腸結(jié)核的CT表現(xiàn)分析

戴 輝，王顯高，劉 衡，張高峰

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，貴州遵義563099）

腸結(jié)核的CT表現(xiàn)分析

戴 輝，王顯高，劉 衡，張高峰

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，貴州遵義563099）

目的探討腸結(jié)核的CT特征，提高其診斷水平。方法回顧性分析該院2009年1月至2016年1月15例經(jīng)手術(shù)病理或結(jié)腸鏡活檢證實(shí)的腸結(jié)核患者的CT征象。結(jié)果腸結(jié)核CT表現(xiàn)：（1）所有病例均有腸壁增厚、腸腔狹窄，腸壁平均厚度約1.5 cm，增強(qiáng)掃描腸壁呈分層狀強(qiáng)化7例，不均勻強(qiáng)化3例，均勻強(qiáng)化5例。（2）病灶周圍改變：病變段腸管周圍局限性炎癥9例，結(jié)核性腹膜炎4例，腹水、盆腔積液9例。（3）病灶周圍、腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)顯示14例，平均短徑約0.9 cm，其中2例淋巴結(jié)鈣化。（4）其他表現(xiàn)：腹腔、盆腔內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化灶2例。有13例CT診斷首先考慮腸結(jié)核或感染性病變，1例診斷為結(jié)腸淋巴瘤，1例診斷為結(jié)腸癌。結(jié)論腸結(jié)核具有一定特征性的CT表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，可為臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 結(jié)核； 胃腸道； 診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2009年1月至2016年1月經(jīng)手術(shù)病理或結(jié)腸鏡活檢證實(shí)的15例腸結(jié)核患者的臨床資料，其中男12例，女3例；年齡17～62歲，平均41歲；病程2 d至2年；主要臨床表現(xiàn)：腹痛15例，腹脹7例，腹瀉3例，腸梗阻5例，血便1例，其中7例伴低熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量下降等結(jié)核中毒癥狀，8例胸部X射線或CT檢查提示肺結(jié)核。主要體征：腹部輕壓痛9例，腹部包塊1例。

1.2 CT檢查 患者禁食12 h，檢查前1～3 h口服500～1 000 mL純凈水以充盈腸道。檢測(cè)使用Siemens sensation 16排螺旋CT或Siemens SOMATOM Definition Flash雙源CT機(jī)，掃描參數(shù)設(shè)定如下：管電壓100 kV，采用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，參考管電流設(shè)置300 mAs，層厚6mm，層間距6 mm，螺距0.6 mm，后處理圖像重組間隔及層厚0.6～1.0 mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器將非離子型造影劑碘海醇（300 mgI/100 mL）經(jīng)肘前靜脈團(tuán)推注70 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s，分別于注射后20～25、35～60、60～120 s行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。在各自工作站進(jìn)行后處理。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生部位 15例患者中，位于回盲部3例，回盲部及回腸4例，盲腸、升結(jié)腸2例，升結(jié)腸及橫結(jié)腸1例，盲、升結(jié)腸及橫結(jié)腸1例，升結(jié)腸1例，結(jié)核性腹膜炎繼發(fā)腸結(jié)核3例，其中累及小腸2例，大小腸同時(shí)受累1例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 腸結(jié)核病變段管壁增厚、腸腔狹窄 腸壁厚度0.4～3.1 cm，平均約1.5 cm，增強(qiáng)掃描腸壁呈分層狀強(qiáng)化7例，形成“靶征”或“雙環(huán)征”（圖1A～B），不均勻強(qiáng)化3例（圖1C），均勻強(qiáng)化5例（圖1D）。

2.2.2 病灶周圍改變 病變腸管周圍局限性炎癥9例，表現(xiàn)為脂肪間隙模糊、密度增高，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖1A～B）。結(jié)核性腹膜炎4例，表現(xiàn)為餅狀、污垢狀腹膜、網(wǎng)膜增厚（圖1C～D）。腹水、盆腔積液9例，表現(xiàn)為黏稠的液體密度，主要分布于腸間隙。

2.2.3 病灶周圍、腸系膜血管周圍、腹膜后淋巴結(jié)顯示14例，短徑0.5～2.1 cm，平均約0.9 cm（圖1B～D），增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)呈輕、中度強(qiáng)化10例（圖1C），典型環(huán)形強(qiáng)化2例（圖1B），淋巴結(jié)鈣化2例。

2.2.4 其他表現(xiàn) 腹腔、盆腔內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化2例。

2.3 CT診斷 15例患者中13例腸道病變CT診斷為腸結(jié)核或感染性病變，1例診斷為結(jié)腸淋巴瘤（圖1C～D），1例診斷為結(jié)腸癌。

2.4 病理表現(xiàn) 病變組織查見結(jié)核肉芽腫、干酪樣壞死（圖2）。

圖1 患者CT增強(qiáng)掃描

圖2 患者病理報(bào)告（HE，100×）

3 討 論

腸結(jié)核是由于結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性特異性感染，主要有3種感染途徑：腸源性（咽下含結(jié)核桿菌的痰液感染）、血源性（肺結(jié)核經(jīng)血行播散所致）及鄰近臟器結(jié)核直接蔓延（如結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核、胰腺結(jié)核等）。該病好發(fā)于青壯年，男性多于女性，近年來男性患病率增高，可能與男性不良衛(wèi)生習(xí)慣或腸外結(jié)核較重有關(guān)[1]，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、血便等消化系統(tǒng)癥狀，部分患者有低熱、盜汗和消瘦等結(jié)核中毒癥狀，主要體征有腹部輕壓痛，右下腹包塊。合并肺結(jié)核多見，本組有53.3%（8/15）的患者有肺結(jié)核，高于丁美琳等[1]報(bào)道的31.0%。腸結(jié)核主要發(fā)生于回盲部，升結(jié)腸、橫結(jié)腸次之，與回盲部淋巴組織豐富、易感染有關(guān)[2]。

多層螺旋CT對(duì)腸結(jié)核的定位及定性具有很高的診斷價(jià)值，其快速、無創(chuàng)及高分辨率等優(yōu)勢(shì)，使其作為診斷腸結(jié)核的首選檢查方法之一[3]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及結(jié)合本組資料將腸結(jié)核的CT表現(xiàn)總結(jié)如下：（1）腸壁增厚、腸腔狹窄：是最常見的表現(xiàn)，本組所有病例均有腸壁增厚、腸腔狹窄。有文獻(xiàn)報(bào)道，腸結(jié)核腸壁平均厚度約1.4 cm[4]，本組研究結(jié)果顯示平均厚度約1.5cm，與之接近。作者將腸結(jié)核腸壁增強(qiáng)模式分為2種類型：1型增強(qiáng)是指腸壁呈分層狀強(qiáng)化，表現(xiàn)為“靶征”和“雙環(huán)征”，其病理基礎(chǔ)是急性炎癥期腸黏膜下層水腫CT上呈相對(duì)低密度，黏膜及漿膜層炎性充血呈相對(duì)高密度，此為非腫瘤性腸壁炎癥疾病的共同特征[5-6]，隨著病程的發(fā)展，結(jié)核性肉芽腫和纖維化形成導(dǎo)致腸壁呈不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻強(qiáng)化，即2型增強(qiáng)。腸結(jié)核需與潰瘍性結(jié)腸炎、淋巴瘤、腸道癌腫鑒別：腸結(jié)核表現(xiàn)為病變腸段邊界不清，呈不連續(xù)性，腸管環(huán)形狹窄，瘢痕收縮。潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為受累腸段呈連續(xù)性、腸壁輕度增厚（常小于1.0 cm），周圍間隙可見脂肪浸潤(rùn)、纖維化。克羅恩病受累腸段呈跳躍性分布，病變分界清楚，腸黏膜面可見“鵝卵石征”，瘺管、竇道、膿腫等并發(fā)癥常見；腸道淋巴瘤的腸壁雖增厚明顯，腸腔卻無明顯狹窄，且常單一部位受累；腸道癌腫表現(xiàn)為腸壁局限性僵硬、增厚呈不規(guī)則腫塊，偏中心腸管狹窄，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻強(qiáng)化、中央壞死區(qū)無強(qiáng)化。腸結(jié)核引起的腸梗阻發(fā)生率未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本組不全性小腸梗阻3例，其中1例臨床疑似腫瘤性病變并腸梗阻而行手術(shù)治療。（2）病變段腸周圍結(jié)構(gòu)改變：腸周脂肪組織作為一種內(nèi)分泌器官，可以表達(dá)和分泌多種產(chǎn)物，參與腸道炎癥性病變或惡性腫瘤的反應(yīng)過程。腸結(jié)核除了腸道炎癥性疾病的非特異性征象：周圍脂肪組織模糊、結(jié)構(gòu)紊亂，隨著病程的進(jìn)展、感染的蔓延，會(huì)出現(xiàn)鄰近腹膜增厚、小腸、腸系膜粘連、邊界不清，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為特征性的“污跡征”[7]。而脂肪組織結(jié)構(gòu)僵硬只見于腸惡性腫瘤，提示腫瘤對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)和侵犯，有助于鑒別良惡性病變[8]。（3）淋巴結(jié)增多、增大，鈣化：本組患者中病灶周圍、腸系膜血管周圍、腹膜后淋巴結(jié)顯示14例，平均短徑約0.9 cm。腸結(jié)核的淋巴結(jié)病變，作者認(rèn)為分為2種情況：①炎癥期引起的淋巴結(jié)反應(yīng)性增多、增大，增強(qiáng)掃描呈輕、中度強(qiáng)化，本組病例大部分為此表現(xiàn)；②結(jié)核桿菌感染淋巴結(jié)、繼發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核，表現(xiàn)為淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化，即中央干酪樣壞死區(qū)無強(qiáng)化或淋巴結(jié)鈣化。而腸道腫瘤、淋巴瘤引起的淋巴結(jié)腫大，短徑多大于1.0 cm，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。（4）腹腔內(nèi)鈣化灶：腹腔內(nèi)斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化灶是腸結(jié)核腸外表現(xiàn)中最具鑒別診斷價(jià)值的特征之一，本組中2例有此表現(xiàn)。需要和淋巴結(jié)鈣化、靜脈石鈣化鑒別，后二者有特定的分布區(qū)，鈣化呈圓形或類圓形，邊界清楚、銳利。

總之，多層螺旋CT掃描可以清楚顯示腸壁、腸腔及腸管周圍組織情況，在腸結(jié)核的診斷中發(fā)揮極其重要的作用。腸結(jié)核具有一定特征性的CT表現(xiàn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查，可為臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

[1]丁美琳，李進(jìn)，孫毅明.腸結(jié)核58例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（16）：2121-2122.

[2]代艷，任露，王麗英，等.MSCT及結(jié)腸鏡對(duì)腸結(jié)核的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2015，13（5）：94-96.

[3]任露，張亞林.多排螺旋CT對(duì)腸結(jié)核的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2015，13（1）：72-74.

[4]Yang G，Zhang W，Yu T，et al.The features of intestinal tuberculosis by contrast-enhanced ultrasound[J].Jpn J Radiol，2015，33（9）：577-584.

[5]苗延巍，劉愛連，伍建林.小腸非腫瘤疾病的CT表現(xiàn)[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2001，24（2）：107-110.

[6]胡春洪.小腸螺旋CT[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2000（4）：239-240.

[7]曾涵江，張笑，徐忠孜，等.克羅恩病與腸結(jié)核的MSCT表現(xiàn)及其臨床改變對(duì)比分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21（9）：900-904.

[8]歐陽(yáng)林，劉士遠(yuǎn)，肖湘生.腸周脂肪CT征象在診斷腸疾病中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（3）：462-464.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.039

：B

：1009-5519（2016）24-3844-03腸結(jié)核是全身結(jié)核的一種表現(xiàn)，全球結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于腸結(jié)核的臨床特征及CT表現(xiàn)有時(shí)難與潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、淋巴瘤鑒別，而治療、預(yù)后各不相同，故早期準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。作者通過回顧性分析本院收治的15例腸結(jié)核患者的CT表現(xiàn)及相關(guān)病理基礎(chǔ)，旨在提高該病的CT診斷率，以期為臨床治療、判斷預(yù)后提供參考。

2016-07-02）