基于現實環境的功能性步態訓練對卒中偏癱患者早期社區生活的影響

孫良文，胡錦榮，潘喆，葉素貞，李海燕，周成業

腦卒中是神經系統常見病和多發病，可以造成不同程度的生理及心理的功能障礙，給患者本人、家庭及社會帶來沉重的負擔。有資料顯示，腦卒中偏癱患者回歸社區后，1年跌倒發生率37%～73%，出院回歸社區后的前2～3個月首次跌倒發生率最高，而環境因素、步行能力及平衡功能障礙是重要的跌倒風險相關因素[1-2]。本研究在社區生活的基礎上設計了現實環境中的功能性步態訓練方案，以探討早期強化環境因素干預對腦卒中患者出院后早期社區生活活動能力及生活質量的影響，以及對其社區活動中跌倒事件的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月～2015年12月在溫州醫科大學附屬第一醫院康復醫學科住院治療的腦卒中偏癱患者32例，根據《各類腦血管病診斷標準(1995年版)》[3]，并經頭顱CT和(或)MRI檢查證實為首次卒中，納入標準：神志清楚，無嚴重認知障礙，能配合康復評定及訓練；病情穩定，無其他影響肢體功能或訓練的病史；病程6個月以內；年齡55～85歲； Holden步行功能分級3級及以上，偏癱步態；無明顯頭暈等影響平衡功能的癥狀；自愿簽署知情同意書。 排除標準：病情不穩定；合并嚴重的可能影響訓練的疾病，如嚴重的心肺功能不全；既往因腦血管病或其他疾病遺留的功能障礙，影響步行功能；合并明顯認知障礙，合并言語、視聽覺障礙或交流困難，影響評估與訓練；步態、平衡功能基本正常；伴隨頭暈等癥狀影響平衡功能；不愿簽署知情同意書。32例隨機分為2組各16例，①觀察組，男11例，女5例；年齡(69.38±6.42)歲；病程(39.31±22.08)d；腦梗死11例，腦出血5例；左側偏癱6例，右側10例。②對照組，男12例，女4例；年齡(69.23±5.92)歲；病程(37.03±18.84)d；腦梗死13例，腦出血3例；左側偏癱5例，右側11例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組采用康復區內常規康復訓練，訓練強度個體化定制，循序漸進，包括：下肢關節活動度維持的訓練、肌力訓練、橋式運動、重心轉移的訓練、坐站位平衡訓練、起立訓練、常規步態訓練、平地步行訓練、各方向轉身、側方行走、交叉步行走、上下樓梯、Motor-Med功率自行車訓練等， 60min/次，1次/d， 5次/周，訓練6周。觀察組在此基礎上增加康復區外現實環境中的功能性步態訓練?，F實環境指：不熟悉、不同地形，并且接近社區生活環境。包括不同路面(如狹窄通道，停車場，草地，斜坡，樓梯，電梯)，嘈雜擁擠環境(如門診大廳、收費處、掛號處等人流量較多的地方)。訓練方式包括：跌倒預防技巧(抵抗不同方向的推動力以維持平衡：不同體位、不同方向、不同力量推動患者，使其通過肢體不同方向的伸展反應或通過髖、膝、踝關節的活動以完成跨步動作從而維持身體平衡)，不同姿勢不同方向盡量遠傳遞物品(硬質地板及軟墊上，不同方向極限伸展及姿勢控制；踮腳尖、腳跟，單足站立，半蹲姿勢)，不同環境下人群中步行及姿勢控制訓練(轉頭向不同方向與陪護人員交流，改變速度、方向避免碰撞，腳尖對腳跟直線行走，持物步行，步行時接受、傳遞不同方向來的物品)，不同路面、斜坡、臺階及樓梯上的平衡反應訓練，復雜行走技巧(健、患側交替，不同方向，環轉步行，交替踏步，不同高度障礙物的跨越障礙物訓練，不同環境中不同方向的跨步訓練，蹲-起拾物，轉移過程中停頓后姿勢控制)，60min/次，5次/周，訓練6周。訓練過程中，由治療師專人指導、監督訓練，保證安全及訓練的質量。

1.3 評定標準 ①訓練前、訓練6周后及社區生活3個月后由同一位不知分組情況的治療師進行評估特異性活動平衡信心量表(Activity-Specific Balance Confidence Scale，ABC)[4-5]：ABC量表包含16項常見的日常生活活動，每項0～100分，共11個等級。最后各項評分綜合的平均分為受試者的得分，得分越低表示平衡信心越小，而害怕跌倒。②社區生活3個月后由同一位不知分組情況的治療師進行評估功能活動調查表(Functional Activites Questionnaire,FAQ)[6]：包括10項日常生活活動，得分越高，障礙越重，患者的獨立性越差。FAQ總分<5為正常，表明患者的ADL可自理；總分≥5為異常，表明其ADL不能自理。③記錄社區生活3個月跌倒發生情況：跌倒損傷嚴重程度分級：1級(輕度)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、皮膚小撕裂傷等；2級(中度)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫療或護理處置觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷；3級(重度)：需要醫療處置及會診的傷害，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。社區生活前3個月每月電話或門診隨訪1次，通過跌倒日記的形式自我報告，記錄跌倒相關數據(包括跌倒發生時間、地點、次數、跌倒時動作、原因)。

2 結果

訓練6周后，2組ABC評分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組評分高于對照組(P<0.01)。見表1。

與訓練前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

隨訪3個月，2組跌倒總人數和跌倒總次數組間比較差異無統計學意義；2組患者中跌倒者均未造成嚴重損傷，損傷程度比較差異無統計學意義；但FAQ及ABC評分比較，組間差異有統計學意義(均P<0.05)；患者中社區生活發生跌倒者的FAQ評分明顯高于非跌倒者(P<0.05)，ABC評分明顯低于非跌倒者(P<0.05)。見表2～4。

表22組隨訪3個月跌倒比較 例

與對照組比較，aP<0.05

與非跌倒者比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中患者回歸社區生活早期跌倒發生率高，可能原因：①康復治療室環境與現實環境存在一定差別，卒中偏癱患者在治療室環境下重新獲取的運動模式可能沒有很好的轉移至日常生活技巧中；②卒中偏癱患者平衡功能障礙及步態異常，使得回歸社區后應對現實環境挑戰的能力及信心降低，增加了跌倒的風險；③跌倒預防理念未引起足夠重視。既往有研究發現，在常規康復訓練中加上在真實環境中的社區步行訓練項目能更顯著的提高慢性期卒中偏癱患者的步行功能及社會參與水平[7]。

本研究基于社區日常生活功能性活動，設計的現實環境中的功能性步態訓練方案，對恢復期卒中偏癱患者早期強化應對現實環境挑戰的能力。結果顯示，經過6周的訓練，兩種方案對卒中患者社區功能性日常生活活動能力均有顯著提高，而基于現實環境的功能性步態訓練方案顯示出一定優勢，而且兩種訓練方法對其社區生活跌倒事件可能均起到一定的預防作用。

工具性日常生活活動能力(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)主要反映家庭和社區生活的獨立能力，功能活動問卷(FAQ)是比較好的IADL評估量表，既往研究提示IADL自我報告與患者認知水平相關[8]，本研究所有患者無明顯認知功能障礙，研究發現，社區生活3個月FAQ平均得分觀察組比對照組低，差異有統計學意義，表明觀察組患者社區生活更獨立，提示基于現實環境的功能性步行訓練能更有效地提高其日常生活活動能力，改善社區生活質量。因為觀察組患者在常規康復訓練的基礎上強化基于現實環境的平衡控制及功能性步行，訓練環境基于家庭、社區環境，開放環境中的活動更有利促進姿勢控制策略的發展[9]，訓練方案基于日常生活功能性活動，對患者平衡功能、平衡信心都有一定的提高。既往研究發現，卒中偏癱患者的平衡功能、平衡自我效能感及日常生活活動能力存在著直接的因果關系[4]。本研究從基礎影響因素著手，在現實環境中提高患者平衡功能、平衡信心，并強化了其日常生活功能性活動。

跌倒是卒中患者重要的并發癥之一，可能給患者生理及心理上造成嚴重的后果，其跌倒風險因素眾多，特別是社區居住的卒中患者。本研究兩組患者經過6周康復訓練后回歸社區生活，收集到的跌倒相關數據(跌倒總人數、跌倒總次數、跌倒損傷程度)差異不顯著，提示本研究觀察組在社區功能性活動中跌倒事件的預防中未顯示出顯著優勢，但是，觀察組社區生活3個月后總體ABC得分明顯偏高，FAQ得分偏低。原因可能是：①本研究樣本量及隨訪時間有限，受試者運動功能較好而跌倒風險相對較低，從而應對環境挑戰的能力更強，而且受隨訪方式(電話、門診隨訪，及患者自我報告的形式)等因素的影響，不排除部分跌倒數據結果未能完全得到反映。②由于卒中偏癱患者跌倒風險因素眾多，雖然環境因素的干預效果在慢性期卒中偏癱患者中已有研究[10-11]，而恢復期即開始，以盡早強化在現實環境中的康復訓練研究尚不足，對具備不同等級移動能力的卒中偏癱患者而言，出院回歸社區前強化現實環境適應訓練對其早期及后期社區生活的跌倒預防作用仍有待擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。③對照組卒中患者回歸社區生活后，由于各種因素的影響，社區活動受到限制，日常生活不夠獨立，應對外界現實環境的機會相對較少，這在FAQ評分中得到體現，社區生活3個月FAQ平均值觀察組明顯比對照組低，提示觀察組社區生活更加獨立，一定程度上增加了活動過程中的跌倒風險。

卒中偏癱患者各階段跌倒風險都明顯比同齡人高，本次研究隨訪的社區生活中，結果顯示卒中患者總的跌倒發生率21.88%，比37%～73%偏低[2]，可能是因為本研究參與者出院前的平衡功能及步行能力相對較好，應對簡單突發狀況時能通過身體姿勢自我調節以保持平衡，而且所有參與者訓練前及出院前均接受了跌倒預防知識的積極宣傳，有一定的跌倒預防理念?？傊?，跌倒所造成的后果程度不一，卒中偏癱患者跌倒風險因素眾多，特別是社區居住偏癱患者，在康復治療期即應當重視跌倒預防理念的宣傳，康復訓練應從患者自身功能狀況及社會生活環境等多個因素考慮，強化應對現實環境的挑戰能力。

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