針對醫(yī)療機構的幾大熱點問題的醫(yī)保基金審計思路探析

徐春美

摘要：隨著社會保障制度的不斷發(fā)展和完善，我國在醫(yī)療保險基金政策實施范圍已經(jīng)實行了城鄉(xiāng)全覆蓋，涵蓋了針對城鎮(zhèn)職工的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金”；針對城鎮(zhèn)居民的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金”；針對農(nóng)村百姓的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金”；以及針對各種急病大病的“城鄉(xiāng)大病醫(yī)?；?，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金和疾病應急救助基金”等六種、四大類。醫(yī)?；鹈鎻V量大、涉及責任主體部門多，不僅在管理上是一個難題，在審計方面也存在諸多難點。當前我國正著力建立以電子數(shù)據(jù)分析為依托，“總體分析、發(fā)現(xiàn)疑點、分散核查、系統(tǒng)研究”的新型審計方式開展審計，這種方式在針對醫(yī)療機構的醫(yī)?；饘徲嬛杏葹橛行В灸芙鉀Q過去我們通過傳統(tǒng)的手工查錯糾弊審計難以發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為，促使醫(yī)療機構收費更加合理、醫(yī)?；鹗褂酶油该?、內(nèi)部管理更加科學規(guī)范。本文系對當前醫(yī)療機構的醫(yī)?；饚状鬅狳c問題的進行了審計思路探析。

關鍵詞：醫(yī)療機構；熱點問題；醫(yī)?；饘徲嫞凰悸诽轿?/p>

一、針對“定點醫(yī)療機構違規(guī)加價銷售藥品或未按規(guī)定取消藥品加成”的問題

審計思路：通過數(shù)據(jù)分析醫(yī)療機構藥品采購與銷售之間的實際價差，確定醫(yī)療機構是否未按規(guī)定取消藥品加成、是否存在違規(guī)加價的問題。

審計對策：由于西藥與中藥的價格及銷售核算方式以及政策規(guī)定的不一致，該項審查內(nèi)容需要分兩部分進行。針對西藥藥品，第一步，取得醫(yī)療機構內(nèi)部管理系統(tǒng)中藥品出入庫系統(tǒng)中所有西藥藥品的入庫信息，包括商品編碼、計量單位、采購單價等，以及醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)內(nèi)門診收費明細和住院收費明細中所有藥品的銷售信息，包括商品編碼、計量單位、銷售單價等；第二步，對前述取得的基礎數(shù)據(jù)信息表進行數(shù)據(jù)整理，對藥品采購和銷售的計量單位進行轉換，如盒轉換為片、支等，保持信息表之間相應藥品計量單位一致，然后按“（銷售價格-采購價格）/采購價格”計算出各個藥品的加價率，審查在實行零差率政策前是否存在加價率超過國家規(guī)定的15%或者超過當?shù)匾?guī)定的加價封頂線率比的情況，同時審查是否存在按規(guī)定應實施零差率政策的藥品仍存在加價的情況；第三步，對超過上述加價率的藥品，計算并匯總違規(guī)加價總金額，查明原因，落實責任。針對中藥，由于其量大、品目繁復，價格差異大等特點，在采用信息化審計時應從醫(yī)療機構內(nèi)部管理系統(tǒng)中的藥品出入庫系統(tǒng)中篩選采購單價高、采購量大的部分中藥入庫信息，包括商品名、產(chǎn)地、供應商、實際采購單價等，以及醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)內(nèi)對應的中藥收費信息再作類似與西藥的價格分析。

二、針對“違規(guī)加價銷售醫(yī)用耗材”問題

審計思路：通過計算醫(yī)療機構醫(yī)用耗材采購和銷售價差，確定醫(yī)療機構是否執(zhí)行耗材加成規(guī)定，是否存在違規(guī)加價的問題。

審計對策：第一步，從醫(yī)療機構物資管理系統(tǒng)中取得所有醫(yī)用耗材的入庫價格，根據(jù)當?shù)匚飪r部門規(guī)定的可單獨收費耗材目錄，以及當?shù)匾?guī)定的耗材最高加價率和加價金額，算出該醫(yī)療機構可單獨收費耗材的最高銷售單價，在這項工作中如果入庫耗材編碼和當?shù)乜墒召M耗材目錄編碼無法對應，則需要通過品名、生產(chǎn)廠家、型號等進行模糊匹配，或要求醫(yī)療機構工作人員填表，對字段進行關聯(lián)，明確醫(yī)用耗材的具體目錄；第二步，從醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)的收費數(shù)據(jù)中，提取出收費醫(yī)用耗材的實際銷售價格，篩選出銷售價格高于前述最高銷售單價的耗材，此時如果無法通過耗材編碼進行關聯(lián)比對，則同樣需要通過品名、生產(chǎn)廠家、型號等進行模糊匹配，或要求醫(yī)療機構工作人員填表，對相關字段進行確認關聯(lián)，從而計算出單個醫(yī)用耗材違規(guī)加價的金額；第三步，根據(jù)這些耗材的銷售數(shù)量，匯總計算耗材的違規(guī)加價總金額，交被審計單位核實予以進一步確認，并查明原因，落實責任。

三、針對“違規(guī)收取診療項目費用和醫(yī)用服務設施費用”問題

審計思路：通過將醫(yī)療機構診療服務收費數(shù)據(jù)與規(guī)定的收費目錄及收費標準相比對，確定醫(yī)療機構是否存在違反規(guī)定自立收費醫(yī)療服務項目，或者私自提高項目標準收費、將不允許單獨收費的項目或材料單獨收費、多個項目同時執(zhí)行未以優(yōu)惠價格計價等問題。

審計對策：第一步，取得當?shù)亍夺t(yī)療服務項目價格手冊》數(shù)據(jù)表導入到數(shù)據(jù)庫中，同時從醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)內(nèi)篩選出所有收費的醫(yī)療服務項目，對照價格手冊檢查是否存在自立名目收費的情況，自立項目或特需項目是否向衛(wèi)生部門進行審批備案；第二步，從《醫(yī)療服務項目價格手冊》篩選出每日收取限次的醫(yī)療服務項目，如診查費、床位費、吸氧費、空調(diào)費等，根據(jù)病人基本信息表的出入院日期，統(tǒng)計出醫(yī)療機構住院病人住院的天數(shù)，匯總出每個病人住院天數(shù)；根據(jù)住院收費明細表，匯總出住院期間每個病人限次醫(yī)療服務項目的收費金額、數(shù)量和次數(shù)，將收費數(shù)量大于病人實際住院天數(shù)的數(shù)據(jù)，列為審計疑點予以進一步延伸核查；第三步，從《醫(yī)療服務項目價格手冊》篩選出限制性收費醫(yī)療服務項目，通過分析HIS收費數(shù)據(jù)，檢查是否存在違反政策規(guī)定限制性收費規(guī)定的問題；第四步，從《醫(yī)療服務項目價格手冊》篩選出不能同時收費的醫(yī)療服務項目，通過分析HIS收費數(shù)據(jù)，檢查是否存在違規(guī)重復收費的問題。如部分手術治療項目收費中，按規(guī)定已含麻醉、穿刺、體質(zhì)測試、注射費用，不得另行單獨列項收取費用；第五步，將上述四個步驟中發(fā)現(xiàn)的疑點盡快提交醫(yī)療機構相關科室核查，并要求提供病人病歷檔案、醫(yī)藥費發(fā)票等原始資料，查明實際診療情況，進一步確認是否存在違規(guī)行為，最后統(tǒng)計違規(guī)收費總金額，并查明原因，落實責任。

四、針對“違規(guī)收取診療項目費用和醫(yī)用服務設施費用在藥品耗材采購價格外另外收取折讓”問題

審計思路：違規(guī)收取診療項目費用和醫(yī)用服務設施費用在藥品耗材采購價格外另外收取折讓，即二次議價。主要通過審查醫(yī)療機構藥品耗材省級采購平臺中標價格、采購合同、實際結算資金以及相關賬簿，確定是否在藥品耗材集中采購中存在二次議價的問題。

審計對策：第一步，關注醫(yī)療機構會議記錄中二次議價的相關事項，包括會議討論情況及議定事項、醫(yī)療機構采購合同中是否有折讓的相關條款等；第二步，采集藥品采購目錄及價格和醫(yī)療機構內(nèi)部物資管理系統(tǒng)中的入庫價、出庫價以及財務系統(tǒng)中藥品實際采購成本結算價格等信息，通過對采購合同價格與入庫價格以及實際結算價格比對，審查是否存在差異；第三步，通過AO現(xiàn)場審計實施系統(tǒng)審查醫(yī)療機構相關會計賬簿，重點審查將采購合同價與入庫價、結算價是否有差異，差異部分是否納入醫(yī)療機構會計賬簿進行核算，是否存在差異資金在體外循環(huán)等情況。

五、針對“醫(yī)療機構和藥店利用分解住院、掛床住院、虛開藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療檢查等虛假就醫(yī)方式騙取套取醫(yī)?；稹眴栴}

審計思路：通過數(shù)據(jù)篩查、比對和延伸審查，發(fā)現(xiàn)騙取套取醫(yī)?；鸬膯栴}。

審計對策：第一步，通過數(shù)據(jù)排序比對，篩查住院次數(shù)較多、住院期間診療或藥品使用量異常、住院病人發(fā)生床位數(shù)過多等異常數(shù)據(jù)，確定有疑點的醫(yī)療機構，予以延伸審查，現(xiàn)場盤點實際住院人員，從而發(fā)現(xiàn)空床住院、掛床住院、冒名住院等問題；第二步，關注醫(yī)療機構與醫(yī)保住院結算住院人次超過其病床總數(shù)；患者個人繳納費用較少；很多患者費用金額一致；大量病歷記錄雷同，疑似為假病歷等異常情況，通過進一步現(xiàn)場盤點核查有無掛床住院或騙取套取醫(yī)?；鸬膯栴}；第三步，審查藥品和醫(yī)用耗材的進銷存記錄，與醫(yī)保結算情況比對，查找有無實際藥品及耗材未有進貨記錄或者實際進貨量少于醫(yī)保結算量的情況，判斷是否有虛開藥品和醫(yī)用耗材等問題。在該項審計工作實際中，還需重點關注醫(yī)療機構的藥品及醫(yī)用耗材進貨量的真實性，檢查藥品進貨沒有發(fā)票或隨行貨單、應付貨款長期大量掛賬未結算或者大量用現(xiàn)金支付貨款等異常情況，防止醫(yī)療機構在藥品及醫(yī)用耗材進貨量核算中弄虛作假；第四步，審查診療項目的結算數(shù)量的真實性，首先針對部分醫(yī)用設備有記錄功能的，比對分析相關設備檢查診療次數(shù)的記錄數(shù)，檢查有無少于醫(yī)?；鸾Y算數(shù)的情況，其次比對分析相關設備檢查項目使用的耗材、人工等，推斷相關診療項目是否開展及最大數(shù)量，如少于醫(yī)保結算量，則需要進一步檢查有無多報工作量騙取套取醫(yī)?；鸬膯栴}。最后分析醫(yī)療機構相關醫(yī)療設備以及醫(yī)療資源的最大工作能力從而推斷實際工作量，查看有無明顯超過實際工作能力，存在騙取醫(yī)保基金的嫌疑的情況，并通過進一步現(xiàn)場核實，予以確認。

（作者單位：江蘇省海門市審計局）