無創正壓通氣在成人急性心力衰竭患者治療中的應用效果

李 敏，陳 攀

（湖南省人民醫院，長沙410016）

無創正壓通氣在成人急性心力衰竭患者治療中的應用效果

李 敏，陳 攀

（湖南省人民醫院，長沙410016）

目的評價無創正壓通氣（NIPPV）在成人急性心力衰竭患者早期治療中的應用效果。方法選取2015年1～12月在該院急診科接受NIPPV治療的急性左心力衰竭患者78例作為研究對象，將接受無創正壓機械通氣治療的40例患者作為觀察組，行常規治療的38例患者作為對照組。觀察比較兩組患者治療前后的收縮壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧合指數、血漿腦鈉肽（BNP）、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分。結果治療后30 min，兩組患者的收縮壓、動脈氧分壓/吸入氧體積分數（PaO2/FiO2）、HR、RR均優于治療前，且觀察組各指標優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后24 h，兩組患者的BNP、APACHEⅡ評分均優于治療前，且觀察組各指標優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組2例患者呼吸不協調，行氣管插管。結論成人急性心力衰竭早期應用NIPPV，可快速改善患者氧合狀態，穩定呼吸、循環，減輕心肌損傷。

正壓呼吸； 心力衰竭； 危重癥； 無創； 利鈉肽，腦

急性左心力衰竭是臨床常見的危急重癥之一，起病急驟、死亡率高，多見于合并基礎心臟病患者[1]。采用常規療法治療急性左心力衰竭療效較差，及時改善心肺功能、提高氧合指數，避免重要器官衰竭，是挽救患者生命的關鍵。無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指不經氣管插管而增加肺泡通氣一系列方法的總稱。近年來，醫學界對心力衰竭病理、生理、機械通氣血流動力學變化認識不斷加深，多數學者認為采用NIPPV可減少呼吸做功，降低耗氧量，避免呼吸肌疲勞，通過多種途徑減輕左心室前負荷，從而緩解心力衰竭。但有報道指出，在急性左心力衰竭治療早期，患者常出現不同程度煩躁不安、焦慮[2]，采用NIPPV適應性較差，易出現人機對抗，影響機械通氣效率[3]。本研究通過應用雙通道正壓通氣治療急性左心力衰竭的療效，探討其影響治療的因素，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院急診科2015年1～12月收治的78例急性左心力衰竭患者作為研究對象，其中男44例，女34例；年齡55～81歲，平均（67±5）歲；院前急救入院50例；心功能Ⅲ級40例，Ⅳ級38例；冠心病34例，風濕性心臟病21例，擴張性心肌病7例，肺源性心臟病6例，其他10例；平均身高（1.62±0.05）m。將接受NIPPV治療的40例患者作為觀察組，行常規治療的38例患者作為對照組。兩組患者年齡、性別、心功能等級、病因、收縮壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）等指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準 （1）左心力衰竭符合歐洲心臟病學會有關診斷治療指南概要[4]；（2）經驗豐富的超聲科醫生床邊彩色多普勒超聲診斷，左室射血分數小于40%；（3）患者出現明顯的呼吸困難，RR＜25次/分，伴胸腹矛盾運動或呼吸機參與輔助呼吸；（4）氧合差，二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），pH＜7.35，動脈氧分壓/吸入氧體積分數（PaO2/FiO2）＜30 mm Hg；（5）符合無創通氣條件，神志清楚，配合能力較好，血流動力學穩定，上呼吸道結構完整。

1.1.3 排除標準 （1）呼吸明顯受抑制；（2）心血管系統功能障礙，如心律不齊、急性心肌梗死；（3）嚴重上消化道出血，吞咽反射異常；（4）胃食管外科手術史；（5）肥胖；（6）嚴重胃腸障礙、腸梗阻等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）對照組：接受抗急性心力衰竭常規基礎治療，主要包括吸氧5～10 L/min，持續心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度監測，給予強心、利尿、擴血管等基礎治療。（2）觀察組：給予早期NIPPV。向患者及家屬說明治療的目的、意義，并簽字同意。半臥位，墊高形成30°～45°，選擇合適的通路，據患者臉型選擇合適的面罩，調整固定，設置自主呼吸/時間控制（S/T）模式，支持頻率12次/分，呼吸時間比1.5∶1～2.5∶1，呼氣壓 3～4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氣壓6～8 cm H2O；若意識欠清，適當調高吸氣、呼氣壓，根據患者病情、血氣分析、呼吸情況、耐受調整呼吸機參數，呼吸困難癥狀減輕，RR＜25次/分，血氣明顯改善，耐受滿意，減低氧流量將血氧飽和度維持在90%以上，FiO2＜60%，若病情危重，出現暫時性缺氧或呼吸衰竭、高濃度氧，快速提升PaO2，并逐步減低FiO2。密切監測通氣參數、生理學指標、生命體征、癥狀表現，1～4 h內進行全面的氣血分析、病情評估，調整治療策略，間歇撤機進行排痰、飲水、進食，待病情穩定并達到撤機標準后撤機[4]。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者治療前后的收縮壓、HR、RR、氧合指數、血漿腦鈉肽（BNP）、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療后30 min，兩組患者的收縮壓、PaO2/FiO2、HR、RR均優于治療前，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后24 h，兩組患者的BNP、APACHEⅡ評分均優于治療前，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。觀察組出現2例患者呼吸不協調，行氣管插管。

表1 兩組患者治療前后各觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各觀察指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后30 min比較，bP＜0.05。

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3 討 論

急性左心力衰竭可出現PaO2急劇下降，導致心輸出量、組織循環及供氧減少，引起呼吸機疲勞，導致CO2潴留及耗氧量增加，組織灌注不足、循環障礙，形成惡性循環，造成多器官功能下降[5-6]。急性心力衰竭患者吸氣肌受損與呼吸困難有關，單純采用氧療治療效果欠佳，快速改善患者臨床癥狀及呼吸循化功能是關鍵[7]。本研究結果顯示，采用NIPPV的觀察組治療30 min后，收縮壓、HR、RR、PaO2/FiO2顯著改善，且均優于對照組，提示NIPPV可快速穩定呼吸、循環，改善氧合，有助于減輕呼吸肌疲勞，減輕缺氧損傷[8]。經過24 h治療后，觀察組BNP水平、APACHEⅡ評分下降更顯著，患者死亡風險明顯下降，心肌損傷減輕[9]。一項系統評價結果顯示，持續NIPPV治療急性呼吸衰竭相較于普通無創通氣療效更顯著，可改善患者長遠預后[10]。但需注意的是，觀察組有2例患者呼吸機不協調，必須行氣管插管。急性心力衰竭患者早期對無創通氣適應性較差，可能出現人機對抗，有必要采取更積極的措施減輕人機對抗，如使用嗎啡等鎮痛鎮靜藥物。

綜上所述，成人急性心力衰竭早期應用NIPPV的治療效果明顯優于常規基礎治療，可快速改善患者氧合狀態，穩定呼吸、循環，減輕心肌損傷。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.034

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：1009-5519（2016）24-3834-03

2016-07-23）