少弱精子癥中醫辨治策略初探

杜寶昕 陶方澤 鄭軍狀 方躍坤徐文麗崔云

1.浙江中醫藥大學 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院

少弱精子癥中醫辨治策略初探

杜寶昕1陶方澤1鄭軍狀1方躍坤1徐文麗1崔云2

1.浙江中醫藥大學 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院

[目的]探析少弱精子癥的中醫辨治策略，為男性不育癥的規范診治提供理論依據。[方法]通過對少弱精子癥的辨病辨證、微觀辨精、臟腑辨證、遣方用藥、方證辨證、體質調理、攝生調養等方面的分析，探討男性不育癥辨治策略，并結合臨床驗案予以佐證。[結果]中醫治療少弱精子癥策略當先辨病后辨證，辨病用藥與辨證用藥相結合，辨證求因，審因論治，此外須重視微觀辨證以及辨精論治；遣方用藥上，方證辨證具有高效、便捷的優點，方劑不僅可以直接治療相應的證，還可以直接針對體質進行調理；補腎法固然是中醫治療男性不育癥的重要法則，但臨床治療少弱精子癥不應拘泥于補腎，同時兼顧其他臟腑，重視肝腎同源理論的運用；不忘攝生調養，采取綜合治療措施的辨治策略。“審癥—診病—辨人（體質）—識證”的辨治模式來選方用藥診治少弱精子不育癥，靈活變通，可取得良好的臨床療效。[結論]上述中醫少弱精子癥的辨治原則和方法經驗獨到，療效卓著，為男性不育癥的規范診治提供理論依據，值得臨床推廣與進一步研究。

男性不育癥；少弱精子癥；辨病；辨證；方證；體質；策略；模式

根據WHO推薦標準[1]，采用計算機輔助分析技術(CASA)對男性精液進行檢測,認為若每毫升精液中精子數目低于15×106個或每次射精精子總數少于39×106個稱為少精子癥(oligospermatism)；若精液參數指標中前向運動的精子(progressive motility,PR)小于32%或者每次射精前向運動精子總數少于13×106個稱為弱精子癥(asthenospermia),又稱精子活力低下。臨床上精子數量少與精子活動力低下往往同時存在,稱之為少弱精子癥。少弱精子癥是由某一種或多種因

素造成的結果。少弱精子癥是一種常見的疑難病，是男性不育的主要因素，在不孕夫婦的發病率已經達到40%～50%，并呈逐年增長之勢[2-3]。其中特發性少弱精子癥(idiopathic oligoasthenozoospermia，IOA)是男性不育最常見的病因，目前病因不明，缺乏有效的治療手段[4]，而祖國醫學在治療男性不育實踐中積累了豐富的臨床經驗，具有一定優勢[5]。本文試就少弱精子癥的中醫辨治策略作初步探討。

1 先病后證，審證求因

辨證是對疾病發展過程中某一階段病性概括的認識過程，而辨病是通過臨床所表現出的癥狀和體征,在現代實驗檢查技術輔助下，全面綜合分析疾病全貌,并對疾病做出病名診斷的過程。治療少弱精子癥應首先依據病因的不同及各種生理病理改變，進行準確診病（中、西醫病種），然后依照中醫理論識證,將辨病與辨證統一起來，再辨證求因，審因論治。例如，男性不育癥中受支原體、衣原體感染病人較多，支原體、衣原體作為致病微生物，常可引起前列腺炎、尿路感染，反復發作后，易逆行至精道、精囊及睪丸，致使精液的質量改變，動力學下降，或凝集、不液化，或抗精子抗體陽性，或輸精管道梗阻，從而導致少弱精子不育癥。反復尿路感染常誘發生殖道感染，單純抗生素治療療效難以肯定，故泌尿生殖道感染致少弱精子癥，當先確診西醫之病因，同時中醫或從毒或從癰或從濁論治。西醫根據藥敏結果使用敏感抗生素治療的同時，中醫據證當以解毒消癰化濁為法論治，如用當歸六黃湯益氣滋陰瀉火解毒，四妙散利濕清熱解毒，當歸貝母苦參丸養血開郁清熱解毒，葛根芩連湯升陽止瀉解毒；或取法仙方活命飲藥用當歸、浙貝、白芷、連翹、天花粉等組合消癰解毒，伍虎杖利濁清熱解毒；或熱毒甚者，又用梔子、連翹清熱瀉火之品，取梔子清利下焦濕熱兼瀉火除煩、涼血解毒，用連翹清熱解毒兼散結消腫。

2 重視微觀，辨精施治

現代實驗檢查技術對男性不育的診斷十分必要，可以彌補中醫四診八綱之不逮。臨床實踐中，應積極吸收現代各種物理診斷和實驗檢測認識，融匯中醫理論，運用中醫男科學理論思維，結合“望、聞、問、切”四診察微，探討各種物理診斷和實驗檢測的中醫臨床意義，尤其注重微觀辨精，以指導少弱精子癥臨床用藥。對于弱精子癥，精漿生化中精液白細胞過氧化物酶染色數值異常、精漿彈性硬蛋白酶異常[6]作為男性生殖道感染的指標，其濃度升高提示精子活率和活力降低，治療可從濁毒論治，因為精室位于下焦，濕熱下注，可導致下焦氣血運行不暢，血瘀絡阻，濕熱成濁，血瘀濁停，變生濁毒，阻滯精室，導致精少精弱，可予生地榆、黃芩藥對，取其解毒消濁之功效，并酌情選用補虛強壯藥如石斛、靈芝、大棗、黃精、徐長卿、五加皮、枸杞子等改善精子活力。對于少精子癥，除了常規運用種子類、溫補腎陽及血肉有情之品外，亦可選用本草學中記載“益精有子”專長藥配伍以提高療效，如靈芝保神益精，五加皮補中益精，秦皮針對抗精子IgG抗體陽性清濕熱以益精等。精液不液化癥與蛋白酶缺乏有關，除針對導致不液化的病因治療外還可據證加入富含酶類中藥如谷芽、麥芽、山楂、烏梅、淡豆豉等，以提高療效。很多少弱精子癥患者，往往無特殊不適或癥狀不典型，其舌、脈象等亦無明顯的、典型的變化，僅進行檢查時被發現為少弱精子癥，這種無證可辨的情況，可以選用威靈仙改善精液質量。

3 臟腑調理，首重肝腎

中醫在認識男性生殖的生理與病理時，是把人作為一個有機的整體來考慮的，少弱精子癥是多重要素作用于多個環節而產生的一個最終結果[7]，一方面是由于以腎為中心的臟腑（包括肝脾）和氣血陰精功能失調所致，另一方面是濕熱毒邪、氣滯、痰濕、瘀血等因素干擾了奇恒之腑（精室、精竅與腎子）的藏精和泄精的功能，同時也影響了腎對其所藏之精的推動、調攝及輸送功能。明代岳甫嘉[8]的《醫學正印種子編》認為“生子專責在腎”，腎臟功能失調是不育的基本因素；而七情、六淫、痰滯等病因可通過導致腎臟功能失調而發病。補腎法固然是中醫治療男性不育癥的重要法則，但臨床治療少弱精子癥不能拘泥于補腎，同時兼顧其他臟腑[9-10]。

男子以腎為先天，以精為根本，腎精難成易虧；肝藏血，主疏泄，宗筋為肝所主，肝經繞陰器。肝喜條達，肝的疏泄功能正常，則氣血調和，經脈通利，宗筋得以濡養，男性的正常生理活動得以維持。由經絡學說可知，肝司陰器、腎主陰器，二者相輔相成，肝腎同源，肝主疏泄，腎司閉藏，一開一闔，一瀉一藏，相互協調，共同維持男性的性與生殖活動。生理上，肝藏血，腎藏精，精血互生，乙癸同源；病理上，肝病及腎，肝腎同病，從而衍生多種男性疾病。其基本病機為肝失疏泄條達，氣機郁結，致氣郁血瘀或肝郁化火，灼津傷陰，致肝腎陰虛，或外邪內侵，寒凝肝脈，宗筋失養等。因此，從肝腎論治男性不育癥具有系統的理論依據[11]。故治腎法與治肝法往往同用。如精索靜脈曲張致不育癥，治宜疏肝通絡強精為法[12-13]。少弱精子男性不育癥病因復雜，臟腑調理，當重視從肝腎立論，從精室不通立法，疏通精室，恢復精室既藏又泄的生理功能當為其基本治則。臨證運用肝腎同源理論治療少弱精子癥以疏肝補腎、化瘀生新為原則，取得了良好的臨床療效[14]。因此少弱精子癥臟腑調理既要補腎生精、調肝健脾，又要扶正與祛邪同時進行（從固精護腎、理氣疏肝、開胃健脾等方面著手），當首重肝腎。

4 明辨方證，不忘調體

中醫辨證論治是一個整體，不可只拘泥于男科一門，各科醫理相通，細心揣摩，對男科臨床用藥常有啟迪。如補中益氣湯，內科常用治氣虛發熱或中氣下陷致內臟脫垂，但同樣對男科脾虛氣陷之少弱精子癥療效顯著，可以提高其精子數量和質量，改善精子活動能力。再如溫清飲，婦科及皮膚科常用來治療熱入血室或者皮膚瘡毒，可以移治男科精室感染，因為泌尿生殖道感染易致精室濕熱瘀阻，熱灼營血，耗氣傷精，營血虛滯生精乏源，則精少精弱，溫清飲和血解毒可改善精室熱毒傷營證。又如運用血府逐瘀湯治療梗阻性或精索靜脈曲張致少弱精子癥，疏肝通絡，每獲良效，以通為順。

遣方用藥上，方證辨證具有高效、便捷的優點，方劑不僅可以直接治療相應的證，還可以直接針對體質進行調理[15]，增強人體正氣和抗病能力。研究表明肥胖可引起腹股溝處溫度升高，影響精子發育，故控制體重，可以提高精子質量[16]。因而對于少弱精子癥患者中代謝性疾病[17]如肥胖癥、糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝以及由其引起的陽痿，大多體質肥壯，頸部粗短，肋交呈鈍角，腹部按之有力，可從調治體質入手，屬于濕熱性體質者，用大柴胡湯通腑、泄熱、輕身、解郁，助其提高生育力。若肥胖患者見精液量大于6mL，精子數少、精子活率下降等，尚伴有食少納呆、體倦乏力、大便溏、胸脘痞悶、面色萎黃無華等，乃痰濕性體質患者，表明脾氣虛弱、釀生痰濕，所謂形有余而氣不足，外似健壯而內實虛損，治當健脾益氣化痰，可用補中益氣湯合二陳湯加減，前者絕生痰之源，后者化已成之痰。若健脾不化痰或化痰不健脾胃，最終化痰無功，精子質量得不到改善。

5 攝生調養，綜合治療

《醫學心悟·求嗣》載:“德精之道……遠房帷,勿縱飲，少勞神，則精氣足矣。”[18]又《醫學正印種子編》曰：“夫聚精之道，一曰寡欲，二曰節勞，三曰懲怒，四曰戒醉，五曰慎味。”[8]說明少弱精子癥患者，當注重從房事頻度、生活起居、飲食勞逸、精神情志等日常攝生方面進行調理。

首先，房事要適度。古人倡導的“遠房帷”、“寡欲”，提示患者勿縱欲，但也不應禁欲，鼓勵患者根據自身體質情況可保持旺盛和有規律的性生活頻度，則更易懷孕。鼓勵患者排卵期性交但不惟排卵期，因為單純排卵期性交易使雙方緊張，甚至造成很多患者排卵期勃起功能障礙。

其次，要養成良好的個人衛生習慣，以防范各種危害男性生育能力的傳染病。做到健康的生活習慣，作息規律，不穿緊身內褲，不洗桑拿浴，以防止睪丸溫度升高對精子產生殺傷；同時避免長期在高溫、輻射的環境下工作學習。

再次，禁煙酒。長期吸煙會使體內精子活力降低，并且減少精子數量；飲酒會引發前列腺疾病，引起精液異常。控制飲食，減少辛辣、油膩食物及含有碳酸類的飲品，做到對本病的全面防護。

此外，還應該保持樂觀心態，適量運動，客觀認識病程。適量運動，不僅可以使機體保持健康狀態，而且可以促進男性睪酮的分泌[19]，從而調節精子的生成。

6 回歸臨床，以案示理

李某，男，34歲，快遞員。2016年3月5日初診：婚后夫妻同居性生活正常未避孕未育3年。女方29歲，月經規則，婦科檢查未見異常。否認高血壓、糖尿病、高血脂、腮腺炎等病史及特殊藥物服用史，既往無生育史，有塑料加工接觸史5年，無睪丸外傷及手術史。平素易感冒，目前從事快遞員工作，嗜好煙酒，因工作關系作息不規律。現時感左側睪丸墜脹疼痛，性情急躁，晨起伴有口干，口苦，舌質紅，苔黃膩，脈弦澀。曾間斷服“黃精贊育膠囊、復方玄駒膠囊、左卡尼汀口服液、氯米芬片”半年余。專科檢查：男性第二性征發育正常，會陰陰毛分布正常，生殖器發育無畸形，左右睪丸容積各約14mL，質地中等，彈性可，壓痛（+），附睪未捫及結節，可捫及左側精索屈曲成蚯蚓團塊狀，腹壓增加時明顯，Valasalva's試驗（+）。輔助檢查：查精液常規示精液量3mL，灰白，密度1.4×106·mL-1，液化時間＞30min，畸形率 56%，PH 7.2。精子活力A級 0%、B級 19.5%、C級 35%、D級 45.5%。血清性激素檢查正常。精液培養+藥敏試驗：解脲尿原體（+）、人型支原體（+），多西環素敏感（高）。TORCH五項：風疹病毒IgG 126IU·mL-1，巨細胞病毒IgG 250IU·mL-1。精漿生化分析：凝集試驗（+），精漿彈性硬蛋白酶定量試驗300ng·mL-1，精漿白細胞過氧化物酶染色1.5*106g·mL-1。血清抗精子抗體（+）。精子形態學：正常形態精子＜4%，頭部畸形94.5%，圓頭精子、小頭精子多見。精子DNA完整性分析：DFI 15%。染色體核型分析：正常46XY男性核型，Y染色未見異常。彩色Doppler檢查:雙睪丸正常回聲，右側附睪正常，射精管水滴樣擴張，左側附睪頭部小囊腫，前列腺少許點狀鈣化，左側精索靜脈增寬＞2mm，血流信號呈間歇性返流。

辨證分析：患者不育數年，有毒物接觸史，嗜好煙酒，伴有生殖道感染，免疫抗體形成。精液分析：精子數量偏少、精子活力低。腎者主精，腎精不足，肝脈瘀阻，伴濕熱毒外邪侵襲，氣血受損，陰陽乖戾，抗體形成，濕熱成濁，血瘀濁停，濁毒瘀阻，阻滯脈絡，外睪失養則睪丸墜脹疼痛，肝脈瘀阻，肝氣郁結，則煩躁易怒，舌脈為之佐證。

中醫診斷：艱嗣、筋瘤，證屬腎精不足，肝郁氣滯，濁毒瘀阻精室；西醫診斷：男性不育癥（少弱精子癥），左側精索靜脈Ⅱ°曲張，生殖道感染。治擬疏肝通絡強精，佐以和血清毒化濁。方藥：驗方通精靈合溫清飲加減[12]，柴胡 9g，廣郁金 10g，炒露蜂房 10g，紅花 10g，丹參 20g，枸杞子 15g，五加皮 10g，菟絲子 20g包煎，煅龍骨30g先煎，煅牡蠣 30g先煎，生地 20g，當歸10g，川芎 6g，黃連 5g，黃芩 10g，白芍 15g，續斷 10g,貫眾 10g，大棗 30枚。14劑，每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。另藥用多西環素片0.1*14#/0.1 bid po，囑戒煙酒，忌食辛辣，作息規律。

2016年3月20日二診：服藥2周后，睪丸脹痛、墜脹感、煩躁易怒等癥狀較前明顯緩解，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。復查：解脲尿原體（-），人型支原體（-）；精漿彈性硬性蛋白酶試驗220IU·mL-1,精漿過氧化物酶 1.2*106g·mL-1；血清抗精子抗體（+）；精子形態學：正常形態精子＞4%,頭部畸形84.5%，圓頭精子、小頭精子多見。仍予前法，上方去廣郁金，加徐長卿10g、白僵蠶10g、蟬衣10g、威靈仙10g。續進14劑，煎服法同前。

2016年4月4日三診：患者上述偶有睪丸脹痛、墜脹感，復查精液常規：精液量3mL，乳白，密度3500萬·mL-1，液化時間＜30min，畸形率 37%，PH 7.2，精子活力A級 20.16%、B級 30%。復查：血清抗精子抗體(-)；TORCH 五項：風疹病毒 IgG 110IU·mL-1，巨細胞病毒238IgG IU·mL-1。患者精子數量增加，但畸形率高，精子形態差，精子活力仍低下，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦。治擬疏肝通絡，佐以益氣活血解毒為法，處方小柴胡湯合當歸芍藥散加減：柴胡9g，姜半夏9g，黨參 15g，當歸 10g，赤、白芍各 15g，黃芩 10g，川芎6g，澤瀉 10g，生地黃 15g，枸杞子 20g，茯苓 15g，川續斷10g，連翹10g，大棗30枚。14劑，煎服法同前。

2016年4月21日四診：患者無明顯睪丸脹痛及墜脹感，口干、口苦消失，舌質偏紅，苔薄黃，脈弦澀。TORCH五項：風疹病毒IgG90IU·mL-1，巨細胞病毒 IgG160IU·mL-1。精液常規：精液量3mL，乳白，密度8000萬·mL-1，液化時間＜30min，畸形率 27%，PH 7.2，精子活力A級 31.57%、B級 42%。治擬補益肝腎，佐活血解毒法。處方：一貫煎加減，北沙參10g，枸杞子 10g，當歸 10g，赤芍 15g，生熟地各 15g，麥冬10g，黃芩 10g，川續斷 10g，貫眾 10g，生地榆 10g，連翹10g，大棗30枚，繼服14劑。本方繼續加減服用2月后，患者來電告知其妻查彩超示宮內妊娠。

按：少弱精子癥往往由多種病因導致的結果，該患者不育數年，有毒物接觸史，平素嗜好煙酒，合并精索靜脈曲張并伴有生殖道感染，以致抗精子抗體形成，致病因素較多，中西醫病機復雜，中醫病機屬虛、濕、熱、瘀、毒膠著，臟腑病位主要在肝腎。男性不育少弱精子癥治療上從審癥、診病、辨人、識證基礎上確立治法，從扶正祛邪、調理體質、肝腎同治等幾個方面分階段治療。該患者診治過程中，第一階段治療，免疫、生殖道感染是首要解決問題，用柴胡類方調節免疫，予通精靈合溫清飲，活血祛瘀、清利濕熱，配合西藥抗生素，抗生殖道感染治療，并囑戒煙酒作息規律，注意攝生調護。第二階段針對患者體質，調肝腎虛夾濕熱體質，以化濕、祛瘀、補肝腎、解毒諸法為要，又各有側重，總以調氣血為主。第三階段，患者邪祛后肝腎虛損，陰虛仍明顯，以滋養肝腎、固護腎精為主。病證結合、微觀辨精、調理體質、肝腎同治、攝生調護貫穿整個治療過程，治病求本，標本同治，復舊澄源。

臨證須先審癥（即對宏、微觀癥狀包括西醫理化檢查的綜合判斷，審癥求因）、診病（中、西醫病種）基礎上辨人（即辨體質，體現因人制宜），而后識證、立法，直至處方用藥。“審癥—診病—辨人（體質）—識證”的辨治模式來選方用藥診治少弱精子不育癥，靈活變通，取得了良好的臨床療效。另外，隨著各種男科疾病最新診療指南的發布，在臨床診療時也必須遵循相關指南的要求，給予患者規范的治療，如本案男性不育癥合并生殖道支原體感染予敏感抗生素規范化治療也是必要的。

7 結語

為使中醫藥辨治少弱精子癥策略與現代醫學更為契合，少弱精子癥的治療要中西合參，辨病與辨證論治相結合，還當審證求因，先辨病后辨證，參照西醫辨病，有助于中醫辨證,無證可辨，亦可辨病以論治；重視微觀辨證尤其是辨精施治，在病證結合的臨床診療模式中，微觀辨證通過運用各項影像及實驗室檢查，不僅加深了中醫證候在深層次上的認識，而且還深化和補充中醫傳統辨證方法；補腎法固然是中醫治療男性不育癥的重要法則，但臨床治療少弱精子癥不應拘泥于補腎，同時兼顧其他臟腑，重視肝腎同源理論的運用；遣方用藥務必辨病與辨證論治相結合，堅持中醫整體觀，強調方證辨證及體質調理；同時不忘攝生調養，采取綜合治療措施的辨治策略。“審癥—診病—辨人（體質）—識證”的辨治模式來選方用藥診治少弱精子不育癥，靈活變通，取得了良好的臨床療效。筆者在繼承前人經驗的基礎上結合臨床實際，對少弱精子癥的臨床辨治策略進行探討，希望發揮中醫藥的優勢，為男性不育癥的規范診治提供理論依據。

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Exploration of Therapeutic Strategy for Differentiation and Treatment of Idiopathic Oligoasthenozoospermia by Chinese Medicine

DU Baoxin,TAO Fangze,ZHENG Junzhuang,et al Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]Through exploration of thoughts for differentiation and treatment of idiopathic oligoasthenozoospermia，in order to more thoroughly understand idiopathic oligoasthenozoospermia，improve the clinical curative effect．[Method]By analyzing the clinical cases of oligospermia,from the diagnosis,pathogenesis，medication,nursed back to discuss infertility differentiation and treatment characteristics，with one case for detailed explanation.[Result]Idiopathic oligoasthenozoospermia can be treated with disease differentiation first and then syndrome differentiation of traditional Chinese medicine,the integrated disease differentiation and syndrome differentiation will help to use drugs and form prescriptions,especially examining syndromes for causes of diseases should be advocated.Microcosmic syndrome differentiation should be attached importance,such as research of the treatment based on semen differentiation.We should focus on the theory of liver and kidney sharing the same origin，in addition to the kidney organ in treating male diseases．Chinese medicine holism must be observed,which emphasizes syndrome diffferentiation by prescription and syndrome and the constitution.Last but not least,focus on regulating health preservation，take a comprehensive treatment program.[Conlusion]The thought about mechanism，method，prescription&drug of treatment of idiopathic oligoasthenozoospermia is profound,unique and useful.It’s worth of clinical use and further research.

male infertility;idiopathic oligoasthenozoospermia;differentiation of disease;syndrome differentiation;formula and syndrome;constitution;strategy；pattern

R588

A

1005-5509（2017）07-0590-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.009

2016-12-07）

國家自然科學基金面上項目（81673985）；浙江省自然科學基金項目（LY16H270005）；浙江省名老中醫專家傳承工作室建設計劃項目（GZS2012030）；浙江省中醫藥科技計劃科研基金項目（2017ZA043）

Fund projects：National Natural Science Foundation of China(81673985)；Natural Science Foundation of Zhejiang Province(LY16H270005)；Zhejiang Veteran TCM Physician Inheritance of Studio Construction Project(GZS2012030)；Program of Zhejiang Provincial TCM sci-research foundation（2017ZA043）

崔云，E-mail：nbszyy@sina.com