針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幾大熱點(diǎn)問題的醫(yī)保基金審計(jì)思路探析

徐春美

摘要：隨著社會保障制度的不斷發(fā)展和完善，我國在醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策實(shí)施范圍已經(jīng)實(shí)行了城鄉(xiāng)全覆蓋，涵蓋了針對城鎮(zhèn)職工的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”；針對城鎮(zhèn)居民的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”；針對農(nóng)村百姓的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金”；以及針對各種急病大病的“城鄉(xiāng)大病醫(yī)保基金，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金和疾病應(yīng)急救助基金”等六種、四大類。醫(yī)保基金面廣量大、涉及責(zé)任主體部門多，不僅在管理上是一個(gè)難題，在審計(jì)方面也存在諸多難點(diǎn)。當(dāng)前我國正著力建立以電子數(shù)據(jù)分析為依托，“總體分析、發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、分散核查、系統(tǒng)研究”的新型審計(jì)方式開展審計(jì)，這種方式在針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金審計(jì)中尤為有效，基本能解決過去我們通過傳統(tǒng)的手工查錯(cuò)糾弊審計(jì)難以發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)更加合理、醫(yī)保基金使用更加透明、內(nèi)部管理更加科學(xué)規(guī)范。本文系對當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金幾大熱點(diǎn)問題的進(jìn)行了審計(jì)思路探析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；熱點(diǎn)問題；醫(yī)保基金審計(jì)；思路探析

一、針對“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品或未按規(guī)定取消藥品加成”的問題

審計(jì)思路：通過數(shù)據(jù)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購與銷售之間的實(shí)際價(jià)差，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否未按規(guī)定取消藥品加成、是否存在違規(guī)加價(jià)的問題。

審計(jì)對策：由于西藥與中藥的價(jià)格及銷售核算方式以及政策規(guī)定的不一致，該項(xiàng)審查內(nèi)容需要分兩部分進(jìn)行。針對西藥藥品，第一步，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理系統(tǒng)中藥品出入庫系統(tǒng)中所有西藥藥品的入庫信息，包括商品編碼、計(jì)量單位、采購單價(jià)等，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)門診收費(fèi)明細(xì)和住院收費(fèi)明細(xì)中所有藥品的銷售信息，包括商品編碼、計(jì)量單位、銷售單價(jià)等；第二步，對前述取得的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息表進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，對藥品采購和銷售的計(jì)量單位進(jìn)行轉(zhuǎn)換，如盒轉(zhuǎn)換為片、支等，保持信息表之間相應(yīng)藥品計(jì)量單位一致，然后按“（銷售價(jià)格-采購價(jià)格）/采購價(jià)格”計(jì)算出各個(gè)藥品的加價(jià)率，審查在實(shí)行零差率政策前是否存在加價(jià)率超過國家規(guī)定的15%或者超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的加價(jià)封頂線率比的情況，同時(shí)審查是否存在按規(guī)定應(yīng)實(shí)施零差率政策的藥品仍存在加價(jià)的情況；第三步，對超過上述加價(jià)率的藥品，計(jì)算并匯總違規(guī)加價(jià)總金額，查明原因，落實(shí)責(zé)任。針對中藥，由于其量大、品目繁復(fù)，價(jià)格差異大等特點(diǎn)，在采用信息化審計(jì)時(shí)應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理系統(tǒng)中的藥品出入庫系統(tǒng)中篩選采購單價(jià)高、采購量大的部分中藥入庫信息，包括商品名、產(chǎn)地、供應(yīng)商、實(shí)際采購單價(jià)等，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)對應(yīng)的中藥收費(fèi)信息再作類似與西藥的價(jià)格分析。

二、針對“違規(guī)加價(jià)銷售醫(yī)用耗材”問題

審計(jì)思路：通過計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購和銷售價(jià)差，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否執(zhí)行耗材加成規(guī)定，是否存在違規(guī)加價(jià)的問題。

審計(jì)對策：第一步，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)物資管理系統(tǒng)中取得所有醫(yī)用耗材的入庫價(jià)格，根據(jù)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)耗材目錄，以及當(dāng)?shù)匾?guī)定的耗材最高加價(jià)率和加價(jià)金額，算出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可單獨(dú)收費(fèi)耗材的最高銷售單價(jià)，在這項(xiàng)工作中如果入庫耗材編碼和當(dāng)?shù)乜墒召M(fèi)耗材目錄編碼無法對應(yīng)，則需要通過品名、生產(chǎn)廠家、型號等進(jìn)行模糊匹配，或要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員填表，對字段進(jìn)行關(guān)聯(lián)，明確醫(yī)用耗材的具體目錄；第二步，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的收費(fèi)數(shù)據(jù)中，提取出收費(fèi)醫(yī)用耗材的實(shí)際銷售價(jià)格，篩選出銷售價(jià)格高于前述最高銷售單價(jià)的耗材，此時(shí)如果無法通過耗材編碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)比對，則同樣需要通過品名、生產(chǎn)廠家、型號等進(jìn)行模糊匹配，或要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員填表，對相關(guān)字段進(jìn)行確認(rèn)關(guān)聯(lián)，從而計(jì)算出單個(gè)醫(yī)用耗材違規(guī)加價(jià)的金額；第三步，根據(jù)這些耗材的銷售數(shù)量，匯總計(jì)算耗材的違規(guī)加價(jià)總金額，交被審計(jì)單位核實(shí)予以進(jìn)一步確認(rèn)，并查明原因，落實(shí)責(zé)任。

三、針對“違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用和醫(yī)用服務(wù)設(shè)施費(fèi)用”問題

審計(jì)思路：通過將醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)與規(guī)定的收費(fèi)目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相比對，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違反規(guī)定自立收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，或者私自提高項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不允許單獨(dú)收費(fèi)的項(xiàng)目或材料單獨(dú)收費(fèi)、多個(gè)項(xiàng)目同時(shí)執(zhí)行未以優(yōu)惠價(jià)格計(jì)價(jià)等問題。

審計(jì)對策：第一步，取得當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格手冊》數(shù)據(jù)表導(dǎo)入到數(shù)據(jù)庫中，同時(shí)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)篩選出所有收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對照價(jià)格手冊檢查是否存在自立名目收費(fèi)的情況，自立項(xiàng)目或特需項(xiàng)目是否向衛(wèi)生部門進(jìn)行審批備案；第二步，從《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格手冊》篩選出每日收取限次的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診查費(fèi)、床位費(fèi)、吸氧費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等，根據(jù)病人基本信息表的出入院日期，統(tǒng)計(jì)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人住院的天數(shù)，匯總出每個(gè)病人住院天數(shù)；根據(jù)住院收費(fèi)明細(xì)表，匯總出住院期間每個(gè)病人限次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)金額、數(shù)量和次數(shù)，將收費(fèi)數(shù)量大于病人實(shí)際住院天數(shù)的數(shù)據(jù)，列為審計(jì)疑點(diǎn)予以進(jìn)一步延伸核查；第三步，從《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格手冊》篩選出限制性收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過分析HIS收費(fèi)數(shù)據(jù)，檢查是否存在違反政策規(guī)定限制性收費(fèi)規(guī)定的問題；第四步，從《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格手冊》篩選出不能同時(shí)收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過分析HIS收費(fèi)數(shù)據(jù)，檢查是否存在違規(guī)重復(fù)收費(fèi)的問題。如部分手術(shù)治療項(xiàng)目收費(fèi)中，按規(guī)定已含麻醉、穿刺、體質(zhì)測試、注射費(fèi)用，不得另行單獨(dú)列項(xiàng)收取費(fèi)用；第五步，將上述四個(gè)步驟中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)盡快提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室核查，并要求提供病人病歷檔案、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票等原始資料，查明實(shí)際診療情況，進(jìn)一步確認(rèn)是否存在違規(guī)行為，最后統(tǒng)計(jì)違規(guī)收費(fèi)總金額，并查明原因，落實(shí)責(zé)任。

四、針對“違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用和醫(yī)用服務(wù)設(shè)施費(fèi)用在藥品耗材采購價(jià)格外另外收取折讓”問題

審計(jì)思路：違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用和醫(yī)用服務(wù)設(shè)施費(fèi)用在藥品耗材采購價(jià)格外另外收取折讓，即二次議價(jià)。主要通過審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材省級采購平臺中標(biāo)價(jià)格、采購合同、實(shí)際結(jié)算資金以及相關(guān)賬簿，確定是否在藥品耗材集中采購中存在二次議價(jià)的問題。

審計(jì)對策：第一步，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)會議記錄中二次議價(jià)的相關(guān)事項(xiàng)，包括會議討論情況及議定事項(xiàng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購合同中是否有折讓的相關(guān)條款等；第二步，采集藥品采購目錄及價(jià)格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部物資管理系統(tǒng)中的入庫價(jià)、出庫價(jià)以及財(cái)務(wù)系統(tǒng)中藥品實(shí)際采購成本結(jié)算價(jià)格等信息，通過對采購合同價(jià)格與入庫價(jià)格以及實(shí)際結(jié)算價(jià)格比對，審查是否存在差異；第三步，通過AO現(xiàn)場審計(jì)實(shí)施系統(tǒng)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)會計(jì)賬簿，重點(diǎn)審查將采購合同價(jià)與入庫價(jià)、結(jié)算價(jià)是否有差異，差異部分是否納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計(jì)賬簿進(jìn)行核算，是否存在差異資金在體外循環(huán)等情況。

五、針對“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店利用分解住院、掛床住院、虛開藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療檢查等虛假就醫(yī)方式騙取套取醫(yī)保基金”問題

審計(jì)思路：通過數(shù)據(jù)篩查、比對和延伸審查，發(fā)現(xiàn)騙取套取醫(yī)保基金的問題。

審計(jì)對策：第一步，通過數(shù)據(jù)排序比對，篩查住院次數(shù)較多、住院期間診療或藥品使用量異常、住院病人發(fā)生床位數(shù)過多等異常數(shù)據(jù)，確定有疑點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以延伸審查，現(xiàn)場盤點(diǎn)實(shí)際住院人員，從而發(fā)現(xiàn)空床住院、掛床住院、冒名住院等問題；第二步，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保住院結(jié)算住院人次超過其病床總數(shù)；患者個(gè)人繳納費(fèi)用較少；很多患者費(fèi)用金額一致；大量病歷記錄雷同，疑似為假病歷等異常情況，通過進(jìn)一步現(xiàn)場盤點(diǎn)核查有無掛床住院或騙取套取醫(yī)保基金的問題；第三步，審查藥品和醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存記錄，與醫(yī)保結(jié)算情況比對，查找有無實(shí)際藥品及耗材未有進(jìn)貨記錄或者實(shí)際進(jìn)貨量少于醫(yī)保結(jié)算量的情況，判斷是否有虛開藥品和醫(yī)用耗材等問題。在該項(xiàng)審計(jì)工作實(shí)際中，還需重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)貨量的真實(shí)性，檢查藥品進(jìn)貨沒有發(fā)票或隨行貨單、應(yīng)付貨款長期大量掛賬未結(jié)算或者大量用現(xiàn)金支付貨款等異常情況，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)貨量核算中弄虛作假；第四步，審查診療項(xiàng)目的結(jié)算數(shù)量的真實(shí)性，首先針對部分醫(yī)用設(shè)備有記錄功能的，比對分析相關(guān)設(shè)備檢查診療次數(shù)的記錄數(shù)，檢查有無少于醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)的情況，其次比對分析相關(guān)設(shè)備檢查項(xiàng)目使用的耗材、人工等，推斷相關(guān)診療項(xiàng)目是否開展及最大數(shù)量，如少于醫(yī)保結(jié)算量，則需要進(jìn)一步檢查有無多報(bào)工作量騙取套取醫(yī)保基金的問題。最后分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療資源的最大工作能力從而推斷實(shí)際工作量，查看有無明顯超過實(shí)際工作能力，存在騙取醫(yī)保基金的嫌疑的情況，并通過進(jìn)一步現(xiàn)場核實(shí)，予以確認(rèn)。

（作者單位：江蘇省海門市審計(jì)局）