青少年特發性脊柱側凸康復治療現狀與進展

王莉，黃曉琳，謝凌鋒，徐群

脊柱側凸是一種三維的脊柱和軀干扭轉異常，包括在冠狀面上的側方彎曲，水平面上椎體旋轉和矢狀面上脊柱正常生理曲度改變[1]。青少年特發性脊柱側凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS)是脊柱側凸中最常見的類型，發病率約為2%～3%[1]，最新調查顯示其在我國的發病率為5.2%[2]。目前AIS病因尚未明確，研究顯示可能與遺傳基因、不良姿勢、某些激素水平等相關[3-4]。青少年處于生長發育的高峰期，脊柱增長迅速，如不及時診治，脊柱側凸的程度可能會隨生長發育的進行逐漸加重，繼而出現背部疼痛、心肺功能障礙等問題，嚴重者可導致癱瘓。因此早發現、早診斷、早治療非常重要。

目前脊柱側凸常用的康復治療方法有：支具、運動療法、牽引、手法治療、電刺激等。關于AIS的治療，2011國際脊柱側凸矯形和康復治療協會(The International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT)指南推薦：Cobb角<10°時只需觀察隨訪；Cobb角10°～20°時，一般選擇特定性運動療法；Cobb角20°～45°時，推薦支具治療，同時配合運動療法；Cobb角>45°時可考慮手術治療[1]。脊柱側凸主要治療目標是控制和減小Cobb角，此外，臨床專家們越來越關注與患者生活質量相關的其它指標[5]，其中疼痛和自我形象受損常常是影響患者生活質量的重要原因[6-7]。因此，在脊柱側凸的治療過程中除了需要控制Cobb角外，還需注意緩解癥狀和糾正異常姿態，以提高患者的生活質量。本文主要對目前AIS康復治療的現狀與進展進行綜述。

1 支具治療

支具是目前控制脊柱側凸發展、減少手術率的有效方法，其療效與支具的類型，生物力學作用特點、患者依從性、個體差異及矯形師制作水平等相關。支具治療脊柱側凸歷史悠久，早期較少使用，近百年來發展迅速，逐漸被大家廣泛接受。目前國內外流行的支具有多種，其各有自己的優點和不足。

1.1 支具的發展史 在北美，1940年，Blount等[8]發明了Milwaukee支具，它是一種頸胸腰骶支具，現仍較多用于胸彎頂椎在T7以上的側彎患者；1977年，Watts等[9]發明了Boston支具，它是半成品制作的，有6個大小不同模型，根據患者特點調整后即可使用，較為方便；后來又陸續發明了夜間支具和軟支具，支具的舒適度得到提高[10-11]。在歐洲，使用較流行的是里昂支具和色努支具[10-11]。這些年來支具不斷發展，旨在設計出更加舒適、效果更好的支具來治療脊柱側凸。

1.2 支具研究現狀 2013年Weinstein等[12]報道了一項多中心、大樣本的臨床試驗，前期納入116例患者，隨機分為支具組和觀察組，后期遵照患者意愿分組納入126例患者，結果支具組和觀察組治療成功率分別為72%和48%(成功定義為骨骼成熟后Cobb角≤50°)，將前期患者做亞組分析，結果支具組和觀察組的治療成功率分別為75%和42%，證實了支具可以減少手術率。2014年Lusini等[13]的研究，納入了57例Cobb角>45°的AIS患者，遵照患者意愿分為治療組和對照組，前者采用支具配合鍛煉，后者只定期隨訪，結果治療組改善率達53.8%(改善定義為Cobb角減少>5°)，觀察組為0%，證實了支具配合鍛煉對Cobb角>45°的患者仍有用。Aulisa等[14]的研究的進一步證實了支具可以有效的控制脊柱側凸進展和減少Cobb角。此外，軟支具也是近期研究的熱點，研究表明軟支具的效果不如硬支具[15-16]，但與自然史相比，軟支具可以幫助控制脊柱側凸的進展[17]。依從性(佩戴時間和佩戴緊度是否達標)是影響治療效果的一個重要因素。Karol等[18]納入222例患者，隨機均分成2組，2組患者的支具內均安裝有監測支具的佩戴時間的溫度感應器，試驗組每次復診時會告知患者其每天平均佩戴支具的時間，觀察組不告知患者佩戴時間，結果6個月內試驗組平均佩戴時間為13.8h/d，59%的患者未進展；對照組平均佩戴時間為10.8h/d，46%的患者未進展，證實了告知患者其實際支具佩戴時間可提高治療效果。除了努力保證支具的佩戴時間外，支具的佩戴緊度也是保證效果的一個重要方法。為此，Lou等[19]研發了Smart支具(其內側附有空氣囊控制系統，可向氣囊里充氣或放氣，使支具佩戴保持一定的緊度)并初步證實了與普通支具相比，其效果更好。

1.3 計算機輔助設計和制作技術和有限元模型 自1970年起，計算機輔助設計和制作技術(Computer-Aided Design and Computer-Aided Manufacturing,CAD/CAM)開始出現，后逐漸用于矯形支具的制作，其與有限元模型(Finite Element Model, FEM)配合使用已成為支具研究中的一個熱點。具體做法是將掃描后獲得的二維圖像，通過計算機處理迅速重建仿真度極高的三維模型，然后模擬在各項干預措施下整體結構的變化。一系列不同的有限元模型已經用于研究脊柱側凸的手術治療、病因學、側凸進展的生物力學機制及支具治療等方面[20]。2012年Desbiens-Blais等[21]第一次嘗試將CAD、FEM、CAM三種方法一體化來設計、制作和檢測支具，文章納入了6例患者，為每人分別制作新支具和標準支具兩種支具，結果采用新技術制作出的新支具的矯正效果整體與標準支具相似，這為以后支具制作提供了更加先進的新方法。2014年Cobetto等[22]進一步的驗證了此方法的可行性及其良好的矯正效果，同時表明此技術設計出的支具更加輕便、舒適、更受患者的喜愛。Cobetto等[23]報道的研究，納入了40例AIS患者，比較使用CAD/CAM-FEM方法和單獨使用CAD/CAM方法制作支具的效果，結果前者制作的支具治療效果更好，且支具的接觸面積減少20%，薄度減少50%。這些研究雖然樣本量較小，但都驗證了CAD/CAM-FEM技術的效果。

綜上，關于支具治療的隨機對照試驗較少，且較為難以執行；支具治療是有效的，但不同的研究得出的支具效果仍差異較大，仍需進一步證實；硬支具比軟支具效果好，但證據級別仍較低，需要進一步研究；此外，還需要進一步探索合適的支具佩戴時間、較有效的支具類型和如何提高患者的依從性等問題。我們還需借助最新科技來研制出更舒適、方便、小巧、有效的支具。

2 運動療法

2.1 一般性運動療法 一般性運動療法內容主要包括牽伸和力量訓練，常見的方法有瑜伽、普拉提、平衡球等，近期的研究也證實了其治療脊柱側凸的效果[24-25]。 除此以外，醫生常會推薦患者進行一些日常運動，如游泳、跳繩等，以提高肌肉力量。較為嚴重的脊柱側凸常會影響肺功能，此時配合系統呼吸訓練，如縮唇呼氣訓練、深呼吸訓練、膈肌呼吸訓練、吹氣球訓練等，可以幫助患者提高肺功能，改善生活質量[26]。

2.2 特定性運動療法 特定性運動療法(Physiotherapeutic Specific Exercises，PSE)是區別于一般性運動療法來說。目前國際上的特定性運動療法主要有七大療法，即里昂療法(Lyon approach)、施羅特療法(Schroth method)、脊柱側凸科學鍛煉療法(Scientific Exercise Approach to Scoliosis，SEAS)、巴塞羅那脊柱側凸物理治療學校療法(Barcelona Scoliosis Physical Therapy School approach，BSPTS)、DoboMed療法、側移療法(Side Shift approach)、脊柱側凸功能性個體化療法(Functional Individual Therapy of Scoliosis approach，FITS)，這些療法有各自的特點，但同時又具備PSE的共性[27]。PSE一般需在專業治療師的指導下進行，首先需反復向患者及家長宣教，幫助其認識自身的脊柱外觀，避免加重側凸的不良姿勢，而后在其認知的基礎上進行三維的整體姿勢自我矯正訓練和穩定正確姿勢的肌肉訓練、平衡訓練等，涉及胸段的脊柱側凸可配合特異的呼吸療法，最后還需將姿勢矯正融入到日常生活中的各個方面[27-29]。在較長的一段時間內，運動療法的效果都備受質疑，然而在查看大量的綜述及文獻之后作者發現，幾乎所有的研究都支持PSE的效果[30]。除了1979年Stone等[31]的研究，它將運動療法組與觀察組比較，結果無明顯差異，分析其無效的原因，可能因受試者沒有按要求達相應的鍛煉頻率和時間，42名受試者中只有4人承認能做到經常鍛煉。因此，并不能由此得出運動療法是無效的。國際上的7大療法中，關于施羅特療法(Schroth)的研究較多，這些研究為Schroth療法提供了較好的科學依據。2016年Schreiber等[32]的隨機對照試驗，納入50例AIS患者，試驗組采用Schroth療法加標準治療，對照組采用標準治療，結果治療6個月后，試驗組最大彎的Cobb角平均減少1.2°，對照組增加2.3°，證實了Schroth療法的效果。該觀點得到Kuru等[33]研究的支持，且進一步證實了有門診監督下的Schroth療法較單純家庭鍛煉效果更好。2013年Schreiber等[34]報道的隨機對照試驗顯示，經過6個月的治療后， Schroth治療組SRS-22問卷和Self-Efficacy問卷中的自我效能、自我形象、疼痛和背部肌肉的耐力評分較對照組有較明顯改善。該觀點之后被Schreiber等的研究再次證實[35]。此外，還有研究顯示Schroth療法可以幫助改善患者的肺功能和軀干旋轉度[36]。這些研究都證實了Schroth療法的效果，為其提供了較高級別的證據支持。PSE與一般性鍛煉相比，治療效果究竟有無差異，這一直是一個研究的熱點。2014年Monticone等[37]的研究納入110例輕度AIS患者，隨機分2組，治療組采用PSE，對照組采用傳統治療，治療到骨骼成熟后再隨訪1年，結果試驗組改善率69%，惡化率8%，對照組改善率6%，惡化率39%，試驗組平均cobb角減少5.3°，對照組增加1.7°，證明了PSE優于一般性鍛煉。該觀點得到了Diab等[38]和Kim等[26]研究的支持。目前有3個正在進行中的關于PSE的隨機對照研究[39-41]，這些研究的設計更加科學，將來可能會為PSE提供較高級別的證據支持。

綜上所述，目前關于PSE有效性的隨機對照試驗較少，國內更少，但幾乎所有的試驗和綜述都支持PSE可以幫助改善Cobb角，提高患者生活質量，且PSE優于一般性運動療法。目前的研究存在樣本量小，實施偏倚和測量偏倚多、治療前后的Cobb角改善度數較小，隨訪時間較短等問題，今后需要盡量避免以上問題，設計出更多高質量的研究來進一步證實PSE的有效性，為PSE提供強有利的證據支持，同時還需進一步比較何種特定性運動療法效果更好。

3 牽引治療

牽引系指將外力施加于患者身體一定部位，通過牽拉作用拉長攣縮或短縮軟組織，達到治療目的的一類治療方法。脊柱牽引在脊柱側凸的治療中應用較廣，可分為有創牽引和無創牽引兩類。有創牽引有顱骨-股骨髁上牽引、頭盆環牽引、臨時內部牽引等，一般是骨牽引，只用于重度脊柱側凸的術前準備治療，效果明顯，但對身體損傷較大，無創牽引相對較柔和，適用范圍更廣。無創牽引的方法主要有：懸吊牽引、自身重力牽引儀、牽引床、牽引椅等。這些都是通過縱向牽引脊柱來減少側凸，關于其療效的報道較為少見。2篇關于儀器LTX3000治療脊柱側凸的文章，證實了自身重力牽引糾正側凸的有效性[42-43]。現在有創牽引治療大多用于手術前的輔助治療，而各種牽引方法在康復治療中的應用較少，且牽引多為單純的縱向牽引，缺少多維的矯正方法。日后需要進一步探索多維的無創牽引治療方法，并驗證無創牽引治療脊柱側凸的效果。

4 手法治療

手法治療脊柱側凸一般需要先松解筋膜、軟組織和韌帶，放松緊張的肌肉，拉長縮短的肌肉，之后再將側凸的脊柱推回到中間位置來，主要包括正骨、整脊和按摩等方法。研究中手法治療一般用于輔助其它治療，單獨研究手法治療的文獻報道較少。Byun等[44]的研究納入5個輕度AIS患者，經過4周整脊治療后Cobb角明顯減小，證實了手法治療的效果，但該研究樣本量小，手法治療效果究竟如何，仍需更多大樣本、長周期的研究來進一步驗證。

5 電刺激治療

電刺激治療脊柱側凸，主要是通過將電極置于凸側的肌群，刺激其收縮，從而對側凸產生持續的矯正力。一篇較早的Meta分析得出電刺激是無效的，之后單獨關于電刺激的臨床研究較少[45]。但是由于早期關于電刺激的研究中缺乏高質量的隨機對照試驗，因此還不能由此認定電刺激無效，其療效究竟如何仍需高質量的隨機對照試驗來進一步驗證。

6 總結與展望

總之，目前康復治療的方法有支具、運動療法、牽引、手法治療、電刺激等，但研究的熱點主要集中在支具和PSE。支具和PSE的治療作用已得到研究驗證，證據級別不高，其治療效果仍有待繼續研究，同時還需深入探索如何利用計算機輔助有限元模型，逐漸改良支具制作過程，設計出更好的支具。支具和PSE療法的種類較多，但關于各種不同類型支具和PSE療法之間的療效差異比較的研究較少。無論是支具治療還是PSE，依從性都是影響治療效果的重要因素，今后仍需考慮如何提高患者的依從性。一些方法如牽引、手法治療等，缺乏關于其療效的報道。因此，在研究支具治療和PSE的同時，仍需要繼續探索牽引治療、手法治療、電刺激等的效果。在現有的治療基礎上，還可以考慮開發一些家庭康復項目，如家庭牽引，以方便患者治療，提高治療效果。

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