動脈管壁磁共振掃描在缺血性卒中診療中的臨床價值

秦海強，王伊龍

傳統的缺血性卒中動脈影像學檢查包括計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和數字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）等。這些技術可以發現管腔的異常，但不能夠準確描述血管壁上的病變。而大多數腦血管病是血管壁異常引起的疾病，管腔的狹窄或閉塞只是血管壁病變引起的結果，因此研究者開始越來越關注血管壁的影像學檢查[1]。隨著磁共振影像空間分辨率的提高，以及新掃描序列的開發，掃描時間的逐漸縮短，磁共振的動脈管壁成像越來越多地應用于臨床。例如，3T磁共振下的二維掃描序列，像素大小可以達到2.0 mm×0.4 mm×0.4 mm時，掃描一個2～4 cm厚度的組織時需要5～7 min。3T磁共振下的三維掃描序列，進行0.5 mm同向像素大小的掃描，掃描時間為7～10 min。高分辨磁共振管壁成像將在缺血性卒中的病因、發病機制的分析中發揮強大作用。

1 動脈粥樣硬化斑塊與缺血性卒中

動脈粥樣硬化斑塊可分為易損斑塊和穩定斑塊。磁共振掃描頸動脈時，如果斑塊內包括大的脂質核心、斑塊內出血、炎性細胞浸潤、薄或破裂的纖維帽，則此斑塊為易損斑塊。而如果斑塊內主要是纖維組織和鈣沉積時，則為穩定斑塊。易損斑塊是缺血性卒中發生或復發的重要危險因素。一項薈萃分析包括8項研究689例頸動脈管壁斑塊患者發現，斑塊內出血的患者平均每年發生缺血性腦血管事件的概率高達17.7%，而沒有斑塊內出血的患者僅有2.43%[2]。隨后Hosseini等[3]和Altaf等[4]的研究也證實了上述發現。同樣，頸動脈斑塊表面血栓[比值比（odd ratio，OR）1.42，95%可信區間（confidence interval，CI）1.11～1.89，P=0.02]、巨噬細胞浸潤（OR1.41，95%CI1.05～1.90，P=0.02）和微血管高密度（OR1.49，95%CI1.05～2.11，P=0.03）均增加缺血性卒中的發病率，而纖維組織含量增多（OR0.65，95%CI0.49～0.87，P=0.004）則降低缺血性卒中的發病率。對不同易損斑塊的特性進行匯總發現，頸動脈易損斑塊是缺血性卒中發生的重要因素（OR1.40，95%CI1.05～1.87，P=0.02）[5]。近年來，隨著磁共振分辨率的提高，已能更準確探查顱內動脈管壁斑塊的成分，有研究發現，癥狀性和非癥狀性顱內動脈管壁斑塊內出血的概率分別為19.6%和3.2%，提示顱內動脈斑塊內出血與癥狀的發生密切有關[6]。

顱內外大動脈粥樣硬化是缺血性卒中最常見的原因，其可以通過以下機制發病：①動脈粥樣硬化斑塊引起血管嚴重狹窄或閉塞，引起了腦的灌注不足。傳統認為，顱內或顱外嚴重的血管狹窄或閉塞是引起缺血性卒中發生和復發的主要原因，目前支架治療也是基于血管狹窄程度來治療[7]。但進一步的研究發現，許多引起缺血性卒中發生的動脈管腔狹窄并不明顯。動脈粥樣硬化斑塊在生長過程時，動脈管壁可以向兩個不同的方向發展。一種是動脈向外擴張，稱之為補償性擴張（適應重構或陽性重構），這樣可以緩解斑塊引起的管腔狹窄。另外一種是動脈外徑的減少（陰性重構）[8]，這可能反映了纖維化愈合反應。血管陽性重構而不是血管狹窄程度與易損斑塊的相關性更大。在冠狀動脈，斑塊內出血或有炎癥的斑塊更易發生在陽性重構的血管[9]。針對頸動脈陽性重構或陰性重構的患者，用經顱超聲多普勒（transcranial Doppler，TCD）在病變血管遠端進行微栓子信號監測，陽性重構的頸動脈遠端發現了更多的微栓子，也說明血管陽性重構意味著動脈壁上的斑塊風險較高，易產生血栓栓塞[10]。②易損斑塊發生破裂，斑塊內成分脫落至血管內形成栓子，隨著血液循環閉塞遠端血管引起缺血性卒中，這也稱之為動脈-動脈栓塞機制。利用TCD檢查，在動脈管壁易損斑塊的患者中，高達56%者在易損斑塊的遠端血管監測到了微栓子信號，為動脈-動脈栓塞性缺血性卒中的發生提供了有力證明[11]。③顱內大動脈粥樣硬化斑塊閉塞穿支動脈開口引起缺血性卒中。在15例血管成像正常且沒有其他明確病因的腔隙性梗死患者，管壁磁共振影像發現有9例（60%）供血動脈（大腦中動脈或基底動脈）上有造影劑增強的動脈粥樣硬化[12]。類似的研究還有，在大腦中動脈供血區域發生梗死的患者中，MRA正常的患者中有52%可以尋找到大腦中動脈粥樣硬化的證據[13]。然而也有一些研究未能證實上述發現，一項管壁磁共振研究選擇了豆紋動脈區梗死但MRA正常的患者，觀察同側及對側大腦中動脈斑塊的發生率，結果顯示兩側的發生率類似（46%vs45%），研究沒有說明梗死同側或對側斑塊的增強和斑塊的具體位置[14]。在冠狀動脈，動脈粥樣硬化通常發生于穿支動脈開口處的對側。同樣，顱內血管磁共振成像顯示大腦中動脈斑塊常發生于管壁的腹側（45%）或下側（32%），而不是穿支動脈起源的上側（14%）或背側（9%）[15-16]。但是，部分動脈粥樣斑塊生長于開口附近，而管壁磁共振發現，有缺血性卒中的大腦中動脈斑塊，較沒有梗死的斑塊，累及上壁的可能性更高（24%與7%）[15]。

2 非動脈粥樣硬化性疾病與缺血性卒中

利用動脈管壁高分辨磁共振檢查，還可以發現許多非動脈粥樣硬化性疾病，這對缺血性卒中病因與發病機制的鑒別至關重要。

動脈夾層是青年卒中的常見原因，動脈壁磁共振成像可以明顯提高動脈夾層的診斷率。一項對67例疑似顱內動脈夾層的病例研究發現，CTA、MRA或者DSA的管腔影像可以在16%的患者中發現病變動脈內有內膜片，而管壁磁共振影像可以在42%的患者中發現病變動脈內有內膜片[17]。壁內血腫的診斷常基于磁共振T1加權像上的高信號，但是與顱內實質出血類似，動脈壁內出血的信號隨著時間而改變。發生癥狀1周內行管壁磁共振影像檢查，在T1加權像上沒有管壁高信號的7例顱內椎基底動脈夾層的患者，有5例患者在第2周發現了高信號[18]。近年來，通過T2*加權或者磁敏感加權磁共振序列也可以幫助診斷動脈夾層[19]。

磁共振動脈管壁成像，也有助于動脈粥樣硬化斑塊與血管炎的鑒別。中樞神經系統血管炎在管壁磁共振成像上通常表現為平滑、均勻、向心性的動脈管壁增厚和增強表現，與動脈粥樣硬化斑塊典型的離心性（通常異質性）管壁異常表現不同[20]。但是，應該注意一部分血管炎也表現為離心性管壁異常，這可以通過增強造影來鑒別，動脈粥樣硬化性血管管壁不增強。中樞神經系統血管炎的管壁由于內皮細胞通透性增加，增強劑進入管壁，管壁是增強的[21]。

磁共振動脈管壁成像也可用于可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）的診斷。RCVS的患者動脈管壁平滑肌細胞變短，細胞間相互重疊增加，導致管壁增厚近500%，管壁狹窄達到60%[22]。早期鑒別RCVS與其他疾病，特別是與動脈炎的鑒別是很有必要的，因為RCVS可繼續觀察，或者使用鈣離子拮抗劑，而動脈炎需要用類固醇激素或者免疫抑制劑治療。這兩種疾病都導致管壁增厚，但是RCVS的血管壁通常不表現為增強（或者輕度增強），而活動性的血管炎表現為典型的管壁增強[22-23]。動脈管壁增厚而沒有管壁增強，與短暫的血管收縮的發病機制有關。

高分辨磁共振檢查雖然進入臨床時間不長，但在鑒別動脈粥樣硬化、動脈夾層、血管炎、可逆性腦血管痙攣綜合征等病因已經發揮了強大作用。并可用于確定動脈粥樣硬化斑塊的位置，與穿支開口的部位關系等。在懷疑中樞神經系統血管炎需要進行病理活檢時，也可以根據磁共振的掃描幫助定位。今后，隨著科研的深入，經驗的積累，高分辨磁共振在鑒別缺血性卒中的病因與發病機制將發揮越來越重要的作用。

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