華蟾素注射液治療中晚期肝癌臨床研究進展

于童 陳喆

1．上海中醫藥大學 （上海， 201203） 2．第二軍醫大學附屬長海醫院

華蟾素注射液治療中晚期肝癌臨床研究進展

于童1，2陳喆2

1．上海中醫藥大學 （上海， 201203） 2．第二軍醫大學附屬長海醫院

原發性肝癌是世界范圍內高發的惡性腫瘤之一，其死亡率排名第三，每年有約50萬新發患者，其中50%發生在中國［1］。手術切除是治療肝癌的首選方式，但由于肝癌發病特點，大多數患者確診時已失去手術機會［2］，此時以肝動脈化療栓塞術為基礎的綜合介入治療方法成為主要的治療手段，然而，中晚期肝癌患者，受肝臟腫瘤負荷、肝功能、門脈癌栓的影響，部分患者存在肝臟介入術禁忌癥，因此中醫中藥治療中晚期肝癌凸顯獨特優勢［3～6］。

華蟾素注射液是中華大蟾蜍干蟾皮經特殊工藝制成的水溶性注射液，具有清熱解毒，利水消腫，消痰軟堅，化瘀止痛的功效，是我國應用較為廣泛的一類抗腫瘤中藥制劑。臨床研究表明，華蟾素注射液可有效抑制肝癌的生長、轉移、復發，提高機體免疫力，改善肝功能［7，8］。本文對華蟾素注射液的基礎研究和治療肝癌的臨床應用予以綜述。

1 基礎研究

1．1 抑制腫瘤細胞增殖 細胞增殖在腫瘤發生中起著至關重要的作用，控制細胞增殖是預防腫瘤的關鍵。研究表明，華蟾素及其主要活性化合物能顯著抑制人肝癌細胞Bel-7402的生長和增殖［9］。鄧德厚等［10］通過建立小鼠肝癌細胞 H22實體瘤模型，設立4個處理組，即模型組、順鉑組和華蟾素注射液低、高劑量組，觀察華蟾素注射液對H22小鼠腫瘤組織Smac和Caspase-9基因（mRNA）及蛋白表達的影響。研究結果表明，順鉑組和華蟾素高劑量組抑瘤率分別為43．13%和47．06%，具有明顯抑制腫瘤生長作用（P＜0．01），同時明顯促進肝癌組織中 Smac、Caspase-9的mRNA及蛋白表達（P＜0．01）。該研究提示華蟾素注射液通過上調腫瘤組織Smac、Caspase-9基因及蛋白表達，促進肝癌細胞凋亡，抑制腫瘤生長。

1．2 誘導腫瘤細胞凋亡 細胞凋亡（apoptosis）又稱程序化死亡，是細胞對內環境生理性和病理性刺激所作出的應答，由多種基因及蛋白調控的死亡程序。目前已知包括Bcl-2基因家族、Bax基因、Caspase家族、抑癌基因（P53、P16、Fas等）都參與了細胞凋亡調控［11］。華蟾素注射液具有較強的誘導細胞凋亡的作用。Fanghua Qi等［12］探索了華蟾素注射液誘導肝癌細胞株HepG2和Bel-7402凋亡的信號轉導通路。在實驗過程中，將不同濃度的華蟾素注射液作用于肝癌細胞株后，可顯著抑制肝癌細胞的增殖，呈劑量和時間依賴性。觀察到細胞凋亡形態和凋亡率的明顯變化，Bax表達不同程度升高，Bcl-2降低，Bax／Bcl-2比值增加。

1．3 影響腫瘤細胞周期 細胞周期是一個復雜的過程，由許多調節蛋白控制，以確保正確的細胞分裂。因此，細胞周期及其調控蛋白是藥物研究和腫瘤治療的重要目標。華蟾素注射液中的活性物質，在阻斷肝癌細胞周期的研究中取得一定進展。牛凱等［13］將不同濃度的華蟾素注射液作用于人肝癌細胞Bel-7402，通過噻唑藍還原法（MTT比色法）檢測華蟾素注射液對Bel-7402細胞增殖的影響，應用流式細胞術（FCM）檢測 Bel-7402細胞周期分布，結果顯示，華蟾素注射液能夠有效抑制人肝癌細胞Bel-7402的增殖，并可使細胞阻滯于G2／M期。孫宇等［14］研究了華蟾素注射液對人肝癌細胞HepG-2細胞周期的影響，將HepG-2細胞置于含不同濃度華蟾素注射液的培養液中培養24h、48h、72h后，進行相應的處理及檢測，發現華蟾素注射液可將HepG-2細胞阻滯于S期，抑制HepG-2細胞CDK2、CyclinA mRNA水平表達，從而抑制HepG-2細胞增殖。

1．4 抑制腫瘤血管形成 血管生成被認為是腫瘤發生和發展的關鍵。腫瘤較小時，腫瘤細胞可以直接從周邊組織獲取營養，隨著腫瘤的生長，必須建立腫瘤自身的血供，才能滿足其所需要的營養物質。腫瘤血管的形成，可導致腫瘤的進一步生長和轉移。Wang等［14］發現華蟾素注射液可以通過下調血管生成調節因子如血管內皮生長因子（VEGF）和表皮生長因子受體（EGFR）的表達，進而抑制血管內皮細胞生長。劉琳等［15］研究了華蟾素注射液聯合三氧化二砷（As2O3）對裸鼠人肝癌移植瘤血管新生的作用，將32只模型鼠隨機分為4組，即對照組（生理鹽水組）、As2O3組、華蟾素組、聯合組（As2O3＋華蟾素），裸鼠成瘤后連續腹腔內注射藥物，21天時對比各組裸鼠移植瘤大小、腫瘤微血管密度（MVD）、移植VEGF、EGFR等，結果顯示，華蟾素組及 As2O3組平均瘤重（0．65±0．25g、0．70±0．27g），瘤體VEGF、EGFR表達降低，腫瘤MVD降低，較對照組有統計學意義（P＜0．05），聯合組上述作用顯著增強（P＜0．05），提示華蟾素注射液可通過下調VEGF、EGFR的表達，降低腫瘤MVD達到控制腫瘤的目的。

1．5 提高機體免疫力 肝癌患者病程較長，機體免疫力下降，放化療治療過程中進一步破壞，從而降低患者生存質量和生存率。國內外許多研究均證實華蟾素注射液有增強免疫力的功能。崔智［16］觀察華蟾素注射液聯合化療對小鼠原位移植H22肝癌細胞的影響。將40只BALB／C小鼠隨機分為模型組、單純化療組（5-Fu）、華蟾素注射液組和化療（5-Fu）＋華蟾素注射液組，每組10只，進行原位移植H22肝癌細胞造模，給藥結束第3天摘取胸腺組織計算胸腺指數。結果顯示，華蟾素注射液組小鼠胸腺質量（82±12）g、胸腺指數（36±13），較其他各組差異有統計學意義（P＜0．01）。表明華蟾素注射液在提高機體免疫力方面具有一定效果。有研究發現0．0625～0．5μg／m l的華蟾素注射液即可增加IL-2水平［17］。IL-2是激活腫瘤細胞免疫應答的關鍵因素，它不僅能激活抗原適應性反應T淋巴細胞，同時刺激LAK細胞和巨噬細胞誘導先天免疫［18］。LAK細胞的效應細胞，包括自然殺傷細胞亞群、T細胞和NKT細胞，具有殺死腫瘤細胞的作用［19］。表明華蟾素注射液可通過上調IL-2水平和LAK細胞的活性，從而提高機體免疫力在腫瘤治療系統中的作用。

2 臨床應用及療效

2．1 華蟾素注射液治療病毒性肝炎 在我國，根據流行病學調查發現，原發性肝癌患者的HBV病毒標志物陽性率高達86．9%，表明原發性肝癌的發生與HBV感染密切相關［20］。因此對HBV的防治成為降低肝癌發病的重要措施之一［21］。羅川等［22］通過系統評價分析華蟾素注射液治療慢性乙型肝炎的療效和安全性，共納入17個研究，1635例受試者（治療組883例，華蟾素注射液靜滴或肌注；對照組752例，干預措施、療程、劑量不限）。結果顯示華蟾素聯合常規治療可提高患者HBV DNA和HBeAg轉陰率，且無嚴重不良反應。龍德等［23］探討了華蟾素注射液治療中晚期原發性肝癌HBV DNA高表達患者的近期療效，研究納入120例患者，對照組60例，在一般護肝的基礎上辨證使用中藥湯劑，治療組60例，在對照組的基礎上加用華蟾素注射液，結果顯示，華蟾素注射液可有效穩定瘤體，改善患者肝功能，提高其生存質量，治療組的患者HBV DNA下降優于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．2 華蟾素對瘤體大小的影響 華蟾素注射液是一種應用較為廣泛的中藥抗腫瘤制劑，抗肝癌作用確切，臨床資料表明總有效率為44．4%，應用前景大好［24］，靜脈滴注是華蟾素常用的給藥方式，現在也有研究表明，靜脈滴注聯合介入治療，華蟾素肝動脈給藥等方式可大大提高臨床療效［25，26］。王義法［27］觀察了TACE術聯合華蟾素注射液治療原發性肝癌的療效，將71例原發性肝癌患者隨機分為2組，治療組36例，行TACE術聯合華蟾素注射液靜滴，對照組35例，僅行TACE術。治療前后行影像學檢查，并按照實體瘤評價標準進行評價，結果顯示，治療組患者客觀緩解率為55．6%，明顯優于對照組（28．6%），兩組比較有統 計學差異（P＜0．05）。董明娥［28］觀察華蟾素注射液聯合小劑量化療藥動脈灌注治療晚期肝癌的臨床療效，隨機將120例患者分為對照組與治療組各60例，對照組患者采用常規化療藥物進行動脈灌注治療，治療組在對照組的基礎上同時動脈灌注華蟾素注射液20～30ml，4周后進行影像學檢查，按照WHO近期療效標準評價實體瘤情況，結果顯示，對照組患者疾病控制率為58．33%，治療組則為78．33%，與對照組比較P＜0．05。

2．3 華蟾素對生存時間的影響 Tao Wu等［29］通過Meta分析評價華蟾素注射液聯合肝動脈化療栓塞術治療中晚期肝癌的臨床療效，共納入9篇文獻，659例患者（333例治療組，華蟾素注射液聯合TACE治療；326例對照組，單純TACE治療）。結果顯示，華蟾素注射液聯合肝動脈化療栓塞術，可有效的提高客觀緩解率（P＜0．01），患者2年生存率明顯高于對照組（P＝0．001）。陳喆等［30］觀察華蟾素注射液治療100例中晚期原發性肝癌的臨床療效，隨機分為華蟾素治療組和一般治療組，華蟾素治療組患者在對癥治療的基礎上加用華蟾素注射液靜滴，一般治療組在對癥治療的基礎上靜滴苦參堿，結果顯示，華蟾素治療組12個月以上的生存率達30%，顯著高于一般治療組（18%），兩組比較有顯著性差異（P＜0．05）。于起濤等［31］探討肝動脈插管灌注化療栓塞與華蟾素聯合治療中晚期肝癌的效果，治療組患者采用經肝動脈插管灌注化療栓塞聯合華蟾素進行治療，對照組患者單純進行肝動脈插管灌注化療栓塞治療，結果顯示，治療組、對照組中位生存期分別為21．3月、16．1月，，1年、2年生存率分別為 68．8%、53．1%和 46．9%、31．2%，差異均有統計學意義（P＜0．01，P＜0．05）。

2．4 華蟾素對生存質量的影響 劉群等［32］評估肝動脈華蟾素注射液栓塞治療對中晚期肝癌患者生存質量的影響，共納入中晚期肝癌80例，隨機分為治療組和對照組，兩組均采用肝動脈栓塞術治療，治療組患者灌注華蟾素注射液，對照組患者灌注表阿霉素，治療后6周，采用ZPS評分標準及FACT-Hep量表評價患者的生存情況，結果顯示，治療組 ZPS評分顯著改善（P＜0．01），FACT-Hep量表各維度評分及總分均顯著高于對照組（P＜0．05，或P＜0．01），提示華蟾素注射液肝動脈灌注聯合碘油栓塞治療可明顯改善中晚期肝癌患者的生存質量。李琦等［33］通過采用華蟾素注射液靜脈滴注聯合TACE治療與單純TACE治療比較，探討中藥華蟾素注射液聯合TACE術對原發性肝癌的治療作用，結果顯示，在穩定瘤體的基礎上，聯合用藥在改善患者的生活質量、提高機體免疫功能、降低肝功能方面明顯優于對照組（P＜0．05）。

3 小結

中醫藥是治療腫瘤的重要方法，臨床上應用于抗腫瘤中藥有很多，其中華蟾素注射液是最常用的治療肝癌的中成藥制劑?；A研究和臨床研究均證實華蟾素注射液具有抑制肝癌細胞增殖、誘導細胞凋亡，穩定瘤體、提高生存率、改善生活質量，提高免疫狀態，改善肝功能等作用。同時，華蟾素可以有效抑制HBV，預防乙型肝炎向肝硬化、肝癌轉變。我國80%以上肝癌患者合并有乙型肝炎，因此應用華蟾素注射液治療中晚期肝癌患者具有獨特優勢。華蟾素注射液治療原發性肝癌，在臨床上以靜脈滴注為主，在此基礎上聯合肝動脈化療栓塞術、肝臟腫瘤放射治療、肝臟射頻消融術，或經肝動脈灌注治療、瘤體內注射等，通過這些治療方法，都取得了較好的療效。

目前對于華蟾素注射液的臨床研究存在的主要問題是樣本量較小，實驗設計多為單中心、非隨機對照，病例完成質量情況較差，缺乏高質量的循證醫學證據。今后需要按照循證醫學的要求，進行多中心、大樣本的隨機對照試驗，進一步驗證華蟾素注射液的臨床療效，尋找適宜人群、合適的給藥方式和最佳劑量，結合臨床基礎研究和動物實驗研究深入探討其作用機制。

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10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．022

2017-04-08 編輯：肖明中）