納米碳在直腸癌規范化治療中的應用價值

陳光海，李 洋

（重慶醫科大學第二附屬醫院胃腸外科，重慶400010）

納米碳在直腸癌規范化治療中的應用價值

陳光海，李 洋△

（重慶醫科大學第二附屬醫院胃腸外科，重慶400010）

目的探討納米碳混懸注射液在直腸癌外科規范化診治中的應用價值。方法選取2014年3月至2016年4月在重慶醫科大學第二附屬醫院行腹腔鏡下直腸癌根治術患者88例作為研究對象，將其分為觀察組（38例）和對照組（50例）。觀察組使用納米碳混懸注射液注射在腫瘤周圍腸管的漿膜下層，對照組使用生理鹽水注射在腫瘤周圍腸管的漿膜下層。觀察兩組患者淋巴檢出數目與12枚與以上淋巴檢出率（有效率）。結果觀察組患者的淋巴檢出數目[（11.92±5.25）個]多于對照組[（7.42±3.47）個]，且淋巴結檢出率[52.6%（20/38）]高于對照組[8.0%（4/50）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論正確使用納米碳注射液能夠提高術中檢出淋巴數量及淋巴檢出率，為更準確地分期提供臨床依據。

直腸腫瘤； 淋巴； 炭，同位素標記

結直腸惡性腫瘤是人類高發的疾病，是惡性腫瘤致死的常見病因，且發病率呈上升趨勢[1]。雖然很多患者采用了標準的直腸癌根治術，但術后的高復發率仍然令醫生及患者頭痛不已。直腸癌術后的局部復發大多發生在術后2年內[2]，也有少部分患者在術后5年以后才復發[3-4]。患者的淋巴結轉移情況是TNM分期的重要依據，也是選擇給單個患者指定治療計劃的前提，更是判斷患者遠期預后的砝碼[5]。如何顯示腫瘤周圍的淋巴回流規律、提高淋巴結的檢出數量、減少術中淋巴殘留成了外科手術中的一個重要關注點。為了了解淋巴回流，近年來納米炭作示蹤劑廣泛在手術中使用，淋巴示蹤劑在胃惡性腫瘤的使用日漸成熟[6]，但直腸癌的研究及報道目前尚少，本文對納米碳作為淋巴示蹤劑在直腸癌淋巴示蹤中的意義進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年4月在重慶醫科大學附屬第二醫院就診的直腸癌患者88例作為研究對象，其中男61例，女27例；年齡32～84歲；術前均無重要器官功能損害及麻醉禁忌證，所有患者均術前在腸鏡下直視腫瘤并由病理檢查證實為惡性腫瘤，均在術前行增強CT檢查排除遠處轉移，包括（肝、肺、骨、腹膜等）；Dixon術57例，Mils術30例，Hartamnn術1例。隨機將其分為觀察組（38例）和對照組（50例）。觀察組中男 30例，女8例；年齡 32～82歲，平均（59.02± 10.53）歲。對照組中男31例，女19例；年齡44～84歲，平均（60.06±8.91）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均取得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 使用納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業股份有限公司，批號：Z140307），術前在直腸鏡直視下將規格為1 mL∶50 mg的納米炭混懸注射液用皮試針在腫瘤周緣分4～6點漿膜下注射。然后開始手術，在腹腔鏡下完成手術，使用直腸癌根治術聯合高位結扎腸系膜下動脈并做淋巴結清掃；術后觀察切除標本并配合病理科醫生檢出淋巴結，沿黑染淋巴結帶在肉眼觀察結合觸摸檢出淋巴結。

1.2.2 對照組 使用生理鹽水，其余步驟同觀察組。

1.2.3 觀察指標 統計每例患者的淋巴檢出數目及每組淋巴檢出在12粒及以上的患者數。淋巴檢出數大于或等于12為有效[7]，否則為無效。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者有效率比較 觀察組患者有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=22.38，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者淋巴檢出數目比較 觀察組患者的平均淋巴檢出數為（11.92±5.25）個，對照組為（7.42±3.47）個，兩組淋巴檢出數比較，差異有統計學意義（t=4.85，P＜0.05）。

3 討 論

淋巴轉移在直腸惡性腫瘤中是常見的轉移途徑之一，但有部分患者在術前存在淋巴轉移。直腸癌根治手術是直腸癌獲得長期緩解的根本方式，特別是對直腸周圍的各種解剖的深入熟悉，近年來，逐漸開展全直腸系膜切除、側方淋巴清掃、保留盆腔自主神經術等極大地改善了患者的遠期預后和術后生活質量。直腸癌的遠處轉移（肝、肺、骨、腹膜等）和直腸癌局部復發仍然是影響患者長期生存的主要原因。所有在提升腫瘤根治效果的同時減少術中不必要的損傷就成為了手術的要點。如何最大限度地實現腫瘤的根治并最低程度地影響患者的生理功能，特別是排尿功能及性功能一直是直腸外科的重要挑戰。有人認為可能與術中的淋巴未被完全清掃有關；也有人認為術后病理標本檢出的淋巴數目不足12枚的高危因素，造成了實際臨床分期過低，未及時行早期化療有關。美國國立綜合癌癥網絡專家推薦至少要檢測12枚淋巴結，對T4損害檢測出更多淋巴結更為合理，對于診斷為N0，但淋巴檢測數目少于12枚者認為是高危因素[7]。直腸癌指南強調“至少應活檢12枚淋巴結，才能保證病理檢查結果可靠”[8-10]。對患者淋巴情況的全面掌握，是術后制訂各種治療方案的依據，也是判斷患者預后的重要參考。因此，檢出合格的淋巴數目和減少淋巴在術中的殘留對術后準確病理分期的作用就不言而喻了。日本學者研究認為，直腸癌側方轉移率在12%～20%之間，主張行側方淋巴結清掃術，認為能夠降低術后復發率[10-11]。也有學者認為是否行側方淋巴清掃在5年生存率、年無瘤存活率、局部復發率上無明顯差異[12]。然而有證據表明，術后復發灶主要來自吻合口和直腸周圍殘存的脂肪組織，而側方的盆腔淋巴結并非復發的主要來源[10]。作者考慮到側方淋巴清掃術后患者的排尿功能和性功能的受到嚴重損害，極大地降低了患者生存質量，而在療效上尚無確切數據支持，故本次入組手術選擇行直腸癌根治術，均采用高位結扎腸系膜下動脈并做淋巴結清掃，而未行側方淋巴清掃。手術是現階段有可能根治直腸癌的唯一方法[13]。降低腫瘤的局部復發率和盡量避免腫瘤的遠處轉移是腫瘤外科手術永恒的話題，對提高患者遠期生存率有重要作用。通過納米碳淋巴示蹤劑在本實驗中的應用，提高手術中檢出淋巴數量，提高術后檢出淋巴數目超過12粒的病例數，有助于術后全面評價淋巴結轉移情況。手術中取出足夠數量的淋巴結對指導患者術后臨床分期及評估創面殘留淋巴有重大意義。準確的臨床病例分期對指導手術、評估手術效果、指導后續輔助治療有重要意義[14]。術中提高淋巴清掃的程度及術后提高淋巴的檢出數量成了腫瘤根治術遠期療效的保障。手術后的病理分期為后續的針對性治療提供了依據。納米碳為上述要求提供了可能性，手術中將納米碳注射液注射在腫瘤周圍腸管的漿膜下，其對淋巴系統有高度的趨向性、特異度并隨淋巴液一起回流染黑淋巴組織，對手術中尋找、辨認淋巴結有指示作用，在術中清掃淋巴結時使淋巴組織更易與周圍組織區分開來，既可以減少手術創傷、應激，又能夠在指示下仔細完全清掃淋巴組織。正確地使用納米碳注射液能夠提高手術中檢出淋巴數量，提高檢出淋巴數目超過12枚的病例數，為更準確地分期提供臨床依據，減少了因為檢出淋巴數量不足引起的不必要化療，節約醫藥衛生資源，適合在臨床手術中進一步證實推廣。

[1]汪建平.重視結直腸癌流行病學研究[J].中國實用外科學雜志，2013，33（8）：622-624.

[2]張安平，劉寶華.直腸癌局部復發的綜合治療[J].中國普外基礎與臨雜志，2014，21（11）：1344-1348.

[3]Heriot AG，Byme CM，Lee P，et al.Extended radical resection：the choice for locally recurrent rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2008，51（3）：284-291.

[4]胡洪，梅妍，陳功.直腸癌術后局部復發的診治[J].結直腸肛門外科，2015，12（1）：16-23.

[5]張利飛，裴海平.結直腸癌預后預測研究進展[J].中國普通外科雜志，2015，24（4）：581-588.

[6]林周.納米碳標記淋巴結和前哨淋巴結的活檢在大腸癌根治術應用研究[J].使用臨床藥物雜志，2007，11（9）：80-81.

[7]NCCN結直腸癌指南（2015.2最新版）[EB/CD].2015-03-23[2016-05-21].http：//oncol.dxy.cn/article/103918.

[8]許天文，林建清，郭啟舉，等.納米碳示蹤劑在結直腸癌根治術中的應用[J].腹部外科學，2011，24（6）：359-360.

[9]尹源，汪曉東，呂東昊，等.淋巴示蹤劑在結直腸癌外科的研究進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（3）：306-308.

[10]杜長征，顧晉.直腸癌外科手術的應用解剖[J].中國實用外科雜志，2008，28（9）：785-788.

[11]劉勝榮，刁平，鄒永浩，等.40歲以下青年直腸癌的臨床分析[J].中國普通外科雜志，2009，18（4）：371-375.

[12]Georgiou P，Tan E，Gouvas N，et al.Extended lymphadenectomy versus conventional surgery for rectal cancer：a mata-analysis[J].Lancet Oncol，2009，10（11）：1053-1062.

[13]顧晉.直腸癌規范病理診斷的現狀和難點[J].中國實用外科雜志，2012，32（9）：714-715.

[14]Moriya Y.Treatment of lateral pelvic nodes metastases from rectal cancer：the future prospective[J].G Chir，2013，34（9/10）：245-248.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.046

：B

：1009-5519（2016）24-3858-03

2016-07-26）

△通訊作者，E-mail：liyang_68813@126.com。