局部中晚期胰腺癌應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合血管內(nèi)介入化療栓塞治療的療效評(píng)價(jià)

劉武軍 李煥祥 馬彥壽 呂峰泉 吳澤濤

·短篇論著·

局部中晚期胰腺癌應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合血管內(nèi)介入化療栓塞治療的療效評(píng)價(jià)

劉武軍 李煥祥 馬彥壽 呂峰泉 吳澤濤

胰腺癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有病程短、病死率高的特征，其根治性的方法為手術(shù)，然而由于部分患者就診時(shí)已為晚期，常失去手術(shù)的治療機(jī)會(huì)。放療作為胰腺癌患者的治療手段，具有控制病情進(jìn)展、延長(zhǎng)生存期的作用[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，三維適形放療聯(lián)合介入化療可獲得顯著性效果。本研究回顧性分析2013年1月至2015年7月間青海省人民醫(yī)院收治的56例局部中晚期胰腺癌患者的臨床資料，評(píng)價(jià)該聯(lián)合療法對(duì)胰腺癌治療的效果。

一、資料和方法

1．一般資料：收集56例經(jīng)組織病理學(xué)診斷為胰腺癌的患者臨床資料，其中4例來(lái)源于剖腹探查+活檢術(shù)，28例來(lái)源于CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，24 例來(lái)源于ERCP+活檢術(shù)，并按照2002年UICC制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。Karnofsky評(píng)分：60～70分44例，≥80分12例，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，所有患者術(shù)前均未接受過(guò)放、化療。治療前均經(jīng)腹盆腔CT或MRI、彩超等檢查，其中胰頭癌26例(46.4%)，胰體癌22例(39.3%)，胰尾癌8例(14.3%)。隨機(jī)分為三維適形放療聯(lián)合血管內(nèi)介入化療栓塞治療的試驗(yàn)組和單純行三維適形放療的對(duì)照組。試驗(yàn)組28例，其中女性10例，男性18例，年齡45～78歲，平均(62±2)歲；20例Ⅲ期，8例Ⅳ期。對(duì)照組28例，其中女性11例，男性17例，年齡46～79歲，平均(62±2)歲；19例Ⅲ期，9例Ⅳ期。所有患者腫瘤均無(wú)手術(shù)切除指征，心臟、肝臟、腎臟等功能均正常。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選前患者及家屬均簽署知情同意書。

2．治療方法：對(duì)照組實(shí)施適形調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therpy，IMRT)。患者取仰臥位、選擇B枕、用熱塑體膜固定。CT模擬機(jī)上確定掃描中心，直接用增強(qiáng)連續(xù)掃描，層厚5 mm，掃描范圍從膈頂至腰5椎體下緣水平，獲得的圖像傳輸至計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)，重建并勾畫靶區(qū)。臨床靶區(qū)(clinical target volume, CTV)為胰腺原發(fā)腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)三維外放1.0 cm，解剖屏障適當(dāng)收回；計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)為CTV上下外放1.0 cm，前后左右外放0.5 cm；同時(shí)勾畫肝臟、胃、小腸、雙腎、脊髓等危及器官。處方劑量：95% PTV 45 Gy/1.8 Gy/25 f，并設(shè)定危及器官限制劑量，肝臟V30<30%，胃V50<30%，小腸V50<10%，雙腎V20<20%，脊髓PRV Dmax≤45Gy。采用5野共面IMRT，應(yīng)用Eclipse 8.9治療計(jì)劃系統(tǒng)行逆向計(jì)劃，獲取劑量分布曲線圖和劑量-體積直方圖。Varian CLINAC CX直線加速器照射，1次/d，5 d/周，共4周。試驗(yàn)組患者在三維適形放療4周后實(shí)施血管內(nèi)介入化療栓塞治療，共2～3次，每次間隔4周。患者仰臥于DSA減影機(jī)上，局部麻醉后借助經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺的方法將導(dǎo)管插至腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈造影，收集圖像，確定腫瘤的供血?jiǎng)用}，再使用微型導(dǎo)管超選至靶動(dòng)脈開(kāi)口，緩慢注入化療藥物。胰頭部腫瘤主要由胃十二指腸動(dòng)脈供血，因此需將導(dǎo)管定位于胃十二指腸動(dòng)脈開(kāi)口處，而胰體、尾部的腫瘤主要由脾動(dòng)脈供血，故需將導(dǎo)管定位于脾動(dòng)脈開(kāi)口處。化療藥物以順鉑、吉西他濱、5-氟尿嘧啶為主，劑量分別為80、1 000、1 000 mg，根據(jù)患者的血管造影情況，選用1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，于術(shù)后行針對(duì)性的鞏固治療。

3．評(píng)定指標(biāo)：評(píng)定患者的臨床效果和不良反應(yīng)。臨床效果標(biāo)準(zhǔn)：癥狀減少，病灶減少70%以上為完全緩解；癥狀減少，病灶減少30%以上為有效；癥狀未變化，病灶減少不足30%或增加為無(wú)效。不良反應(yīng)依據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所通用毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(national cancer institute-common toxicity criteria，NCI-CTC)3.0版，Ⅲ/Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)定義為嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：選用SPSS14.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．臨床效果：試驗(yàn)組28例中10例完全緩解，15例有效，3例無(wú)效，有效率為89.3%(25/28)；對(duì)照組28例中5例完全緩解，10例有效，13例無(wú)效，有效率為53.6%(15/28)，試驗(yàn)組療效顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．臨床不良反應(yīng)：試驗(yàn)組有7例患者在治療期間出現(xiàn)上腹部脹痛、惡心、嘔吐，程度較輕，為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，經(jīng)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥及止吐藥胃復(fù)安、托烷司瓊后均能耐受治療；3例出現(xiàn)白細(xì)胞低于2.5×109/L，經(jīng)升白治療后恢復(fù)正常。對(duì)照組2例在治療期間出現(xiàn)上腹部飽脹感、食欲降低、輕度乏力，胃部燒灼感、惡心等，為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，放療結(jié)束后自行恢復(fù)。1例出現(xiàn)白細(xì)胞低于2.5×109/L，經(jīng)升白治療后恢復(fù)正常。試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論 目前臨床將放療作為無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療胰腺癌患者的主要手段，然而由于胰腺位于上腹部，和肝、腎、脾等臟器相鄰，因此，提高局部腫瘤控制率，保護(hù)周圍器官是胰腺癌患者放療期間需要重視的首要問(wèn)題[2]。三維適形放療具有準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)確評(píng)估周圍正常組織，減少器官照射，預(yù)防并發(fā)癥的作用，可從根本上提高患者的生活質(zhì)量，降低正常組織并發(fā)癥的發(fā)生率。血管內(nèi)介入化療栓塞治療是一種區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療，通過(guò)載瘤段動(dòng)脈局部注入一定劑量的高濃度藥物到達(dá)腫瘤靶器官，可增加胰腺腫瘤局部的抗癌藥物濃度和作用時(shí)間，提高對(duì)腫瘤組織的毒性作用，克服腫瘤的耐藥性，誘導(dǎo)胰腺癌細(xì)胞的凋亡和壞死，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。局部供血減緩和栓塞劑的使用可造成腫瘤內(nèi)的低氧環(huán)境，增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的壞死。化療藥物中所使用的藥物濃度高，從病灶中心擴(kuò)散至外周循環(huán)系統(tǒng)，藥物濃度分布梯度類似于腫瘤組織的分布梯度，故介入化療不但可控制疾病進(jìn)展，還可預(yù)防腫瘤組織的擴(kuò)散，最大限度地減少化療藥物對(duì)正常組織、機(jī)體的損傷[3]。但諸多臨床實(shí)踐表明[4-6]，單一使用三維適形放療、介入化療效果并不理想。本研究聯(lián)合使用上述兩種療法，獲得顯著性療效，其作用機(jī)制為：(1)介入化療可控制動(dòng)脈供血的腫瘤細(xì)胞，而放療療法不但可以照射腫瘤細(xì)胞，還可控制其周圍的衛(wèi)星灶；(2)介入化療后放療可降低放射劑量，減輕不良反應(yīng)；(3)化療、栓塞可縮小腫瘤細(xì)胞[7-8]。局部中晚期胰腺癌患者實(shí)施三維適形放療聯(lián)合血管內(nèi)介入化療栓塞治療雖然不良反應(yīng)增加，但多為Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)，并且可明顯提高近期療效，值得臨床推廣及應(yīng)用。

[1] 楊金山,李靜,魏傳芳,等.介入化療聯(lián)合內(nèi)生場(chǎng)熱療及放療治療晚期胰腺癌臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(5):214-215. DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2013.05.208.

[2] 李建軍,顧菲,李光,等.后程加量三維適形放療同步化療治療局部晚期胰腺癌的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42(12):1113-1116,1121.

[3] 董良鵬,秦雙,李巖,等.替吉奧聯(lián)合同步放療治療局部晚期胰腺癌20例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(18):4529-4531. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2013.18.073.

[4] 林根來(lái),曾昭沖,吳錚,等.吉西他濱局部化療聯(lián)合或不聯(lián)合三維適形外放療治療局部晚期胰腺癌的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(3):240-245.DOI：10.3969/j.issn.1009-0460.2012.03.012.

[5] 周雪峰,潘驥群,季祥,等.適形放療同步吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑化療治療28例局部晚期胰腺癌的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(1):83-84. DOI：10.7619/jcmp.201601026.

[6] 孫松韋,鄒躍,劉家趙,等.局部晚期胰腺癌調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療劑量學(xué)比較及臨床療效分析[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2013,33(2):151-154.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2013.02.010.

[7] 楊妤,朱道奇,蘇加利,等.替吉奧聯(lián)合三維適形放療治療局部晚期胰腺癌的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(12):2314-2316,2320.DOI：10.3969/j.issn.1671-7171.2015.12.008.

[8] 舒建山,易峰濤,張帆,等.三維適形放療聯(lián)合介入化療治療局部晚期胰腺癌的臨床觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2014,27(2):124-126. DOI：10.3969/j.issn.1673-5412.2014.02.011.

(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.012

810007 西寧，青海省人民醫(yī)院介入科

馬彥壽，Email: mayanshou@sina.com

2016-06-29)