腦梗死患者交感神經皮膚反應分析

牛鑫，李國忠，鐘鏑，陳洪蘋

據統計，腦血管病是美國和歐洲發病和死亡的一個主要原因[1]。而腦梗死為各類腦血管病之首，具有發病率高、致殘率高與病死率高等特點，嚴重威脅人類的健康和生存。腦梗死除了運動、感覺系統癥狀外，還會出現自主神經改變[2]。有研究報道既往無心臟疾病的患者在卒中后會出現心臟功能紊亂[3]。

1 交感神經皮膚反應的定義及臨床應用

交感神經皮膚反應（sympathetic skin response，SSR）是一種檢測自主神經病變的電生理檢查方法，由內源性或外源性刺激所誘發的皮膚瞬時電位變化[4]。由交感神經傳出纖維釋放沖動誘發的汗腺同步活動，屬于催汗運動[5]，是臨床上評價交感催汗反射的一種客觀定量檢查方法。與傳統檢測自主神經病變的Valsalva試驗、心電圖R-R間期變化的監測、體位性血壓改變的測量等相比，SSR為臨床診斷交感神經病變提供了一個更敏感、可靠、無創的檢查手段。臨床最早多用于研究外周自主神經病變，技術成熟后逐漸用于中樞交感神經功能評價，如帕金森病、多發性硬化、多系統萎縮等[6]，并發現SSR是評價腦梗死后交感神經功能的有效方法。SSR可能與運動功能相關。在腦梗死與SSR相關研究中發現，不同梗死部位對SSR影響程度不同，可用于推斷交感神經系統可能的傳導通路。

2 SSR是評價腦梗死患者交感神經狀況的有效方法

MUSLUMANOGLU等[7]對37例腦梗死患者及28例年齡、性別與之相當的健康者行SSR檢查，發現與對照組相比，腦梗死組波幅顯著降低，潛伏期有延長，但差異無統計學意義；腦梗死組健側與患側相比，波幅與潛伏期均無顯著差異。FONG[8]對52例腦梗死患者和39例健康者進行SSR檢查，腦梗死組波幅顯著降低，而潛伏期無顯著差異。KORPELAINEN等[9]對58例腦梗死患者進行SSR檢查，波幅無論急性期或慢性期均下降，而潛伏期僅在急性期延長。王曉燕等[10]對50例基底動脈供血不足的患者行SSR檢查，結果顯示，與對照組相比，試驗組患者波幅、潛伏期均有顯著差異。胡樂明等[11]對96例腔隙性腦梗死患者行SSR檢查，發現波幅、潛伏期改變與對照組比較均有顯著差異。以上研究結果均支持腦梗死后交感神經損傷的理論，于SSR均表現為波幅的下降，而潛伏期的改變在不同的研究中有差異，造成差異的原因可能是各個臨床試驗中腦梗死組急、慢性患者數量比例不同和行SSR檢查時間不同。有研究證實交感神經抑制是一種短暫現象[12]，而KORPELAINEN等[9]試驗中也指出慢性期僅表現為波幅改變。

3 SSR可能的中樞傳導通路

3.1 大腦半球對SSR的調控作用 目前SSR的中樞傳導通路尚不完全清楚，下丘腦后部和中腦網狀結構是產生SSR的重要中樞結構。電刺激正中神經時，沖動經周圍有髓感覺纖維傳入，中樞突觸傳遞后，再經交感神經節后纖維傳出，興奮皮膚上的汗腺，引起汗腺細胞膜對K＋的通透性改變，而出現出汗反應，通過對皮膚表面電極進行記錄，顯示出細胞去極化的波形，即SSR[13-14]。ERCIYAS等[15]發現腦梗死后SSR表現雙側波幅降低，但右側大腦半球梗死與左側大腦半球梗死相比，SSR波幅更低；在?AKIR等[16]所發表的文獻中提出了同樣的觀點，即自主神經受雙側皮質調控，但以右側為主。而FONG等[8]的臨床研究顯示右側偏癱患者SSR異常率為73%，左側偏癱SSR異常率為62%；且與對照組相比，右側偏癱組波幅顯著降低，左側偏癱組無顯著差異，即左側大腦半球梗死對SSR抑制更明顯。該試驗結果與之前試驗結論相矛盾，出現結果不一致的原因可能是因為不同的臨床試驗中腦梗死的部位不同，各部位構成比不同，而SSR可能和梗死部位相關。

3.2 腦梗死部位與SSR關系 MACEY等[17]研究發現島葉皮質參與心血管和自主神經調節，且以右側導葉為主。RINCON等[18]在頂葉卒中對自主神經影響的研究中發現頂葉梗死是腦梗死遠期發生心源性死亡或心肌梗死的獨立危險因素。HILZ等[19]的研究結果顯示，額葉前部腹內側皮層對情緒刺激后心臟反應有顯著調節作用，右側額葉前部損傷后心率增快、血壓會升高。CHEN等[20]在腦梗死部位與心臟自主神經功能紊亂的關系的研究中指出，急性腦梗死患者交感神經明顯受到抑制，以腦干梗死患者更加明顯。焦玲等[21]在腦梗死患者交感神經皮膚反應的臨床研究中，將腦梗死分皮層組、內囊-基底節組、腦干組，發現急性腦梗死患者存在明顯交感神經抑制，皮層組與腦干組表現為雙側SSR抑制，內囊-基底節組表現為雙側抑制但以同側抑制為主，病灶同側波幅與對側相比差異有統計學意義；其中各組SSR異常率各不相同，皮層組SSR異常率為89%～100%，腦干組為67%，內囊-基底節組同側異常率為93%，對側異常率為63%。認為腦梗死急性期SSR抑制明顯，內囊-基底節區對自主神經系統有重要的調節作用。何萍等[22]在不同部位中青年腦梗死患者皮膚交感反應分析中對半球梗死、丘腦梗死、腦干梗死共48例患者行SSR檢查，結果顯示腦梗死患者SSR波幅較對照組顯著降低、潛伏期顯著延長，且丘腦梗死組SSR異常與半球梗死組比較差異有統計學意義，指出丘腦對SSR影響更加顯著。該結論支持丘腦是SSR產生的重要中樞結構的觀點，對于腦干組SSR與半球組無差異，可能是因為該試驗腦干梗死者均未累計交感神經傳導纖維有關。陸寅等[23]在腦梗死部位與交感神經皮膚反應的相關性研究中，對64例腦梗死患者行SSR檢查，細分為大腦中動脈供血區組及腦干組，發現腦梗死組波幅、潛伏期改變與對照組比較差異均有統計學意義，大腦中動脈供血區組單側SSR異常率明顯高于腦干梗死組，而腦干梗死組雙側SSR異常率顯著高于大腦中動脈供血區組。以上研究結果顯示不同部位腦梗死對SSR影響不同，即在交感神經傳導通路中起不同作用。

4 SSR與運動功能的關系

有關SSR與帕金森病的文獻指出，SSR異常與運動功能損傷程度有關[24]。多發性硬化的相關研究發現SSR異常與運動誘發電位高度相關，認為運動傳出通路與交感催汗纖維存在功能或解剖學相關性[25]。MUSLUMANOGLU等[26]對40例腦梗死患者行SSR檢查，除了發現腦梗死患者自主神經損傷，且這種損傷于腦梗死急性期更加明顯外，還進行Burnnstorm分級、運動功能獨立性測量（functional independence measure，FIM）評分，結果發現SSR異常與腦梗死的運動功能有相關性。?AKIR等[16]對40例腦梗死和40例健康者對照行SSR檢查，指出腦梗死組波幅顯著降低、潛伏期顯著延長，以急性期更加明顯；SSR與腦梗死患者運動功能有中高度相關性，運動功能的恢復可能與交感神經反射的恢復相平行。此外KORPELAINEN等[9]、FONG[8]臨床試驗中均對腦梗死急、慢性期SSR進行比較，發現SSR抑制以急性期為主；另外，腦梗死患者SSR異常呈短暫性，而腦梗死急性期運動功能最差，這些結果均提示SSR異常和腦梗死患者運動功能存在相關性。

綜上所述，SSR對腦梗死后自主神經功能紊亂有診斷價值，主要以波幅降低為主，為腦梗死后自主神經功能紊亂提供檢測指標。SSR可用于檢測交感神經中樞傳導通路，大腦半球對交感神經有調控作用，一側大腦半球調節雙側交感神經，為交感神經傳導通路的檢測提供可靠的檢查方法。SSR與腦梗死患者運動功能有相關性，提示SSR可作為檢測患者運動功能的指標。

[1] SMITH E E，SHOBHA N，DAI D，et al. A risk score for in-hospital death in patients admitted with ischemic or hemorrhagic stroke[J/OL]. J Am Heart Assoc，2013，2（1）：e005207. DOI：10.1161/JAHA.112.005207. https://doi.org/10.1161/JAHA.112.005207.

[2] BENARROCH E E. The central autonomic network：functional organization，dysfunction，and perspective[J]. Mayo Clin Proc，1993，68（10）：988-1001.

[3] KALLMüNZER B，BREUER L，KAHL N，et al. Serious cardiac arrhythmias after stroke：incidence，time course，and predictors--a systematic，prospective analysis[J]. Stroke，2012，43（11）：2892-2897.

[4] FAGIUS J，WALLIN B G. Sympathetic ref l ex latencies and conduction velocities in normal man[J].J Neurol Sci，1980，47（3）：433-448.

[5] SHAHANI B T，HALPERIN J J，BOULU P H，et al. Sympathetic skin response--a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1984，47（5）：536-542.

[6] 張士保，吳宏波，代大偉，等. 交感神經皮膚反應臨床應用研究進展[J]. 黑龍江醫學，2016，40（5）：392-394.

[7] MUSLUMANOGLU L，AKYUZ G，AKI S，et al.Evaluation of autonomic nervous system functions in post-stroke patients[J]. Am J Phys Med Rehabil，2002，81（10）：721-725.

[8] FONG C S. Sympathetic skin response and R-R interval variation in cerebral infarctions[J]. Tzu Chi Med J，2003，15（3）：149-153.

[9] KORPELAINEN J T，TOLONEN U，SOTANIEMI K A，et al. Suppressed sympathetic skin response in brain infarction[J]. Stroke，1993，24（9）：1389-1392.

[10] 王曉燕，何小波. 50例椎基底動脈供血不足患者交感神經皮膚反應分析[J]. 醫藥前沿，2013（33）：157-158.

[11] 胡樂明，朱梓豐，裘秀蘭，等. 腔隙性腦梗死患者的腦干聽覺誘發電位和交感皮膚反應的研究[J]. 心腦血管病防治，2009，9（3）：213-214.

[12] KORPELAINEN J T，SOTANIEMI K A，MYLLYL? V V. Asymmetric sweating in stroke：a prospective quantitative study of patients with hemispheral brain infarction[J]. Neurology，1993，43（6）：1211-1214.

[13] 宋迎，周艷英. 交感神經皮膚反應的研究進展[J]. 中國社區醫師：醫學專業，2012，14（36）：11-12.

[14] 劉勁松，陳鄖，張正洪，等. 皮膚交感反應測定在神經傳導中的應用[J]. 中國實用神經疾病雜志，2013，16（13）：66-67.

[15] ERCIYAS A H，TOPALKARA K，TOPAKTAS S，et al. Supression of cardiac parasympathetic functions in patients with right hemispheric stroke[J]. Eur J Neurol，1999，6（6）：685-690.

[16] ?AKIR T，EVCIK F D，SUBA?I V，et al.Investigation of the H ref l exes，F waves and sympathetic skin response with electromyography（EMG）in patients with stroke and the determination of the relationship with functional capacity[J]. Acta Neurol Belg，2015，115（3）：295-301.

[17] MACEY P M，WU P，KUMAR R，et al. Differential responses of the insular cortex gyri to autonomic challenges[J]. Auton Neurosci，2012，168（1-2）：72-81.

[18] RINCON F，DHAMOON M，MOON Y，et al.Stroke location and association with fatal cardiac outcomes：Northern Manhattan Study（NOMAS）[J].Stroke，2008，39（9）：2425-2431.

[19] HILZ M J，SCHWAB S. Stroke-induced suddenautonomic death：areas of fatality beyond the insula[J]. Stroke，2008，39（9）：2421-2422.

[20] CHEN C F，LIN H F，LIN R T，et al. Relationship between ischemic stroke location and autonomic cardiac function[J]. J Clin Neurosci，2013，20（3）：406-409.

[21] 焦玲，呂如鋒，張文淵，等. 腦梗死患者交感神經皮膚反應的臨床研究[J]. 臨床神經電生理學雜志，2001，10（3）：139-143.

[22] 何萍，張劍平，董萬利. 不同部位中青年腦梗死患者皮膚交感反應分析[J]. 浙江臨床醫學，2015，17（8）：1361-1362.

[23] 陸寅，劉運林，周廣安，等. 腦梗死部位與交感神經皮膚反應的相關性研究[J]. 中國臨床神經科學，2002，10（1）：73-74.

[24] BORDET R，BENHADJALI J，DESTEE A，et al.Sympathetic skin response and R-R interval variability in multiple system atrophy and idiopathic Parkinson's disease[J]. Movt Disord，1996，11（3）：268-272.

[25] VETRUGNO R，LIGUORI R，CORTELLI P，et al. Sympathetic skin response：basic mechanisms and clinical applications[J]. Clin Auton Res，2003，13（4）：256-270.

[26] MUSLUMANOGLU L，AKI S，TURKDOGAN D，et al. Involvement of sympathetic ref l ex activity in patients with acute and chronic stroke：A comparison with functional motor capacity[J]. Arch Phys Med Rehabil，2004，85（3）：470-473.