淺談音樂療法在神經康復中的應用

施伯瀚，朱燕

音樂療法(Music Therapy，MT)作為一門新興的治療手段，其運用特有的生理、心理效應，通過系統(藝術、心理、哲學、醫學、儀器等)的干預過程，直接影響人的腦電波、心率、呼吸、大腦的重塑等，已在精神分裂癥、帕金森病患者的步態及相關運動、抑郁癥狀和睡眠質量等領域取得一定成果[1]。近年來，神經康復領域中涌現出了音樂療法多方面的運用，本文就目前國內外對音樂療法在神經康復中的研究進展做一簡要綜述。

1 起源與簡介

音樂療法在疾病治療的應用思想源遠流長[2]：在國外，古埃及、古印度分別記載音樂可緩解疼痛；護理先驅南丁-格爾嘗試用音樂給戰爭中受傷的士兵進行康復治療,并有不同功效的記載；而國外現代音樂療法起步較早，1914年Kane開始將音樂引入臨床康復治療，在二次大戰的美國，音樂療法逐漸發展為系統的治療學科，并成立了兩個影響力較大的音樂治療組織：國家音樂治療協會(National Association for Music Therapy，NAMT)和美國音樂治療協會(American Association for Music Therapy，AAMT)。中國也很早就有關于音樂治療的文字記載，春秋戰國時期將五音引入醫學領域，利用音樂治療疾病最早見于《內經》，《靈樞·五音五味》詳細記載不同的音階調治疾病并闡述音樂對疾病的有益作用；《素問·陰陽應象大論》、《素問·金匱真言論》把五音與人體的五臟(脾、肺、肝、心、腎)和五志(思、憂、怒、喜、恐)通過陰陽五行學說辯證地聯系在一起，奠定了傳統音樂治療學的理論基礎;隨著現代音樂療法的發展，我國音樂治療學科建設拉開了帷幕，在1989年我國成立中國音樂治療學會，1996年于中央音樂學院成立音樂治療研究中心，陸續取得了出人意料的發展,并形成了中國特色。亞洲、歐洲、美洲等先后有專門的音樂治療研究機構,利用現代科學儀器和其他手段來探討音樂與健康、疾病的關系，研究音樂治療對疾病病理、生理、腦功能作用機制、分子神經生物學水平等的影響，目前在精神焦慮抑郁病、心理治療、兒童腦癱、心身疾病的輔助治療、疼痛緩解以及神經康復等領域取得一定成果[1]。

Temple大學的Bruscia教授[3]提出了目前廣泛認可的定義：音樂療法是一個系統的干預過程，治療師利用音樂體驗的各種形式以及在治療過程中發展起來的、作為治療動力的治療關系，來幫助被治療者達到健康的目的。目前音樂療法的方法大致可分為[4]：①聆聽法：即“接受式音樂治療”，聆聽音樂以調整人們的身心，達到祛病健身的目的，此方法運用普遍。分為有超覺靜坐法、聆聽討論法、音樂想象法3種。②主動法：即“參與式音樂治療”，即指導患者主動參加音樂活動得到行為的改善。③即興法：即興演奏式音樂治療，在歐美應用普遍，即興演奏的演奏，說出個人和對他人的感受，與治療交流后到反饋,治療師根據情況對治療者的情感進行分析指導，以達到治療一些心理疾患的目的。主要模式如：音樂心理劇模式、奧爾夫的即興創作法、即興創作評估等等。④其他方法：比如五行五音療法、音樂電療法、體感音樂療法等。

2 音樂療法在神經康復中的運用

2.1 在腦卒中偏癱患者中的運用 ①對腦卒中后運動功能的影響：聆聽節奏感不同的音樂在腦卒中不同階段體現出不同的作用：軟癱期，音樂具有激起情感動能作用，使肌肉產生不自主運動，通過音樂和康復訓練相配合，提高信息傳入，刺激大腦感知，改善軀體功能及日常生活能力；痙攣期，輕松、愉悅的音樂，使人放松，降低耗氧量、改善心率和呼吸，降低肌痙攣；恢復期，長時間的功能障礙產生厭倦、抑郁，活潑、歡快的音樂可提高患者積極性，穩定情緒、集中注意力，提高肢體協調能力及訓練效率[5-6]。同時，音樂療法廣泛被認為屬于節律性聽覺刺激(Rhythmic Auditory Stimulation，RAS)，通過興奮運動神經元調節肌肉運動，改善腦卒中偏癱患者的運動功能，使運動功能規律化，提高動作完成的穩定性及協調性、增強運動治療的效果[7]。隨后許多學者開始對音樂療法應用于偏癱肢體運動功能康復進行臨床試驗，通過簡易上肢功能檢查、日常生活活動能力評定、上肢動作研究量表評分、Fugl-Meyer量表、足印法測定(跨步長、步頻等)評價指標，從肌張力、肢體功能及日常生活能力來更全面地評估，并取得了一定的療效[8-10]。②在腦卒中后言語障礙的運用：1973年音樂療法開始作為康復手段應用于言語障礙，提出旋律音調治療法(Melodic Intonation Therapy，MIT)，運用患者所熟悉的歌曲訓練，提高發音呼吸控制、清晰度、舌的靈活性、音調的發音力量、旋律和節奏音調的協調性，以多種形勢與方法在言語障礙中各領域的運用得到一定的改善與恢復[11-12]。Tomaino等[13]將40例Broca失語癥患者隨機分為音樂治療組和對照組，結果提示音樂治療使患者依從性更高，音樂組在言語功能的改善方面更為顯著。Lim等[14]報道了采用神經音樂療法(Neurologic Music Therapy,NMT)與傳統言語療法(Speech Language Therapy,SLT)于腦卒中失語癥患者，同樣證實了音樂療法對失語癥患者的語言功能有效性。此外，Tamplin等[15]報道一對一音樂療法能促進腦卒中或腦外傷所致構音障礙患者的言語能力改善，使其言語自然性提高，停頓的次數和時間減少；趙艷玲等[16]在常規構音障礙訓練基礎上加入音樂節拍器輔助治療，訓練3個月后呼吸功能、言語清晰度明顯提高，構音器官從被動變為自主運動，構音器官肌肉力量明顯改善。余瑾等[17]對音樂療法在構音障礙中的運用做了初步系統綜述與展望，了解到音樂治療通過提高呼吸功能、舌的動作，清晰言語，調整語速等從而改善構音障礙。③對腦卒中后大腦高級神經功能的影響：音樂療法在卒中后認知能力障礙的治療中同樣有所應用，S?rk?m?等[18]研究發現，卒中后早期，音樂治療明顯改善患者認知能力(注意力及記憶能力等)及抑郁狀態。最近文獻報道，音樂療法對腦卒中后偏側忽略患者初見成效，根據Tsai等[19]的研究，卒中后偏側忽略患者5周內每天聆聽喜歡的歡樂音樂，每2周評估1次，采用星形刪除實驗，二等分劃線測驗，視覺探索任務進行前后對比，結果提示偏愛的音樂具有積極的效應，對偏側忽略有著良好的改善，其療效可在隨訪的日子里保持。甚至有研究采用主動音樂樂器演奏對偏側忽略患者的干預，結果提示應用主動音樂演奏有幫于加強忽略側的注意力從而改善癥狀[20]。可見，音樂療法在偏側忽略康復的研究中具有一定價值。④對腦卒中后心理功能的影響： 腦卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)是常見的腦卒中并發癥，腦卒中患者因肢體的殘障而產生焦慮、恐懼等情緒和行為障礙，直接影響神經功能恢復和康復進程[21]。目前對卒中后抑郁癥的治療以心理及藥物治療為主，音樂療法作為醫學和心理學的交叉學科，是與心理治療共生的行為性干預療法，在改善抑郁情緒方面發揮重要作用，王朔等[22]將抑郁癥患者分為音樂組和對照組，均給予抗抑郁劑常規治療，治療前后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定臨床療效、個人和社會功能量表(PSP)評定患者的社會功能，音樂干預組能更有效改善患者的個人和社會功能康復能力。

2.2 在腦癱中的運用 Olav等[24]研究發現，音樂使腦癱患兒愉悅、肌肉痙攣緩解，并首先提出體感音樂療法的概念，通過聽覺和觸振動覺接收及傳導的方式去感知音樂，達到身心治療目的。體感音樂是一類特殊制作的、富含低頻(16～150Hz)正弦波、節律性的治療性音樂，通過體感振動音響設備、音樂和康復方案三部分發揮作用[25]。一些學者針對痙攣型腦癱患兒給予相關體感音樂療法，結果顯示體感音樂治療能降低痙攣型腦癱患兒肌張力，緩解肌肉痙攣，改善肢體運動功能[26-27]。音樂同時作為節律性聽覺刺激，直接改善腦癱患兒的運動功能，尤其下肢步態的改善、步行穩定性方面[28]。

2.3 在帕金森氏病中的運用 音樂療法屬于節律性聽覺刺激，產生諧振效應，改善異常節律，使運動功能規律化，提高了動作完成的穩定性及協調性[29]， Dreu等[30]通過對音樂療法對帕金森患者步態能力影響的Meta分析，通過伯格平衡測定,站起走計時測試和步長的測定，統計顯示音樂療法對帕金森患者的步態、步態相關運動、平衡功能有明顯改善。

3 音樂療法的可能機制

3.1 解剖機制 大腦半球處理音樂具有不對稱性，兩側處理方式和內容截然不同，左半球主要對言語、順序、邏輯的信息加工，右半球主要對非言語、音樂感知、情感、視覺空間等信息處理，為了尋求音樂與大腦生理機制的關系，一些研究者通過功能性磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging，fMRI)和PET的觀察發現音樂旋律下聽覺相關皮質在右側半球比較活躍，并發現音調(音高音色等)和節奏的過程中優先活動，大腦在處理和聲、節律甚至音階的部位有所不同，不同旋律、節奏和頻率的音樂可引起大腦皮層功能不同區域的活動[31-32]，另有學者研究顯示[33]，音樂家與非音樂家之間存在著大腦非對稱性的不同,即音樂家為左側優勢，而非音樂家為右側優勢，長期從事主動音樂活動，對個體的運動皮層、聽覺皮層、感覺運動皮層、胼胝體以及邊緣系統等多個腦區產生廣泛而積極的影響，使個體的注意力、記憶力、想象力、運動能力等得到強化和提高。由此，音樂治療作為一個涉及感覺運動皮層、聽覺皮層及視覺皮層等多個腦區的整合刺激，用于執行和控制運動功能的模仿和同步化，而這種感覺運動集成在理論和神經解剖學水平上與鏡像神經元系統相聯系、重疊[34]。鏡像神經元系統以統一動作感知與動作執行的“觀察-執行匹配機制”，在動作理解、動作模仿、運動想象等重要的神經生理學過程中起關鍵作用，也為腦卒中后肢體運動功能康復具有重要的指導意義[35]。更有學者總結出在研究音樂治療在恢復失語癥患者言語功能時的3種大腦神經活動[36-37]：左側半球損傷部位及損傷周邊的募集；右側非優勢半球同類區的重組；右側半球的激活到左側半球的轉換。上述研究與神經康復的理論基礎大腦可塑性相符合[38]，音樂作為高級腦功能之窗，為大腦形成適應性的行為創造了條件，對神經系統的修整、重排和精煉具有重要作用。

3.2 神經生物學機制 音樂作為一種聽覺藝術，以聲波信號方式在耳蝸處轉變成神經信號，經聽神經上傳至大腦相關中樞(下丘腦、邊緣系統及腦干網狀結構)，而上述結構與音樂引起的情緒變化及興奮覺醒密切相關[25，39]，促進心理狀況的改變，加快意識的恢復，提高患者康復治療的依從性，改善康復效果；同時，音樂感知對心血管反射、自主植物神經之間產生應激，影響大腦神經遞質如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的釋放，所產生的生物學效應使血壓下降、呼吸與心律減緩、降低迷走神經興奮、血容增加、減輕疼痛、提高免疫力、鎮靜催眠、產生愉悅感等[40-41]。綜上所述，音樂以聲音的方式進入大腦，提高運動皮層興奮性，促進神經系統重組，提高康復效率。

3.3 節律與振動機制 音樂屬于節律性聽覺刺激(Rhythmic Auditory Stimulation，RAS)，運動系統對于這種聽覺刺激的反應非常靈敏，通過節奏反復的特性來促進運動的穩定性、協調性的提高，從而改善腦血管疾病偏癱患者的運動功能[7]。“磁效應”是指兩種事物之間的一種生物學的諧振效應,其被認為是RAS能改善步態的原因，RAS以接近步行固有頻率的頻率發放提示，患者能夠借“磁效應”來改善異常的步行節律[33，42]。同時，音樂作為由一連串不同性質固有節律的諧振組合而產生的特殊的聲波振動，使顱腔、胸腔等產生生理共振，從而影響心率、心律、呼吸、血壓、腦電波、肌肉伸縮等，這種生理振動還會和細胞同時產生共振，刺激身體釋放內啡肽天然鴉片制劑，達到松弛身心，降低痙攣和舒緩疼痛的效果，體感音樂療法利用其原理，達到治療目的[43]。

3.4 心理學機制 音樂使人在審美過程中得到多種情感體驗，心率、呼吸、皮膚溫度、荷爾蒙等以及大腦分泌多巴胺伴隨著情感體驗而調整，改善大腦皮質功能，從而能喚起音樂中旋律音色變化和節奏節拍運動與人類精神心理的共鳴，實現音樂與醫學的完美聯系[2，4]。音樂療法在干預人們思維的記憶、認知、情緒等各種因素時，獲得情緒的釋放與宣泄，強化積極的情緒、解除消極的情緒，選擇歡快、個人喜好的音樂來緩解焦慮、抑郁的情緒等，甚至使消極狀態轉化為積極情態，緩解軀體的應激狀態，陶冶性情，自我治愈。因此，卒中患者長期有效地欣賞音樂，可以緩解多種因素所造成的緊張、焦慮、憂郁等不良心理狀態，提高應激能力，改善日常生活質量。

4 小結

隨著社會的進步與醫學的發展，醫學模式逐漸向新的生物-心理-環境醫學模式的轉變， 音樂治療作為"阿波羅的禮物"，對人們身心健康的影響備受矚目，在神經康復中起到積極的作用，且操作簡便易行，成本低廉，值得研究與推廣。但音樂療法在神經康復中介入時間、訓練強度、療效維持時間、詳細機制等國內外仍未給予具體定論及深入研究，在以后的研究中，將著力于大樣本的人群和相關實驗的研究。如何把音樂治療有機地融入目前神經康復治療體系中，以取得更好的康復治療效果是今后臨床和基礎研究的發展趨勢。

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