增強CT、MR、DWI診斷良惡性胰腺神經內分泌腫瘤的臨床價值

劉秀香 劉劍羽 程鋼

增強CT、MR、DWI診斷良惡性胰腺神經內分泌腫瘤的臨床價值

劉秀香 劉劍羽 程鋼

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, PNENs)是一組異質性腫瘤，具有不同程度的惡性潛能，發(fā)病率為1～4/10萬，占胰腺原發(fā)性腫瘤的1%～2%[1-2]，術前準確定性診斷對臨床診治具有重要價值。已有的研究側重于探討多層螺旋CT(MSCT)鑒別診斷良惡性及不同級別PNENs的表現(xiàn)特征[3-4]，鮮有利用磁共振成像(MRI)及擴散加權成像(DWI)評估該腫瘤良惡性的報道。

本研究回顧性分析19例病理證實的PNENs患者的術前影像資料，以病理結果為金標準，評估增強CT、增強MRI和DWI在PNENs術前定性診斷中的臨床價值。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性查詢北京大學第三醫(yī)院PACS系統(tǒng)(Centricity GE)2007年7月至2012年7月間有完整胰腺CT和(或)MR資料及手術資料的635例患者，其中經病理證實為PNENs患者19例。19例患者中13例行CT和MR檢查(包括DWI)，其中男性6例，女性7例，年齡24～73歲，平均年齡(53±16)歲；6例僅接受CT檢查，其中男性4例，女性2例，年齡23～65歲，平均年齡(47±16)歲。臨床表現(xiàn)：上腹痛7例，勞累或饑餓后頭暈伴大汗6例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)6例。

2．影像學檢查：(1)CT增強掃描：采用64排螺旋CT機。患者常規(guī)禁食8 h以上，行平掃、動脈期及門脈期檢查；動脈期和門脈期為肘靜脈高壓團注優(yōu)維顯(1.5 ml/kg體重，3～4 ml/s)后35 s和65 s開始采集。掃描范圍覆蓋肝臟、胰腺、脾臟及雙腎，從頭側向足側掃描，層厚5 mm，螺距0.8，重建間隔5 mm。掃描時告知患者平靜狀態(tài)下屏氣，避免呼吸運動造成掃描層面的跳動和偽影產生。(2)MRI增強掃描：采用3.0T磁共振機(Discover 750,GE,US)和Magnetom Trio Tim (Siemens, Germany)，MR750采用8通道表面線圈，T2WI采用快速恢復快速自旋回波序列(TR 8 000 ms，TE 94 ms)和脂肪抑制自旋回波序列(TR 8 571 ms，TE 90 ms)掃描，采用LAVA-Flex T1WI做增強序列(TR 3.78 ms，TE 1.68 ms)，T1WI脂肪抑制技術采用水脂分離法(TR 3.78 ms，TE 1.68 ms)，層厚6 mm，間隔1 mm，視野(FOV)360 mm×360 mm，激勵次數(shù)2次。Siemens Trio Tim采用8通道相控陣線圈，T2WI采用BLADE技術并在呼吸門控下獲取脂肪抑制圖像(TR 2 300 ms，TE 100 ms)，采用3D VIBE T1WI做增強序列(TR 3.31 ms，TE 1.17 ms)，T1WI脂肪抑制技術使用脂肪飽和法，層厚2 mm，間隔0.4 mm，F(xiàn)OV 350 mm×306 mm，帶寬500 Hz，矩陣256×205，激勵次數(shù)1次。造影劑使用磁顯葡胺(Gadolinium DTPA, Gd-DTPA 北京北陸公司)0.2 ml/kg體重，注射速度2 ml/s，分別于注射開始后20、40、70 s采集胰腺動脈期、實質期和門脈期圖像。(3)彌散加權序列DWI掃描：采用自旋回波-回波平面成像(SE-EPI)序列，擴散梯度因子，b值為0和800 s/mm2，TR 2 100 ms，TE 73 ms，層厚5 mm，層間隔2 mm，F(xiàn)OV 296 mm×379 mm，矩陣120×192。

3．影像學診斷及病理分析：由2名具有豐富胰腺疾病影像診斷經驗的放射科醫(yī)師共同在PACS系統(tǒng)上分析19例患者的胰腺CT和MRI圖像，有分歧通過協(xié)商達成一致。分析腫瘤征象包括：(1)腫瘤最長徑：分為最長徑≥2 cm和最長徑<2 cm，對多發(fā)病灶者分別量每個病灶；(2)腫瘤密度和信號：包括均勻實性、囊性及囊實性，腫瘤內部是否存在鈣化；(3)腫瘤邊界：包括清晰、不清晰(呈浸潤性生長)；(4)周圍臟器和淋巴結受侵犯或轉移：周圍臟器包括胃、十二指腸、腎、脾、肝；(5)腫瘤強化方式：包括均勻明顯強化、不均勻強化、環(huán)形強化和延遲強化。以正常胰腺組織密度或等信號作為對照，依次將腫瘤分為低密度或低信號、等密度或等信號、高密度或高信號。

增強CT和增強MRI診斷惡性(G2和G3級)PNENs的依據(jù)包括腫瘤邊界不清，浸潤生長，以及周圍臟器受侵或鄰近臟器轉移、淋巴結腫大(直徑≥1 cm)；良性(G1級)PNENs的診斷依據(jù)包括腫瘤邊界清晰，密度或信號均勻，均勻明顯強化，無周圍臟器轉移，無淋巴結腫大。

DWI數(shù)據(jù)分析是在Siemens工作站上分別測量正常胰腺組織、腫瘤病灶實性區(qū)域的平均表觀擴散系數(shù)(ADC)值，根據(jù)需要選取圓形或橢圓形感興趣區(qū)(ROI)，避開偽影、病灶邊緣及囊變壞死、出血區(qū)。

二、結果

1．PNENs的病理結果：19例PNENs共計24個病灶，其中1例有2個病灶，1例有5個病灶，其余均為1個病灶；8個病灶位于鉤突，5個位于胰頭，2個位于胰頸，3個位于胰體，3個位于胰尾，3個位于胰體尾交界處。24個病灶中，14個為高分化神經內分泌瘤(G1級)，5個為高分化神經內分泌癌(G2級)，5個為低分化神經內分泌癌(G3級)；其中1例為Von Hippel-Lindau綜合征(有2個病灶，均為高分化神經內分泌瘤G1級)。

2．PNENs的CT、MRI征象(表1)：19例患者行CT增強檢查，共檢出23個腫瘤，其中良性(G1級)13個，惡性(G2和G3級)10個；13例行MRI增強檢查，共檢出18個腫瘤，其中良性(G1級)12個，惡性(G2和G3級)6個。G2、G3級腫瘤最長徑≥2 cm，G1級腫瘤最長徑多<2 cm，G2、G3級腫瘤密度或信號不均勻，G3級腫瘤多侵犯鄰近臟器、淋巴結腫大。1例G2級腫瘤內見鈣化灶(圖1A、1B、1C)。CT正確定性診斷16例PNETs，其中9例神經內分泌癌(G2、G3級)，7例高分化神經內分泌瘤(G1級)，1例病灶在CT上未發(fā)現(xiàn)，在MRI上被檢出(圖1D、1E、1F)；增強MR正確定性診斷11例PNENs，其中5例神經內分泌癌(G2、G3級)，6例高分化神經內分泌瘤(G1級)。CT和MRI對PNENs定性診斷敏感性分別為60%和83.3%，特異性分別為83.3%和91.7%，準確性分別為87.5%和83.3%。

3．PNENs的ADC值：正常胰腺組織、良性PNENs、惡性PNENs的ADC值分別為(1.58±0.54)×10-3mm2/s、(1.57±0.29)×10-3mm2/s、(1.03±0.29)×10-3mm2/s，依次遞減。惡性PNENs與正常胰腺組織、良性PNETs間差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，圖1G、1H)。

討論 PNENs在組織學上分為G1～G3級，其中G1級相當于新版分類系統(tǒng)中的高分化神經內分泌瘤或舊版分類系統(tǒng)中的神經內分泌瘤，表現(xiàn)為良性生物學行為；G2、G3級相當于新版分類系統(tǒng)中的高分化神經內分泌癌、低分化神經內分泌癌或舊版分類系統(tǒng)中的神經內分泌癌、混合型腺神經內分泌癌，表現(xiàn)為惡性生物學行為[5,8]。以往文獻報道，腫瘤體積大小與生物學行為具有一定相關性[7,9-11]，準確測量腫瘤體積大小，對判斷腫瘤的生物學行為至關重要。良性腫瘤直徑小，通常<2 cm，惡性腫瘤直徑常≥2 cm。Volante[9]、Oberg[10]及鄭杰等[7]報道，腫瘤直徑<2 cm時，接近100%為良性，直徑在2～3 cm時，90%可能為良性，高度惡性腫瘤直徑可以任意大。本研究中，64.2%(9/14)的G1級腫瘤最長徑<2 cm，G2、G3級腫瘤最長徑均>2 cm，部分G1級腫瘤最長徑>2 cm，也有G2級腫瘤最長徑>G3級者，因此僅依靠最長徑來判定腫瘤良惡性尚不可靠。腫瘤體積僅僅代表其發(fā)展過程中的一個特定時間點的表現(xiàn)，不能改變多數(shù)腫瘤為惡性生物學行為的本質[7]。

表1 24個PNENs的CT、MR征象

注：a為同一患者，b為同一患者；-未行檢查

G1級腫瘤邊界清晰、密度或信號均勻；G2-G3級腫瘤邊界通常不清，浸潤生長，侵犯鄰近組織，內部密度或信號不均，常見囊變壞死和散在結節(jié)狀、殼樣鈣化[12-13]。囊變壞死和出血表明腫瘤具有惡性潛能或生物學行為未定[13-14]，但也有認為囊變表明腫瘤生存時間較長，一般超過10年，提示腫瘤為良性或無功能性[15]。本研究有3個腫瘤發(fā)生囊變壞死(3/24)，均為G3級，可見腫瘤惡性程度越高，囊變壞死概率越大。Rha等[16]報道20%的PNENs有鈣化，并且鈣化更多見于惡性PNENs。本研究1例腫瘤有不規(guī)則結節(jié)狀鈣化，術后病理證實為G2級。然而G2級腫瘤也可以邊界清晰，密度或信號亦可均勻，在影像上表現(xiàn)類似G1級腫瘤，如果沒有轉移病灶，CT和MRI較難進一步鑒別G1和G2級腫瘤。

MRI對軟組織的分辨率明顯高于CT，呈現(xiàn)腫瘤形態(tài)信息更多、更豐富、更準確，定性評價腫瘤的準確性較高。本組增強MRI定性評價PNENs的敏感性(83.3%)高于增強CT(60%)，但兩者的特異性、準確性均較高。有1例G1級腫瘤，最長徑1.6 cm，在CT平掃和增強圖像上未發(fā)現(xiàn)，然而在MR上能清晰顯示該病灶，分析CT未能檢出的原因可能為腫瘤細胞分化程度較好，細胞核異型性小，與正常胰腺細胞差異小，在密度、強化方式上和正常胰腺組織類似所致。另外，本研究有1例CT、MRI均誤診斷為惡性PNENs，該腫瘤體積較大，最長徑4.2 cm，位于胰腺尾部，密度或信號均勻，分析誤診原因可能與2位醫(yī)師僅僅考慮到腫瘤體積較大，忽略惡性腫瘤其他征象有關。此外，還有1例CT和MRI均誤診為良性腫瘤，病理證實為G2級。該腫瘤最長徑3.1 cm，邊界清晰，密度或信號均勻，無轉移瘤及淋巴結腫大，分析誤診原因可能與CT和MRI本身存在局限性，定性診斷部分G1級和G2級腫瘤存在困難有關。

ADC值大小通常受單位組織內細胞密度、纖維含量、血供程度及生理運動的影響[17]。本研究中正常胰腺ADC值略高于良性PNENs，但兩者間的差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與良性PNENs分化程度高，無論在細胞密集程度還是血供上與正常胰腺組織相接近有關；惡性PNENs ADC值最低，與正常胰腺組織、良性PNENs的ADC值差異有統(tǒng)計學意義，考慮可能與惡性PNENs內血流灌注更豐富，發(fā)生囊變壞死概率大，以及細胞呈實性團巢樣結構伴巢中心壞死有關。目前PNETs的ADC值各家報道并不一致[17]，可能原因一是之前研究報道沒有把良性和惡性腫瘤分開測量，二是DWI掃描選擇的b值不同，對結果可能會造成影響。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.013

100095 北京，北京老年醫(yī)院放射科(劉秀香、程鋼)；北京大學第三醫(yī)院放射科(劉劍羽)

劉劍羽：Email: jyliu5791@sina.com

2016-07-04)