從“人是會犯錯誤的”假設出發

不同于以往的安全管理理論，HOP首先承認人是會犯錯誤的，安全管理應當著手預防人的錯誤，降低人的錯誤發生率。在HOP看來，安全是防御意識的存在。

今年以來，基于人和組織行為的安全學即“HOP” （Human and Organizational Performance）逐漸走進了國內安全生產領域。美國通用電氣公司（GE）2009年起接受HOP培訓，并逐漸在整個GE工廠及供應鏈推廣應用，成效明顯。用GE全球供應商管理及亞太區可持續發展總監秦之剛的話來說，那就是“HOP直指人心的理念，已成為GE向國內安全生產領域推廣傳播的動力”。

那么，HOP究竟是什么？其基本內容和核心理念有哪些？如何運用？為此，本刊記者采訪了秦之剛先生。

記者（以下簡稱“記”）：秦總監，您好！請介紹HOP的起源及發展歷程。

秦之剛（以下簡稱“秦”）：HOP最早是應用在美國的航空航天領域和核工業。眾所周知，這些領域不能允許絲毫的偏差，對安全的要求特別嚴格。在實際應用中，他們發現已有的安全管理工具還不足夠，需要創建一個更加深入的、對人性了解基礎上的安全管理工具，HOP應運而生。

2009年1月，HOP創始人Todd Conklin博士向GE EHS（環境健康安全）管理團隊介紹了HOP。

2010年4月，GE EHS委員會參與HOP培訓。2010年至今，GE所有的試點工廠開始實施HOP。目前GE在中國有3 000多家供應商，遍布各個行業，也在推廣與應用HOP。

不僅如此，美國汽車、石油化工等領域，如康菲石油公司、利安德巴塞爾化學公司、美國鋁業公司等，都在應用HOP。

記：HOP的基本內容和核心理念有哪些？與目前應用的其他安全管理理論相比，比如行為安全管理（BBS），有哪些不同和創新之處？

秦：HOP是美國Todd Conklin博士、Sidney Dekker博士等基于人是會犯錯誤的假設，幫助員工理解并完成作業、建立安全防御措施的安全管理工具。其核心理念是：好的安全績效不是不犯錯誤，而是做好預防，安全是防御意識的存在。

不同于以往的安全管理理論，HOP首先承認人是會犯錯誤的，從而控制人的錯誤，做足預防措施。

比如說，HOP不是一個獨立的新項目，是在原來已有的工具、理念基礎上，對人與組織犯錯的更深的認識，是一種可以與健康、安全、環境、質量結合在一起的運營理念。而行為安全管理（BBS）是一個獨立的項目。

比如，BBS通常專注員工具體的行為，認為所有的失誤和危險行為都是可以避免的，認為可以將員工塑造成不犯錯誤的“機器人”。而HOP基于風險的方法，首先承認人是會失誤的，認為人在動態的工作流程中創造一個完全沒有失誤的工作環境是不可能的，致力于降低失誤的頻率和減輕失誤引起的事件的嚴重程度。

HOP也不是我們所熟知的一些安全管理體系的“升級版”，如六西格瑪（6σ）或者國際標準體系等，也不是要取代它們，而是一種新的基于風險的運營理念，在做好以往安全管理體系的基礎上，注重從人類易犯錯的角度出發，以最小化那些由于人為因素引起的事故的頻率及嚴重程度。

總之，HOP是一種為最小化人為失誤的頻率和后果嚴重性而設計的系統、項目和戰略，是經理、主管、專業技術人員和員工每天都可以使用的、來理解和避免工作中人為危害的系統、流程與工具。

記：HOP能夠解決企業安全生產中哪些問題？在實踐中如何運用這種管理工具？

秦：HOP可以解決兩個問題，一是降低事故發生的頻率，二是控制重大事故的發生。

HOP的主要分析方法有：重要風險和關鍵步驟、偏移和積累、HOP防御體系、行為表現模型、風險熱圖與防御強度等。

重要風險和關鍵步驟

風險步驟是指對產品、服務或資產存在潛在傷害的過程或行動。在風險步驟中，有一些是關鍵步驟。

關鍵步驟是指任何不當的行動或是有風險的重要舉措，都會觸發不可逆轉的嚴重傷害。主要出現的情形和表現為：任何無法挽回的節點；工作職責（權利）的交換；在作業設備（設施）的操作中，一個步驟或誤操作會打破一個系統的流程，造成危險因素間的相互作用，并引起嚴重的后果等。

關鍵步驟的3個特點是：一觸即發、造成傷害、不可逆轉。只有在關鍵步驟上加強安全防御，才能有效保證最終的安全。

偏移和積累

在創建一個新的企業的時候，制定的安全標準往往比較嚴格和規范。如果沒有適當的機制加以保障，隨著時間的推移，對這些安全標準的執行水平會逐步下降，這就是“偏移”。不安全的因素會潛伏在工作中，隨著時間的推移逐步增加和積累。

HOP分析會找尋標準的起點和危險的來源，縮小標準的偏移、減少防御風險點，保證安全系統的有效性。

“當下因素”與HOP防御體系

根據長期的數據統計與分析，一個人受組織因素犯錯的影響是很大的，比受個人因素的影響要大得多：任務環境因素占75%，個體因素占25%。

HOP提出“當下因素”，具體包括任務環境因素和個體因素兩方面內容。前者包括要求、期望與反饋，工具、資源和現場工作條件，獎勵和懲罰；后者包括知識和技能，能力和準備情況，個人動機、期望和偏好。這些都是人類表現的動力，是導致事故發生的“誘因”。

為此，要建立起多層的事故防御體系，主要分為預防、識別、檢測、降低四個階段?！邦A防”包括對員工的培訓、教育等，對工作場所進行規范；“識別”主要是對一些高壓、危險的工序或設備進行辨識；“檢測”是各種檢測監測設備的應用；“降低”是應急救援體系的建立與應用。在這個防御體系的建立過程中，會出現一些“漏洞”，成為有缺陷的防御，需要及時反饋。

行為表現模型

按照員工的學習特點，可以將其分為三類：基于知識的模式、基于規定的模式、基于技巧的模式。第一種模式錯誤概率是最高的，達50%，通常表現為“不準確”，有效糾正措施為“培訓”；第二種模式的錯誤概率是1‰，表現為“誤解”，需要“完善規定”；第三種模式的錯誤概率是“1 ”，表現為“疏忽”，需要“系統性地學習交流”。

我們常常習慣于對發生的事故做統一的整改。但是需要注意的是，對待有技巧的員工，如果改變原本無缺陷的規定，他們的行為就會轉變為基于規定的行為，反而會增加失誤的風險；而給有經驗的員工重新培訓，也很難取得他們的可信度，他們也不會投入，因為在他們看來，自己比那些培訓者更加熟悉工作內容。

風險熱圖和防御強度

把工廠中容易造成嚴重后果的危害（活動或流程）找出來，制定出“風險熱圖”，根據所識別的每一個風險熱圖建立防御體系，稱之為“防御強度”。

如何確定風險比較大的操作？可以將企業里的各個操作，按照發生事故的頻率及其潛在后果進行矩陣式排列，排列出各個操作事故防御的優先次序，按照輕重緩急的布局實施預防措施。并且針對每一個風險采取比較全面的措施來加以防控。

HOP與事故調查

事故的發生并不是某個員工造成的，事故的背后是組織系統的缺失或存在弱項和缺陷長期積累到一定的“點”由員工觸發的。

如果將HOP防御體系進行“逆向思維”，就可以進行事故調查和原因分析了。發生事故，說明“實際績效”偏離了“理想績效”，兩者之間存在“缺口”或“差距”。要了解造成“缺口”的原因，就要對“當下因素”進行調查與分析。在“當下因素”中需要做的防御措施，反過來也就是可能導致事故發生的根本原因。

記：在GE全公司及供應鏈企業率先實施HOP，請問實施后給GE帶來了哪些成效？對于HOP進一步的推廣有哪些啟示和經驗？

秦：其實，GE公司以往的安全表現也是非常好的，我們采取了很多卓有成效的措施，如“GE全球之星”“重點關注計劃”等，對事故的控制是很有成效的，減少了超過80%的傷害事故，但是接下來就進入了瓶頸期，在嚴重事故率下降方面也沒有那么明顯，而且沒有辦法控制重大事故的發生。

經過反思發現，我們忽略了“人”這一關鍵因素，以“人是會犯錯誤的假設”出發的HOP給我們彌補了管理上的缺陷。

HOP不是一個全新的工具，是幫助我們在原來的基礎上，用不同的眼光、不同的思維去對待。之前，GE做事故調查大多數會問責事故責任者，比如會指責員工粗心大意、違章操作等，但是采納HOP的管理方法后，我們覺得事故調查應該做得更多。我們把以往的事故調查，包括今后的事故調查怎么做都進行了調整。

在具體工作中，我們還簡化了工作流程。一項工作步驟有時多達上千條，但最關鍵的卻是兩三條。在實際工作中，如果把最關鍵的幾點，同其余的步驟寫得同樣重要的話，那么，關鍵步驟的重要性就會淡化。

GE供應商也逐步引用HOP先進的理念，簡化操作流程，啟發新的思路看待安全生產工作。

在實踐中，我們發現：組織領導力對于推行HOP管理至關重要，使用者需要接受培訓；需要以“樣板”或“模范”為標桿，扎實推進；重視對引起事件發生的潛在與系統因素的分析，提升糾正措施的有效性；改善領導與員工之間的對話，從對失誤的挑剔轉向潛在的安全系統缺陷的辨識；各部門都應廣泛參與HOP管理，包括質量管理部門、人事管理部門、工會等。

記：請您介紹在中國推廣HOP的機遇和挑戰，以及未來的推廣計劃。

秦：國家安全生產監管總局提出“要把遏制重特大事故作為預防各類事故、帶動安全生產基礎工作的‘牛鼻子來抓”的思路，我認為HOP的理念，簡單易行的風險熱圖、關鍵步驟等工具，非常符合這種要求。

HOP起源于美國、發展于美國，但實際上，也符合中國文化。中國文化直指人心，HOP也一樣，主張從人的內心、人性開始，去剖析人的本性。人從本性的角度來講，都是想把事情做好，但是一旦出了問題， HOP的理念要求不要停留在找出責任人就認為把問題解決了，要找出背后的原因。人是會犯錯誤的，安全是預防意識的存在，做好防御措施，降低犯錯的機會。

盡管如此，我們還是面臨著文化的挑戰。抓安全、遏制事故發生，大多數還是要抓負責人、找出責任人，這是個“大環境”。我們要推廣HOP的話，還是需要花費精力推動文化環境的改觀。大多數小微企業尚未認識到安全對于企業長遠發展的作用和價值，是另一個挑戰。企業的管理層對HOP理念的接受和信任需要培養，需要消除他們對于HOP的質疑。

一個非常簡單的問題：事故發生了，試問有誰會想犯這個錯誤，如果責備責任人，是否這個錯誤會避免重復發生？因為周圍環境沒有改變，文化沒有改變，壓力超過了本身能力。

HOP作為一種理念，一種管理思維，不局限于任何行業企業。GE用得好，我們也愿意引入國內，讓大家去了解，去運用。我們愿意多花時間講關于人性方面的話題，少講些技術方面的問題，技術的東西都是建立在前面的文化基礎之上的。如果我懷疑你最基本的概念，后面技術工具也不用講了，達不到預想的效果。

編輯 秦運巧