TAPP與無張力疝修補治療成人腹股溝疝療效比較

劉益均，趙 鵬

（榮昌區人民醫院胃腸外科，重慶402460）

TAPP與無張力疝修補治療成人腹股溝疝療效比較

劉益均，趙 鵬△

（榮昌區人民醫院胃腸外科，重慶402460）

目的對比分析經腹膜前疝修補術（TAPP）與傳統腹股溝疝無張力疝修補術治療成人腹股溝疝臨床療效。方法回顧性分析該院2015年1～12月收治的48例行TAPP的腹股溝疝患者（觀察組）及90例行傳統腹股溝無張力疝修補術腹股溝疝患者（對照組）的臨床資料。比較兩組患者手術時間、術后恢復、術后并發癥及術后復發率等。結果觀察組患者術后首次下床活動時間、住院時間均早于對照組，而手術時間長于對照組，差異均有統計學差異（P＜0.05）；觀察組患者切口感染率、腹股溝血腫及陰囊血腫發生率低于對照組，且術后3個月隨訪腹股溝異物感及復發率也低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論TAPP治療成人腹股溝疝安全有效，并發癥及復發率低，值得臨床推廣應用。

腹膜； 腹腔鏡； 疝，腹股溝； 手術后并發癥； 治療效果

傳統腹股溝疝修補術切口大，破壞腹股溝管解剖結構，不可避免地出現一些特有并發癥。腹腔鏡腹股溝疝修補術最早于1982年已有報道，但當時手術醫生是直接鉗閉疝囊，沒有用補片加強腹膜前[1]。目前臨床應用的腹腔鏡疝修補術是從20世紀90年代初起步的，目前主要采用經腹膜前疝修補術（TAPP）及腹腔鏡完全腹膜外疝修補術2種手術方式。近年來隨著腹腔鏡手術的發展，腹腔鏡疝修補術成為一種微創新技術為腹股溝疝的治療提供了更多選擇[2-5]。TAPP適用于多種形式的腹股溝疝，如股疝、直疝、斜疝等，并且對于雙側疝、復方疝的治療更有臨床優勢。作者通過對本院行TAPP及傳統腹股溝疝無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床經驗進行總結分析，評價其臨床效果。以期為腹腔鏡疝修補術提供臨床數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析該院2015年1～12月收治的48例行TAPP患者（觀察組）及90例行傳統腹股溝無張力疝修補術患者（對照組）的臨床資料。納入對象均為首次發現且為單側腹股溝疝并進行TAPP或無張力疝修補術。觀察組患者中男36例，女12例；平均年齡

（63.87±5.12）歲；平均體質量指數（BMI）（22.10±2.13）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ級40例，ASAⅡ級8例；左側12例，右側36例；斜疝30例，直疝18例。對照組患者中男67例，女23例；平均年齡（64.67±1.91）歲；平均BMI（23.13±2.01）kg/m2；ASAⅠ級75例，ASAⅡ級15例；左側35例，右側55例；斜疝65例，直疝25例。兩組患者年齡、性別、BMI及ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：（1）既往有下腹部手術史，估計腹腔及腹壁粘連，影響解剖；（2）滑疝、巨大完全性陰囊疝；（3）不能耐受全身麻醉、嵌頓性疝、絞窄性疝。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規行胸部X線片及心電圖檢查。高血壓患者血壓控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）以下；糖尿病患者血糖控制11 mmol/L以下；對糖尿病患者予預防性抗生素。術前6～8 h禁食、禁飲。

1.2.2 手術步驟

1.2.2.1 對照組 持續性硬膜外麻醉，患側腹股溝斜切口，剪開腹外斜肌腱膜，內上達腹橫肌腱膜，外下至腹股溝韌帶。游離、打開疝囊，橫斷疝囊于頸部，結扎，切除遠端疝囊。取平整補片修剪后置于精索后方，縫扎固定于恥骨膜、腹股溝韌帶及聯合腱?？p合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚，術畢。

1.2.2.2 觀察組 插管全身麻醉、平臥頭低腳高（15°～30°）。臍正中縱行切開1.0 cm長切口，置10 mm戳卡，建CO2氣腹（壓力13 mm Hg），置腹腔鏡，于患處對側平臍腹直肌外緣及臍與恥骨連線中點分別置入10 mm及5 mm戳卡作為操作孔。建立腹膜前間隙：于疝環上緣約3 cm處弧形切開腹膜，辨認臍中韌帶、臍內側韌帶和臍外側韌帶。避免損傷膀胱及腹壁下動脈。內側顯露恥骨聯合過中線2 cm，外側至髂前上棘，游離腹膜前間隙，顯露腹壁下血管、精索或子宮圓韌帶、精索血管、恥骨聯合、髂恥束、恥骨梳韌帶、死亡三角、疼痛三角等，分辨并游離疝囊邊緣，將疝囊和精索完全分離，并使“精索盆壁化”約7 cm長，還納疝囊。置入補片（3D補片），將其在腹膜前間隙內展平，補片需完全覆蓋恥骨肌孔區。一端朝向恥骨結節，對應端指向髂前上棘，以纖維蛋白膠水黏合補片。放置完成后將切開的腹膜用3-0可吸收線連續縫合。關閉氣腹，在腹腔鏡監視下，用吸引器稍稍頂住補片，緩慢放出腹腔內的CO2氣體。縫合戳孔，術畢[6-8]。

1.2.3 檢測指標 觀察術后兩組患者首次下床活動時間、住院時間、術后并發癥，如切口感染、腹股溝血腫、陰囊血腫、術后異物感及術后復發情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗或方差齊性檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α= 0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后恢復指標比較 觀察組術后首次下床活動時間、住院時間均早于對照組，而手術時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后恢復指標比較（±s）

表1 兩組患者術后恢復指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別n 手術時間（h） 首次下床活動時間（d） 住院時間（d）觀察組對照組48 90 2.04±0.46a1.10±0.30 1.45±2.31a2.10±1.17 4.35±3.16a6.40±3.55

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者切口感染、腹股溝血腫及陰囊血腫發生率均低于對照組，且術后3個月隨訪腹股溝異物感及復發率也低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

傳統手術切口大，破壞了腹股溝管的解剖結構，不可避免地會出現一些特有的并發癥，如術后的慢性疼痛、補片異物感、傷口感染，最終可能要重新開刀取出補片[9]。

現代外科解剖學證實，腹橫筋膜的破損或松弛是引起腹股溝疝最根本的原因，恢復腹橫筋膜的解剖完整性，是任何一種疝修補術應遵循的基本原則。

作者在該研究中體會到：（1）打開腹膜時內側不能超過臍內側韌帶，以免損傷膀胱。切開中間的腹膜時要注意不要損傷腹壁下動脈；（2）斜疝的疝囊應與精索血管、輸精管充分游離至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的復發或再發；（3）斜疝疝囊較大或粘連時，不要強行分離，可橫斷疝囊，遠端曠置，近端的裂口需要縫線關閉；（4）補片的內側應覆蓋整個恥骨結節并越過中線，以免直疝的復發或再發；（5）“死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”等區域不能過度分離，以免引起不必要的術中出血或術后慢性神經痛；（6）補片盡可能展平，蜷曲的補片更容易孿縮，引起術后復發以及局部不適感；（7）腹膜應充分關閉，避免補片與腹腔內容物接觸，否則可能引起術后腸粘連梗阻，甚至腸瘺；（8）手術結束前對于男性患者需要觀察陰囊是否因氣腹原因造成腫脹，必要時需要在縫合皮膚及皮下戳孔前進行擠壓排氣；（9）TAPP需要手術醫生具有成熟的腹腔鏡技術和熟悉腹腔鏡下腹股溝的解剖關系方能開展。

雖然腹腔鏡疝修補術到目前為止還有些爭議，但爭議的聲音越來越小。腹腔鏡下疝修補術和開放式腹股溝疝修補術相比，無需解剖腹股溝管，無需過多分離精索，因而對腹股溝管和精索各層基本不受損傷，只需微創戳孔便能完成手術，復發率低。具有創傷小、恢復快、切口小、術后美觀、能探查對側隱性疝，并予以治療；對復發疝更是最有效的治療方法。即使部分醫生不做腹腔鏡疝修補術，然而這種在腹腔鏡輔助下對腹膜前解剖結構的認識，對于他們做開放式后入路腹膜前修補術也有很大的解剖學幫助。

對于術后腸道粘連問題的考慮，作者在隨訪的病例中尚未發現腹腔鏡疝修補術后發生腸梗阻病例，但理論上TAPP仍需進入腹腔，易使腹膜完整性遭破壞，故術中腸道損傷、術后腸粘連仍是其潛在的并發癥。雖然理論上以上并發癥發生率不高，但這有待在以后的隨訪及多個臨床中心數據統計中進一步研究。

目前，國內外也出現了使用機器人做TAPP的報道，除了費用昂貴外，機器人手術凸顯了很多優勢，如三維立體畫面、操作桿可以關節樣彎曲而靈活異常等[10-11]。

總之，腹腔鏡疝修補術優勢明顯，效果肯定，是成人疝修補術的發展趨勢?？梢栽诰哂懈骨荤R技術的醫院進行推廣普及。

[1]Ger R.The management of certain abdominal herniae by intraabdominal closure of the neck of the sac.Prelininary communication[J].Ann R Coll Surg Engl，1982，64（5）：342-344.

[2]羅肇林，吳志宇.腹腔鏡與無張力疝修補術治療腹股溝疝的療效比較[J].微創醫學，2009，4（2）：117-118.

[3]Zhang G，Zhang X，Zhan H，et al.Vacuum suction fixation versus staple fixation in TAPP laparoscopic hernia repair：introduction of a new technique for mesh fixation[J].Surg Endosc，2016，30（1）：114-120.

[4]李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術的再認識[J].外科理論與實踐，2016，21（2）：98-100.

[5]張云，陳鑫，李健文，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術2056例報告[J].中國實用外科雜志，2012，32（6）：462-465.

[6]段建平，羅序超，葉斌，等.腹腔鏡TAPP和TEP在成人腹股溝疝中的臨床應用研究[J].贛南醫學院學報，2016，36（2）：228-231.

[7]任玉偉，宿華威.TAPP與開放式無張力疝修補術的臨床對比研究[J].中國現代普通外科進展，2015，18（1）：65-66.

[8]劉元直，李冬揚.腹腔鏡疝修補術與Lichtenstein無張力疝修補術臨床療效比較[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（2）：193-194.

[9]孫少川，孫中偉.腔鏡腹股溝疝術式選擇：TAPP vs.TEP[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（2）85-86.

[10]趙健，郭天康.腹腔鏡與開放式無張力疝修補術治療成人復發性腹股溝疝療效Meta分析[J].中國實用外科雜志，2015，35（1）：86-93.

[11]李超，黃陳.腹腔鏡下腹壁疝修補術的治療現狀與進展[J].現代生物醫學進展，2016，15（34）：6779-6782.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.038

：B

：1009-5519（2016）24-3842-03

2016-06-14）

△通訊作者，E-mail：from3891@sohu.com.cn。