《金匱要略》從瘀論治婦科病探析

尚玉潔

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

《金匱要略》從瘀論治婦科病探析

尚玉潔

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

[目的]探析《金匱要略》婦人病三篇中瘀血病癥的證治，為臨床論治婦科病提供新的診療思路。[方法]通過對《金匱要略》婦人病三篇的仔細研讀、思考，并參閱相關文獻，同時通過對婦人瘀血病癥的病因病機、臨床癥候、治療原則及理法方藥等方面的分析，總結仲景從瘀論治婦科病的特點。[結果]仲景將婦人瘀血證的病因病機概括為氣滯致瘀、血虛致瘀、寒凝致瘀、熱壅致瘀、水血互結5個方面，治療上以調理氣血為總綱，重視血與氣的辨證關系，主次、輕重、緩急分明，活血、養血、溫經、清熱、行氣、祛風各類治法并舉，靈活變通。[結論]《金匱要略》婦人病三篇開后世婦人病辨證論治之先河，深入研究仲景從瘀論治婦科病的學術思想，對于指導今后臨床辨證論治具有重要的意義。

金匱要略；婦人病；瘀血；理血化瘀；張仲景；辨證論治；中醫婦科；中醫臨床基礎

婦人以血為本，經、帶、胎、產、乳均以血為用。氣血調和、血脈通暢、胞宮藏泄有度，則經、帶、胎、產、乳均可正常。任何原因引起沖任氣血不暢、臟腑功能失調，皆可致血不歸經，或壅聚成癥，胞宮血脈瘀阻，變生婦科諸疾。《金匱要略》婦人病三篇是現存醫籍中最早系統論述婦人病的專篇，為中醫婦科學的發展奠定了基礎，特別是對婦人瘀血病證的成因、辨證論治頗具特色。現將仲景從瘀論治婦科病的思想淺析如下。

1 病因病機

妊娠期陰血下聚養胎，陰血更虛，同時胎體上升，影響氣機升降，易形成氣滯、氣逆、血瘀痰阻等病理變化。正如《沈氏女科輯要箋正》所云：“妊娠病源有三大綱，一曰陰虧……二曰氣滯……三曰痰飲……”[1]產后百脈空虛，多虛多瘀，易受外邪侵襲，邪盛正虛，發為產后諸疾。“婦人之病，因虛、積冷、結氣……至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅。”[2]（《婦人雜病脈證并治》第8條，本文所引《金匱要略》原文均出自《金匱要略講義》上海科學技術出版社1985年版）總論婦人雜病之成因，虛指氣血虧虛，積冷指寒邪久積不散，結氣是氣機郁結。三者一有所患，日久就必然導致氣血凝結，瘀阻胞脈，繼則變證蜂起。故有醫家指出：“虛乃經水斷絕之根，變證蜂起之源；積冷乃經水痛閉之始，癥瘕不孕之由；結氣乃經帶瘀積之起，痛癢雜證之因。”[3]《婦人大全良方》有言“婦人以血為基本，氣血宜行，其神自清”[4]。婦人之經、帶、胎、產、乳均以血為用，血盛氣和，臟腑功能正常，沖任和平，以維持正常之生理。血氣不和，百病乃變化而生。

1.1 氣滯致瘀 婦人之病，多見氣血之變，主要在于肝郁氣滯、陰陽氣血不調，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣滯則血滯，遂成血瘀。各種原因導致氣機不利，均可導致血行不暢，從而出現經水不利、痛經、漏下之證。如《婦人產后病脈證治》第5條：“產后腹痛，煩滿不得臥……”即言產后氣血郁滯所致腹痛的證治；再如《婦人雜病脈證并治》第11條：“口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革，婦人則半產漏下……”即言虛寒相搏、氣滯血瘀之半產、漏下。

1.2 血虛致瘀 女子以血為本，以血為用。《靈樞·五音五味》篇曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”揭示了婦人由于月經來潮，或孕后血聚胎，或生產及產后失血，使機體相對處于血分不足、氣偏有余的狀況。血海不盈，沖任失養，胞脈空虛，血虛氣少，因虛致瘀。如《婦人妊娠病脈證并治》第4條：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻。”即言沖任兩虛、陰血不能內守所致之下血。

1.3 寒凝致瘀 寒為陰邪，血得寒則凝。經期產后，血室正開，無論陽虛內寒或外感寒邪，均可致血脈凝滯，瘀血內結。如《婦人雜病脈證并治》第8條:“血寒積結，胎門寒傷，經絡凝堅。”即所謂寒入胞宮所致血瘀證。又如《婦人雜病脈證并治》第9條：“婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿……”即言沖任虛寒兼有瘀血之崩漏。再如《婦人產后病脈證治》第4條中所言產后腹中 痛，即為產后血虛里寒的腹痛。

1.4 熱壅致瘀 熱為陽邪，其性炎上，若平素陽盛，或五志化火，或外感熱邪，熱伏沖任，灼血成瘀。正如《婦人雜病脈證并治》第1條所言：“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結。”《婦人產后病脈證并治》第7條：“產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者……熱在里，結在膀胱也。”即言產后瘀血內停、陽明里熱與胞宮瘀血相兼之證。

1.5 水血互結 瘀與水常互為因果，瘀血不去，則津液輸布排泄受阻，而蓄水不除，則又阻礙脈絡之通暢，使血行遲滯，終致瘀血難消，血瘀水蓄，蓄水難去，瘀血不消。如《婦人雜病脈證并治》第13條所言水血俱結于血室證：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也。”再如《水氣病脈證并治》第20條：“經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。”即言瘀血阻滯水道之血分病和水液阻滯血道之水分病。

2 審證求因，辨證論治

在婦人病的治療方面，仲景審證求因，審因論治，不僅能根據瘀結之輕重及病患體質之強弱，分清輕重緩急，靈活采用活血、消癥、破血等法，同時還明辨寒熱虛實，寒者佐以溫經，熱者佐以清熱，虛者補之，實者瀉之，詳審致病原因，注重兼夾病邪，行氣、利水、化濕、祛風等法并舉。

2.1 化瘀消癥破血法 對于瘀血內阻，瘀滯較輕者，治以活血化瘀。如治療因瘀血內阻所致經水不利之土瓜根散。因瘀血滯留，氣血不暢，故少腹疼痛，經行不暢，或經亂出血，方用土瓜根散以活血調經、化瘀止痛。方中土瓜根、 蟲活血化瘀，桂枝、芍藥調和營衛，加酒以行藥勢，瘀去則經血自調。再如婦人經產后，血室正虛，風邪最易乘虛侵入腹中，與血氣相搏，致血滯不行，不通則痛，故“腹中刺痛”。仲景在雜病篇中擬紅藍花酒活血行瘀、利氣止痛，以紅藍花辛溫活血，達“治風先治血，血行風自滅”之意。

對于瘀血留著，久積成癥者，治以活血消癥，如用桂枝茯苓丸治婦人“宿有癥病”、經水不調，或妊娠合并癥積下血者。其為祛瘀消癥之緩劑，方中桂枝、芍藥同調血脈，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓淡滲利水，丸劑緩攻，有故無殞，使癥除經調。

對于瘀血內結較甚，或瘀結實證者，治以破血逐瘀。如治療婦人經水不利之抵擋湯。瘀血內結成實，故婦人經水不利下。欲使經行通利，必先去其瘀結，故以抵當湯破血逐瘀。方中水蛭、虻蟲攻其瘀，大黃、桃仁下其血，瘀去新生，其經自行。再如治療產后腹痛之下瘀血湯。產后腹痛投以枳實芍藥散而不愈者，非氣滯為患，乃瘀血阻滯、蓄積不散所致，邪已成形，當用下瘀血湯破血逐瘀[5]。方中大黃蕩逐瘀血，桃仁潤燥活血，蟲破結逐瘀。三藥相合，共奏散瘀結、利經水之效。

2.2 行氣化瘀法 用于氣機不利、血行不暢諸癥。如產后病篇治產后氣血郁滯所致腹痛之枳實芍藥散。產后氣血郁滯成實，氣機痹阻不通，故腹痛煩滿不得臥。方中枳實理氣散結，炒黑入血分，行血中之氣，芍藥和血止血，大麥粥和胃安中，三藥合用，使氣血得以宣通，則腹痛煩滿諸癥自除。再如雜病篇中用旋覆花湯治虛寒相搏、氣滯血瘀之半產、漏下。方中旋覆花善通肝絡而行氣血，更以新絳活血化瘀，助以蔥莖溫通陽氣而散結。全方通過行氣解郁化瘀而通陽氣，氣通郁解則寒凝散，氣血通調，漏下即止。

2.3 養血活血法 用于因氣血虧虛致瘀血內阻諸癥。如妊娠病篇治沖任兩虛、陰血不能內守所致下血之膠艾湯。方中阿膠補血止血，艾葉溫經止血，二藥合用，達溫經養血，固沖安胎之效；干地黃、芍藥、當歸、芎養血和血。膠艾與四物配伍，意在求本，組方用藥不重炭黑炒末之品塞流，而是通過充養血海、調和沖任、溫固經脈以和氣血，血循常道、瘀血歸經則藏泄有度，下漏自止[6]。諸藥合用，以達養血止血化瘀、調補沖任之功。

2.4 溫經化瘀法 用于婦人感寒而兼有血虛諸證。如雜病篇中用溫經湯治沖任虛寒兼有瘀血之崩漏。婦人年過半百，氣血已衰，沖任不充，經水應止，今復下血月余不止，乃屬崩漏之疾。證屬下元已虧，沖任虛寒，瘀血內停，故當用溫經湯溫養血脈，使虛寒得以除，瘀血得以行。方中吳茱萸、桂枝、生姜溫經散寒暖血，當歸、川芎、芍藥、丹皮養血和營行瘀，麥冬、半夏潤燥降逆，人參、甘草補中益氣，阿膠養血止血。諸藥合用，具有溫補沖任、養血行瘀、扶正祛邪之功。臨床上可以運用于所有虛寒兼有瘀血之婦科諸疾，如月經后期、崩漏、痛經、不孕、產后虛寒、更年期綜合征、月經期哮喘、女性厥陰寒閉型不寐等，不局限于出血性疾病[7]。

2.5 清熱活血法 用于熱灼血凝、瘀熱內結之證。如雜病篇中熱入血室之證。“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷……小柴胡湯主之。”《(婦人雜病脈證并治》第1條)婦女在行經前后，經血下注，血海空虛，外感熱邪，邪熱乘虛而入血室，熱與血結，經水郁而不行，證見寒熱往來，發作有時，月經突然中斷，以小柴胡湯疏解郁熱，散血室之結，熱清結散則經調。“婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼……當刺期門，隨其實而取之。”（《婦人雜病脈證并治》第3條）因血室與肝緊密相關[8]，此條仲景用針刺期門之法治婦人熱入血室之證，同時應配合涼血化瘀、疏肝理氣之品，針藥并進，清解內陷之熱，從而散血室之結。

2.6 利水祛瘀法 血不利則為水，仲景根據水血相結程度的輕重，辨證治之。對于先病水腫而后經閉的水分病，“去水，其經自下”，即通過利水以活血通經。若屬水血俱結于血室，如《婦人雜病脈證并治》第13條，“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之”，則應水血兼攻，用大黃甘遂湯破血逐水。大黃破血，甘遂逐水，以攻逐水血之結，因是“生后”所得，故配阿膠祛瘀濁而兼安養。

3 小結

《金匱要略》是現存最早的專篇論述婦產科的古籍，開創了中醫婦科辨證論治的先河，奠定了中醫婦科學的基礎。其中對由瘀所致婦科病癥的辨證論治更是有著精辟的論述，理、法、方、藥俱備，為后世醫家從瘀論治婦科疾病奠定了基礎。縱觀仲景治瘀之法，審證求因、審因論治貫穿始末，不拘泥于僅僅化瘀，而是在準確辨證的基礎上，結合婦人有余于氣、不足于血的生理特點及月經期、妊娠期、產褥期不同的病理特點，以調理氣血為總綱，重視血與氣的辨證關系，主次、輕重、緩急分明，活血、養血、溫經、清熱、行氣、祛風各類治法并舉，辨證論治，靈活變通。深入學習與研究仲景從瘀論治婦科病的學術思想，領悟其辨證論治的精髓與深奧之處，對于指導今后臨床治療具有重要意義。

[1] 羅頌平,談勇.中醫婦科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:131.

[2] 李克光.金匱要略講義[M].上海:上海科學技術出版,1985:228-260.

[3] 于輝瑤.仲景“虛、積冷、結氣”病機初探[J].陜西中醫,1987,8(11):41.

[4] 陳自明.婦人大全良方[M].天津:天津科學技術出版社,2003:9.

[5] 劉冬慈,付正英.《金匱要略》婦人產后腹痛證治[J].河南中醫,2012,32(2):133-134.

[6] 郭珮,崔璀,敬娟,等.《金匱要略》婦人病常用方劑藥對配伍[J].河南中醫,2016,36(10):1683-1685.

[7] 于惠青,于俊生.溫經湯方證探析[J].山東中醫藥大學學報,2013,37(1):18-19.

[8] 陳非,潘濤.熱入血室臨床研究[J].現代中西醫結合雜志,2015,24(1)109-110.

Exploration of Treatment Features of Gynecological Diseases with Blood Stasis Based on Medical Treasures of the Golden Chamber

SHANG Yujie Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing(210029)

[Objective]To explore and analyze the diagnosis and treatment of gynecological diseases with blood stasis from the Medical Treasures of the Golden Chamber.[Methods]Through learning the book closely and referring to relevant articles,we analyze pathogenesis,symptoms,treatment principle and so on,so that we can conclude ZHANG Zhongjing’s features of treating gynecological diseases with blood stasis better.[Results]ZHANG Zhongjing summarized the etiology and pathogenesis of gynecological diseases with blood stasis in five aspects:qi-stagnation,blood-insufficiency,cold,heat and water.In order to cure the diseases,he not only paid more attention to the relationship between qi and blood,but also put first thing of using regulating qi and blood as the treatment principle.[Conclusion]Medical Treasures of the Golden Chamber creates the treatment based on syndrome differentiation in gynecological diseases.Studying the ZHANG Zhongjing’s features of treating gynecological diseases with blood stasis is significant to guide the clinical treatment.

Medical Treasures of the Golden Chamber；gynecological diseases；blood stasis；regulating blood to disperse stasis；ZHANG Zhongjing；treatment based on syndrome differentiation；gynecology of traditional Chinese medicine；clinical foundation of traditional Chinese medicine

R271

A

1005-5509（2017）07-0595-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.010

2017-01-16）