良性陣發性位置性眩暈發病與復發相關危險因素分析

呂肖玉，鞠奕，趙性泉

良性陣發性位置性眩暈（b e n i g n paroxysmal positional vertigo，BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型，為頭部運動到某一特定位置時誘發的短暫的眩暈發作，為自限性前庭周圍性疾病。

按有無明確誘因分繼發性和特發性兩類。發病前無明確誘因的稱為特發性或者原發性BPPV。目前對繼發性BPPV認識尚淺，最普遍認可的繼發性BPPV病因包括頭部外傷，梅尼埃病（Meniere's disease，MD），前庭神經元炎以及突發性感音神經性耳聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL），繼發性BPPV發病率不同研究相差較大，約為3%～66%[1-9]。其中兩項大型研究，Karlberg等[5]（入組2847例）以及Caldas等[9]（入組1271例），報道的繼發性BPPV發病率相差較大，分別為3%和21.8%。考慮為不同研究基地轉診模式，內耳疾病診斷標準以及患者人群不同所致。對于BPPV患者，應進行詳細的病史采集，有助于判斷BPPV的相關病因或誘因。

多數BPPV患者可以通過手法復位治療獲得痊愈，BPPV患者經成功手法復位后，仍有部分患者再次發作，此類患者稱之為復發性BPPV。文獻報道復位后復發率多在10%～30%[10]，而2014年一項納入1092例原發性BPPV患者的多中心觀察性研究就觀察到50.5%的患者出現復發，其中23.8%的患者出現至少兩次以上的復發[11]。目前研究對BPPV復發的危險因素評估較少，也存在爭議。Stefano等[11]發現高血壓、糖尿病和頸椎病為BPPV復發的危險因素，而且患者合并的危險因素越多，出現的復發次數越多[11]。Brandt等[12]發現女性BPPV患者（58%）較男性患者（39%）更易復發，而且70歲左右患者復發率較60歲左右患者下降一半。然而，也有研究并未發現性別、年齡、癥狀持續時間、受累側別對復發有所影響[13]。此外還有頭部外傷、梅尼埃病、偏頭痛、骨質疏松、高胰島素血癥等作為BPPV復發危險因素的報道[4，8，14-17]。

BPPV雖為良性疾病，但是該病的發作可能非常嚴重，發作時常伴有天旋地轉感，嚴重時伴有惡心嘔吐，步態不穩，不敢亂動等情況，反復發作者可能出現繼發性的焦慮抑郁甚至恐慌情緒，如何避免BPPV發生與復發是BPPV診治面臨的最大挑戰之一。

1 繼發性BPPV發生及復發危險因素

1.1 頭部外傷 目前認為繼發性BPPV最常見的原因為頭部外傷，據文獻報道其發病率約為8.5%～27%[2-4，7-8]。外傷性BPPV患者年齡差異較大，相對年輕者多，而且創傷性BPPV患者中女性優勢不如特發性BPPV患者中明顯，甚至男女發病率相仿[7]，可能為男女暴露于汽車駕駛等日常生活危險因素的概率基本相同。繼發BPPV的頭部外傷性質和嚴重程度各不相同，常見的繼發BPPV的頭部外傷原因包括車禍、摔落傷以及頭部擊打[7-8]，而且頭部外傷嚴重程度與繼發性BPPV之間無明顯相關性[3]，無論輕度頭部外傷還是引起短暫意識喪失的嚴重頭頸部外傷均可繼發BPPV。發病機制考慮為頭部撞擊導致耳石廣泛松脫進入半規管，因此創傷性BPPV可累及雙側或者多個半規管。由于前半規管空間位置在人體直立時在三個半規管中處于最高，因此前半規管是耳石碎屑最不容易到達的部位，往往需要特別的外力才能夠使耳石碎屑進入前半規管。Gordon等[8]認為，創傷性BPPV相較于特發性BPPV難治且復發率高。機制考慮為頭部外傷導致耳石脫落，并誘發組織微小出血，脫落的耳石形成耳石血凝塊聚集在半規管近壺腹處而難以復位，耳石復位成功之后，這些生化改變又能重新啟動耳石血凝塊的生成，從而導致BPPV復發。

1.2 梅尼埃病 梅尼埃病并發BPPV的發生率各報道不一，文獻報道患梅尼埃病后出現BPPV的患者所占比例約為0.5%～30%[1-6，9]，在一項納入500例梅尼埃病患者的研究中發現梅尼埃病并BPPV的發生率高達65%～70%[18]。差異產生的原因可能與研究設計、入排標準以及患者群的差異有關。

目前推測梅尼埃病繼發BPPV的機制，可能為膜迷路反復積水破裂損害橢圓囊斑和球囊斑，從而引起耳石脫落，過多的耳石碎片進入到半規管中引發BPPV[19]。Morita等[20]對梅尼埃病并發BPPV患者的尸體顳骨解剖中發現，積水側的半規管管腔中及嵴帽上存在大量嗜堿性沉積物（脫落的耳石），而且這一現象高發于膜迷路積水側，該研究可為上述發病機制提供組織學依據。

繼發于梅尼埃病的BPPV復發率明顯高于特發性BPPV，且往往需多次復位治療[4，14]。原因為半規管膜迷路反復積水使得膜迷路反復膨脹，進而彈性下降，導致半規管膜迷路結構出現不同程度的阻塞或狹窄，甚至引起膜迷路部分塌陷、局部粘連，因此單次手法復位治療難以將脫落的耳石一次性完全送入橢圓囊中，需經多次手法復位治療。

1.3 前庭神經元炎 前庭神經元炎是最常見的內耳前庭系統病毒感染性疾病，目前尚無統一診斷標準。前庭神經元炎患者中BPPV的發病率較正常人群高，約為9.8%～20%[21-22]。特發性BPPV患者行眼震電圖檢查時，有13%～47%的患者存在單側半規管癱[2，23]。機制可能與前庭神經在內耳的分布有關。前庭神經分為前庭上神經與前庭下神經，前庭上神經支配前、水平半規管的壺腹，橢圓囊囊斑以及球囊囊斑的前上部分；而前庭下神經支配后半規管的壺腹以及球囊囊斑的絕大部分。前庭神經元炎可能是通過某種機制損傷囊斑或者阻斷神經傳入從而導致耳石脫落，但同時半規管功能保持正常。Gianoli等[24]認為前庭上神經通過的骨性管道較長，且其上有較多骨刺，因此炎癥時前庭上神經更容易發生傳導問題，發生水平半規管和前庭上神經的損傷，表現為眩暈、水平眼震以及半規管癱瘓。同時囊斑受損可以導致耳石脫落進入后半規管，從而引起后半規管BPPV。迷路炎感染后患者存在前庭誘發肌源性電位支持上述推斷[22]，這些電位為囊斑起源，包括球囊囊斑和后管壺腹嵴，皆由前庭下神經支配。其他的可能機制為前庭上動脈供血區的缺血[25]，該動脈為水平半規管和橢圓囊供血，此區的缺血性壞死可以表現為BPPV。此類患者治療較為困難，且更容易頻繁復發[6，21]。

1.4 內耳手術 內耳手術后也可繼發BPPV，多數原因為手術過程中損傷或者振動橢圓囊，導致耳石脫落進入半規管所致。有研究報道人工耳蝸植入術后可誘發BPPV，發病時間在術后7～130 d不等，機制可能有如下幾種：內耳開窗時骨屑進入耳蝸，手術過程中損傷或振動了橢圓囊，引起耳石的松動脫落，或者內耳電刺激引起耳石碎屑移位到半規管有關[26]。耳硬化患者實施的鐙骨手術也有誘發BPPV的報道[27]。由于鐙骨足板臨近前庭窗，手術過程中在鐙骨足板后部開窗時可能損傷到橢圓囊，導致耳石脫落聚集于半規管而發生BPPV。

1.5 突發性感音神經性聾 繼發于突發性感音神經性耳聾者占0.2%～5%[2，4-5]，大半數患者BPPV發生于突發性感音性耳聾后24 h內[6]，以突聾同側耳的后半規管受累最常見，水平半規管也可以受累，Rambold等[28]研究表明，并發于突聾的BPPV可能病因包括血管和病毒感染因素，由于耳蝸與前庭在解剖上毗鄰，易受共同因素的影響同時損傷，前庭器的損傷導致耳石脫落進入半規管，這可以解釋BPPV和SSNHL的同時發生。

1.6 其他 其他如氣管插管、牙及頜部手術等引起者亦有報道[29-30]。可能原因是全身麻醉手術中藥物產生血液流變學變化，內耳為末梢器官，易受缺血的影響，從而促進耳石脫落，后仰懸頭位使得脫落的耳石很容易進入后半規管；另外，組織學上已經證實半規管中存在無癥狀的耳石碎屑，長時間的后仰懸頭位可能會促進耳石碎屑的沉積凝聚，從而引起BPPV。牙及頜部手術繼發BPPV考慮原因可能是手術過程中通過震蕩傳導對后迷路產生間接創傷所致。

2 特發性BPPV發生與復發危險因素

2.1 偏頭痛 多項研究發現偏頭痛可能與BPPV相關[15，29]，Chu等[15]進行的研究發現與性別年齡匹配的正常對照相比，偏頭痛患者罹患BPPV的風險呈2.03倍增高。同時該項研究Cox模型分析提示年齡≥40歲，冠狀動脈疾病，門診因偏頭痛至神經科的就診次數與罹患BPPV風險增高有關。這些結果說明與性別年齡匹配的正常對照相比，偏頭痛患者罹患BPPV的風險呈2.03倍增高。盡管BPPV在偏頭痛患者中并非常見的情況，但是偏頭痛患者有前庭癥狀時需要考慮BPPV的可能，尤其是在年齡≥40歲，有冠狀動脈病史或經常因為偏頭痛至神經科診室就診的患者中。

目前有關偏頭痛與BPPV之間的病理生理學機制尚不明確，Ishiyama等[31]認為偏頭痛患者由于血管痙攣或者一些其他機制使得內耳反復遭到破壞，從而引起BPPV發作。有研究發現內耳神經源性炎癥出現在偏頭痛實驗動物模型中[32]，這樣的反復發作性神經源性炎癥可能加快耳石器官的退化，然而尚不清楚是什么誘發了炎癥。

2.2 高血壓、高血脂 迷路血供來自迷路動脈，是椎基底動脈小腦前下動脈的終末支，任何影響椎基底動脈血供的因素均可直接或者間接影響迷路動脈的血供。高血壓、糖尿病可造成血管內皮損傷，從而啟動動脈粥樣硬化。血管病變可導致內耳血流不暢，灌注降低，并出現缺氧損害。缺血缺氧可能導致耳石代謝異常以致脫落。von Brevern[29]發現BPPV與高血壓、高血脂之間存在一定關系，高血壓、高脂血癥可能是BPPV的獨立好發因素。Sunami等[33]報道BPPV合并高血壓、高脂血癥的患者更易出現復發。

2.3 糖尿病 碳水化合物代謝的改變，尤其是糖的代謝，與內耳疾病的常見原因相關聯，Yoda等[34]研究發現，1型糖尿病患者水平半規管和后半規管中出現顆粒沉積較對照組明顯增高。除此之外，研究還發現隨著糖尿病年限增加，耳石碎片的遷移率也增加了。糖尿病可能通過多方面原因與BPPV相關聯，伴慢性高血糖的糖尿病患者可以出現微血管病和外周神經病的組織病理學改變，而內耳通過終末支血管供血，上述組織病理學改變可能通過減少其血供從而影響前庭功能。此外，動物代謝試驗發現糖類可以進入外淋巴和內淋巴中[35]，內淋巴pH值的輕微變化可以影響耳石的溶解度，所以內淋巴中血糖水平的變化可以導致橢圓囊和球囊中耳石的脫落。

2.4 后循環缺血 一些大型的病例研究顯示后循環缺血為BPPV的誘發因素[2-4]，可導致內耳缺血從而引起耳石脫落。高刺激率聽性腦干反應（auditory brainstem response，ABR）反映聽神經通路的血供情況，異常則說明存在內耳的低灌注狀態。有研究表明，在高刺激率ABR檢查中，BPPV患者患側耳低高頻間刺激Ⅰ波潛伏期（wave Ⅰ peak latencies between low and high stimulation rate，DPL Ⅰ）和高頻刺激Ⅰ波潛伏期（wave Ⅰ peak latency in high stimulation，HPL Ⅰ）較對照組明顯延長（P＜0.001），提示內耳缺血可能是引起BPPV的因素之一[36]。

2.5 骨質疏松 老年人群和女性人群中，特發性BPPV的患病率明顯增高，50～60歲為高發年齡段，男女比例為1∶2～3[2，29]。同時此年齡段女性易患骨量減低/骨質疏松。有報道顯示，BPPV與骨質疏松之間有相關性，而且排除了年齡和性別因素引起的骨質疏松[16，37-38]。

骨質疏松多見于絕經期女性，但是2009年Jeong等[16]研究發現，與正常對照相比，除老年女性BPPV患者外，男性和年輕女性BPPV患者中骨密度T值下降亦普遍存在。骨密度與BPPV患者的預后相關，有研究發現骨密度降低的BPPV患者較骨量正常患者需要的復位治療次數更多，而且隨著骨密度的下降BPPV的復發率增高[37]。

BPPV和骨質疏松可能是由于相同的病理生理機制引起，即因雌激素分泌減少致鈣/骨代謝紊亂。絕經期女性雌激素分泌減少影響鈣/骨代謝，通過骨量減少引起骨質疏松。雌激素對耳石轉換的影響的機制尚不十分清楚。雌激素缺乏可能破壞耳石的內部結構或內部結構的間接連接或者網格蛋白的連接[38]。此外，雌激素缺乏引起游離鈣增加，可能降低耳蝸內淋巴吸收耳石碎片的能力，最終引起BPPV[16]。

BPPV也可見于其他年齡段，而且目前研究多為隊列研究或者病例對照研究，證據級別低，尚無隨機對照試驗證實。故骨質疏松在BPPV發生與復發中所起作用尚需長期、多中心、流行病學調查證實。

2.6 自身免疫性疾病 極少有BPPV與自身免疫性疾病相關性的報道。2009年Papi等[39]行多中心病例對照試驗，發現BPPV與甲狀腺功能減退（主要為亞臨床甲減）以及甲狀腺自身免疫相關，并提出BPPV與慢性自身免疫性甲狀腺炎發病過程中有相同的免疫機制介導。2010年Papi等[40]進一步研究BPPV與甲狀腺功能正常的橋本氏甲狀腺炎之間的關系，發現HT患者中BPPV發生率較對照組為高，表明橋本氏甲狀腺炎與BPPV之間具有明顯相關性，這種相關性表現在甲狀腺自身抗體上，而與甲狀腺功能無關。發病機制考慮為內耳中的免疫復合物擴散，改變內淋巴液的構成，對迷路中的受體產生機械性刺激，從而誘發典型眩暈[39-40]。也有可能是自身免疫性多器官綜合征在不同靶器官的表現[40]。由于目前相關研究較少，兩者相關性難以做出肯定結論，未來尚需大規模流行病學研究。

2.7 其他 Giacomini等[41]發現，服用避孕藥與女性反復發作BPPV有關，推測機制是口服避孕藥引起水電解質紊亂及糖類或脂類代謝障礙進而導致耳石脫落。Gizzi等[42]報道患BPPV的患者家族中其他成員患該病的可能性是沒有家族史的5倍，提示囊斑的發育程度可能是BPPV家族高發的一個原因。

BPPV為自限性疾病，絕大部分患者可以通過手法復位治療獲得良好療效，部分BPPV患者可以出現復發，再次復位治療有效，但是復發可能會誘發出部分患者的焦慮抑郁甚至恐懼情緒，進而引發軀體化癥狀，如持續性頭暈、頭痛和疲勞等使癥狀復雜化。目前對上述提及危險因素尚無肯定結論，需要進一步進行大范圍流行病學研究，有助于及時識別及針對性干預發病及復發相關危險因素。

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