體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術臨床研究

吳大偉

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術臨床研究

吳大偉

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

目的 評價體外循環(huán)冠脈搭橋術（CPABG）的和非體外循環(huán)冠脈搭橋術（OPCAB）治療效果。方法 選擇2016年5月～2017年8月50例冠心病手術患者作為觀察的對象，其中13例行體外循環(huán)冠脈搭橋術（CPABG），37例行非體外循環(huán)下不停跳冠脈搭橋術（OPCAB）。結(jié)果 手術中50例所有患者術后順利出院，無圍手術期死亡。手術后3個月患者心功能恢復，心肌缺血的狀況改善，改進患者生活的質(zhì)量。其中3例術后三個月出現(xiàn)心房纖顫。結(jié)論 冠狀動脈搭橋手術治療冠狀動脈心臟病有很好的療效，但是隨著相關理論和臨床技術的不斷完善，非體外循環(huán)下冠脈搭橋搭橋術成為一種更為穩(wěn)妥的冠心病治療手段，值得推廣。

冠心病；冠狀動脈搭橋術；非體外循環(huán)；體外循環(huán)

在經(jīng)濟日益發(fā)展的當今社會下，人們的生活質(zhì)量以及生活水平開始逐漸的普及和提高。冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）的發(fā)病概率也在逐年增加，現(xiàn)如今已成為臨床上常見的心血管疾病之一，嚴重威脅人們的健康與發(fā)展。冠狀動脈搭橋手術的主要原理是利用患者自身的血管如乳內(nèi)動脈，大隱靜脈等等，在主動脈或其分支與病變以遠的的冠狀動脈之間建造旁路“橋”使主動脈的血液劃過血管狹窄部位，直接灌注到狹窄遠端，恢復心臟的基本功能[1]。臨床的研究表明非體外循環(huán)冠脈搭橋手術中患者的心臟持續(xù)跳動維持主要器官的供血，減少病人的生理干擾，降低了手術后的并發(fā)癥，大大的縮短了手術進行時間及患者恢復速度快，所需的費用低[2]。

1974年11月8日，中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院郭加強教授為一位50多歲的冠心病患者成功施行了冠狀動脈搭橋手術，開創(chuàng)了我國冠脈搭橋術的先河。近年來隨著冠脈搭橋術（冠狀動脈旁路移植）的不斷完善與普及，以及麻醉技術和醫(yī)療技術水平的升高及心臟穩(wěn)定器的應用，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術（OPCAB）也得到了迅速發(fā)展，現(xiàn)如今在國外已被廣泛接受，在全世界各大醫(yī)院均有開展非體外循環(huán)冠脈搭橋術，中國的基層醫(yī)院的冠脈搭橋技術同樣有所發(fā)展和提高。2016年5月～2017年8月在本院為50例冠心病患者實行冠脈搭橋手術，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年5月～2017年8月在本院心血管外科為50例冠心病患者實行冠脈搭橋手術，其中13例是體外循環(huán)冠脈搭橋（CPABG），37例是非體外循環(huán)冠脈搭橋（OPCAB）。CPABG組中13例冠心病患者，男性9例，女性4例，年齡44～78，平均 65.3歲；合并高血壓8例，糖尿病5例。

OPCAB組中有37例，男性24例，女性13例；年齡45～68歲，平均65.3歲，合并糖尿病12，合并高血壓25例。

1.2 方法

患者于術前予嗎啡肌注，到達手術室后，連接體表心電圖、脈搏血氧飽和度監(jiān)測、除顫電極板，常規(guī)建立上肢前臂外周靜脈通道和撓動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓，建立中心靜脈通路監(jiān)測中心靜脈壓。使用咪達哇侖、依托咪脂、舒芬太尼、羅庫溴銨靜脈誘導麻醉，并建立經(jīng)口氣管插管，連接麻醉呼吸機，控制呼吸。術中以七氟烷、丙泊酚、咪達哇侖、芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。術前預防性應用抗生素。

CPABG組使用電刀切開心包，用七號線懸吊心包，大溫濕紗抬高心臟，查看冠狀動脈，主動脈，根部，右心耳縫合包有無異常，在吻合左室側(cè)壁及下壁血管時用7*17無損傷針線做深部心包懸吊，套14#囊管，可助顯露血管。在聯(lián)結(jié)大隱靜脈與冠狀動脈側(cè)時，需20 mL注射器帶細針頭打水沖洗吻合口，注入冷血停跳液，檢查吻合口的嚴密程度，防止冠脈氣栓的發(fā)生。吻合大隱靜脈與升主動脈時，側(cè)壁鉗夾住主動脈側(cè)壁，游離主動脈外膜，用4.0mm的打孔器按衡量的部位割斷橋血管，6.0prolone做橋血管與升主動脈的近心端吻合。在吻合乳內(nèi)動脈與前降支時，需用文氏鉗固定乳內(nèi)動脈外膜，冠脈剪剪修乳內(nèi)動脈，7.0prolene做乳內(nèi)動脈與前降支吻合。

推助肝素水充盈血管，檢查有無漏口，若有用小銀夾夾畢或用7.0oprolene縫補，吻合畢，使用魚精蛋白來中和體內(nèi)的肝素，從而達到止血的目的。根據(jù)手術切口的位置選擇性的放置胸腔，縱隔及心包引流管。

OPCAB組：首先嚴格按照國際標準無菌體內(nèi)注射肝素（1 mg/kg），之后在心臟跳動下利用胸骨牽開器和心肌固定器把需要搭橋的血管暴出，確定該血管穩(wěn)固后，切開冠狀動脈并置入中空的冠狀動脈塞子，然后將把大隱靜脈或乳內(nèi)動脈等作為移植血管，從遠至近分別吻合。

2 結(jié) 果

手術中50例所有患者手術均成功，無圍手術期死亡。根據(jù)隨訪結(jié)果得知，手術完成后的三個月內(nèi)有3例發(fā)生心房纖顫等并發(fā)癥，其他患者手術效果顯著，心絞痛癥狀明顯改善，生活質(zhì)量也顯著他提高，治療效果明顯。OPCAB組手術時間平均3.6 h，出血量平均598 mL，術后ICU入住時間平均31.47 h，呼吸機輔助時間平均10.23 h，住院時間平均18.52天，住院費用平均8.54萬元，輸血380.54 mL，

CPABG組手術時間平均6.58 h，術中出血量平均762.45，ICU留觀時間57.55 h，輔助呼吸時間平均16.79 h，住院時間平均20.5天住院費用平均840.98萬元，輸血平均579.65 mL。

3 討 論

冠脈搭橋術是臨床上通常用來治療冠心病，是有效的治療方法之一，該手術方法能夠較大程度的改正心肌缺血的狀況，緩解心絞痛癥狀[4]。

在冠狀動脈搭橋手術中，微創(chuàng)外科避免了體外循環(huán)導致的全身備臟器的缺血和再灌注損傷系列等并發(fā)癥。術后心房纖顫是搭橋術后最常見的并發(fā)癥，高危因素有二次心臟手術，心包炎，瓣膜病，慢性阻塞性肺疾病，女性和高齡對非循環(huán)冠狀動脈搭橋來說同樣是危險的因素。在三例患者中有兩位是高齡女性。

近年來，由于人們對體外循環(huán)的并發(fā)癥危險認識提高，OPCAB也越來越被人們看重。Buffafo等對比大量CPABG與 OPCAB病例后提出，非體外循環(huán)冠脈搭橋手術圍術期心律失常、肺部及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生概率均低于前者。

非體外循環(huán)下冠脈搭橋術可以很好的避免體外循環(huán)相關并發(fā)癥的發(fā)生。隨著相關理論和臨床技術的不斷完善，非體外循環(huán)下冠脈搭橋微創(chuàng)術可以成為一種更為穩(wěn)妥的冠心病治療手段。

[1] 鄭明明.參花膠囊治療心絞痛(氣滯血瘀證)臨床研究.[J]湖北中醫(yī)藥大學碩士論文,2011.

[2] 莊 蘭.體外與非體外循環(huán)冠脈搭橋術臨床對比研究及護理[J].2010,9(9),1393-1394.

[3] 費 琴,劉 霞.體外與非體外冠脈動脈搭橋術的臨床對比及護理研究[J]國際護理學雜志.2012,11(11),2002-2004.

[4] 張云霞,榮春芳,高振雙,等.非體外與體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的效果及成本比較[J].護理研究.2007,21(15):1322-1324.

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ISSN.2095-6681.2017.31.87.02

李 豆