主要是難以純化脂肪來源干細胞及其有限的增殖能力。

5.3 其他添加物輔助的自體脂肪移植：除以上措施輔助的脂肪顆粒隆乳，還有各種添加物輔助的自體脂肪顆粒隆乳，如添加血漿、生長因子、胰島素、維生素E等，都是用于提高脂肪細胞成活率。中藥也應用于提高脂肪顆粒成活率，如Yu等[38]在動物模型上研究中藥丹參能夠提高血液中血小板源生長因子的濃度。還有研究報道選擇性激活M2巨噬細胞，通過促進血管生成提高脂肪細胞的成活率[39]。

6 隆乳術后效果評價

自體脂肪顆粒隆乳在世界范圍內廣泛應用，但是尚沒有統一的術后評估方法，目前采用觀察法、問卷調查法、胸圍差法、容積獲得（volume gain）、存活率、增大率（percentage augmentation）等。容積獲得=最終乳房容積-起始乳房容積，存活率=容積獲得/起始移植容量，增大率=容積獲得/起始乳房容積。在這些評價方法中，國外學者認為增大率是最佳的評價自體脂肪隆乳效果的方法[40]。乳房體積的測量方法有模具法、排水法及影像學方法如B超、CT、MRI及三維掃描技術。一般在術后7d、15d、1個月、3個月、6個月及1年各隨訪一次，以便及時發現并發癥及觀察乳房體積的變化。

7 總結

自體脂肪顆粒隆乳雖有一些并發癥,例如存在一定的吸收率及脂肪壞死液化等，但自體脂肪具備的優點，勢必會使其應用的更加廣泛。隨著科技進步以及研究的深入，新技術新方法勢必不斷的應用在自體脂肪顆粒隆乳，術后效果也會不斷的提高。

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編輯/張惠娟

Advances of Mammaplasty Augmentation with Autologous Fat Grafting

LIU Tao,OUYANG Tian-xiang
(Department of Plastic Surgery,Xinhua Hospital Aff i liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China)

Autologous fat is considered the ideal material, which is biocompatible, nonimmunogenic, inexpensive and easy to obtain. Autologous fat granule augmentation has fat necrosis calcif i cation, induration, capsule formation, high absorbability or other complications. With the advancement of technology and research, the new techniques and methods have been applied to autologous fat grafting, and postoperative results will continue to improve. Autologous fat grafting is becoming an increasingly popular procedure used for breast augmentation. In clinical application, there is no uniform technique for autologous fat grafting. This article reviews the latest advances in autologous fat mammaplasty augmentation technique and postoperative evaluation, and provides some reference for improving the results of mammaplasty augmentation.

autologous fat; grafting; mammaplasty augmentation; survival rate; advance

R622+.9

A

1008-6455（2017）05-130-04

2017-01-16

2017-04-28