甲狀腺術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)對防范喉返神經(jīng)損傷的價(jià)值

諶彥軍

河南漯河市第三人民醫(yī)院普外科 漯河 462600

甲狀腺術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)對防范喉返神經(jīng)損傷的價(jià)值

諶彥軍

河南漯河市第三人民醫(yī)院普外科 漯河 462600

目的 探討甲狀腺術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)對防范喉返神經(jīng)損傷的價(jià)值。方法 選取2013-01—2016-01間接受甲狀腺手術(shù)的98例甲狀腺疾病患者。依據(jù)術(shù)中是否解剖顯露喉返神經(jīng)分為2組，各49例。觀察組術(shù)中對喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖顯露，對照組術(shù)中不解剖顯露喉返神經(jīng)。隨訪3～6個(gè)月，并復(fù)查纖維喉鏡，觀察比較2組患者喉返神經(jīng)損傷情況。結(jié)果 對照組發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)損傷6例(12.24%)，其中暫時(shí)性損傷4例(8.17%)，永久性損傷2例(4.08%)；觀察組發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)損傷2例(4.08%)，均為暫時(shí)性損傷。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 熟悉喉返神經(jīng)的位置比鄰和走行，術(shù)中規(guī)范操作，細(xì)心解剖顯露喉返神經(jīng)并加以保護(hù)，對防范喉返神經(jīng)損傷，尤其是預(yù)防永久性喉返神經(jīng)損傷有重要臨床價(jià)值。

甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；防范措施

由于在常規(guī)健康體檢中應(yīng)用彩超對甲狀腺進(jìn)行掃查，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率、就診率、手術(shù)率均有逐年上升趨勢[1]。甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～6%，單側(cè)損傷可導(dǎo)致聲嘶，雙側(cè)損傷可引起嗆咳、誤吸、失音及呼吸困難，甚至危及患者生命[2]。2013-01—2016-01，我們對49例接受甲狀腺手術(shù)的患者，術(shù)中對喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖顯露，并與同期不解剖顯露喉返神經(jīng)的49例患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-01—2016-01在我院接受甲狀腺手術(shù)的98例患者。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、彩超檢查結(jié)果及術(shù)中、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果確診。術(shù)前喉鏡檢查顯示雙側(cè)聲帶活動(dòng)在正常范圍。男31例，女67例；平均42.23歲。甲狀腺腺瘤行患側(cè)腺葉切除術(shù)30例。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實(shí)施患側(cè)腺葉及峽部全切、對側(cè)腺葉大部切除術(shù)28例。甲狀腺乳頭狀腺癌給予患側(cè)腺葉和峽部切除、對側(cè)腺葉大部切除及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)26例。原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥14例，采取雙側(cè)腺葉大部切除術(shù)。依據(jù)術(shù)中是否解剖顯露喉返神經(jīng)分為觀察組和對照組2組，每組49例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全麻，仰臥位，肩部墊高，充分暴露頸部。常規(guī)消毒、鋪巾，取胸骨切跡上3 cm橫弧形切口。依次切開皮膚、皮下及頸闊肌。上下游離皮瓣，切開頸白線及甲狀腺外科被膜。在外科被膜和固有被膜間的疏松結(jié)締組織中游離出患側(cè)腺葉。依據(jù)甲狀腺內(nèi)病灶的性狀和術(shù)中病理檢查結(jié)果，采用相應(yīng)的手術(shù)方式施術(shù)。對照組術(shù)中不解剖顯露喉返神經(jīng)。觀察組術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)。

1.2.2 喉返神經(jīng)解剖顯露方法 (1)入喉處顯露法：本組共31例。患側(cè)甲狀腺葉游離后，在甲狀軟骨下角下方約5 mm處的疏松結(jié)締組織中尋找，可發(fā)現(xiàn)直徑約1.5 mm、灰白色、有光澤、堅(jiān)韌的1～2支條索狀結(jié)構(gòu)進(jìn)入喉內(nèi)，即為喉返神經(jīng)。繼續(xù)向下沿氣管食管溝分離顯露出其主干，直至甲狀腺下極的下血管處。(2)氣管食管溝顯露法：本組18例。處理完甲狀腺上血管及中靜脈后，將腺葉稍向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)。手指向后鈍性推開甲狀腺外科被膜和腺體表面的條索狀結(jié)構(gòu)。在氣管食管溝外側(cè)約0.5 cm的疏松脂肪組織內(nèi)尋找到喉返神經(jīng)主干后，分別沿主干向上、下解剖至甲狀軟骨下角入喉處及下極血管處。注意解剖顯露喉返神經(jīng)時(shí)，避免使用電刀和過度牽拉，并保護(hù)神經(jīng)的血供。

1.3 喉返神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]術(shù)前患者發(fā)聲及喉鏡檢查顯示聲帶運(yùn)動(dòng)正常，麻醉清醒后患者即出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查可見一側(cè)聲帶活動(dòng)受限或麻痹，便可初診為喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后聲音逐漸恢復(fù)正常，喉鏡復(fù)查顯示聲帶運(yùn)動(dòng)正常，為暫時(shí)性損傷；術(shù)后聲音雖逐漸恢復(fù)正常，但質(zhì)量稍差。術(shù)后6個(gè)月喉鏡檢查提示一側(cè)聲帶處于內(nèi)收或外展麻痹狀態(tài)，為永久性損傷。

2 結(jié)果

觀察組2例發(fā)生暫時(shí)性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，對照組為4例；對照組發(fā)生單側(cè)永久性喉返神經(jīng)損傷2例，觀察組0例。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者喉返神經(jīng)損傷率比較[n(%)]

3 討論

喉返神經(jīng)是呈灰色白、質(zhì)韌的條索狀，直徑約1.0～2.5 mm，表面常分布滋養(yǎng)血管。左側(cè)喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后，繞過主動(dòng)脈弓前方、經(jīng)由甲狀腺下動(dòng)脈后方，返回到氣管食管溝內(nèi)垂直上行至甲狀軟骨下角處入喉，較少變異。右側(cè)喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后，勾繞右鎖骨下動(dòng)脈、經(jīng)由甲狀腺下動(dòng)脈前方返回到氣管食管溝內(nèi)上行入喉，變異較多。左、右喉返神經(jīng)分別支配兩側(cè)聲帶內(nèi)收和外展運(yùn)動(dòng)。一側(cè)受損，可引起聲嘶，這對于從事戲劇、播音、歌唱和教師職業(yè)的患者，將是災(zāi)難性的打擊。若雙側(cè)受損則根據(jù)損傷的部位可導(dǎo)致失音、呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重影響到患者的生命安全，故甲狀腺術(shù)中必須防范喉返神經(jīng)損傷[4]。

術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因多是在處理甲狀腺下極時(shí)或在甲狀軟骨下角處止血時(shí)，因操作不慎所致。其中暫時(shí)性損傷多由過度牽拉、壓挫喉返神經(jīng)所致，也可因術(shù)后創(chuàng)面組織水(血)腫壓迫引起。經(jīng)對癥處理，聲音和聲帶活動(dòng)均可在3～6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。永久性損傷是術(shù)中誤將喉返神經(jīng)切斷、縫(結(jié))扎、電刀燒灼或鉗夾壓挫所致。聲音嘶啞雖然可由對側(cè)聲帶代償恢復(fù)正常，但患側(cè)聲帶處于麻痹狀態(tài)。

關(guān)于甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是否可以降低其損傷率，臨床尚未完全達(dá)成共識。不主張顯露者認(rèn)為，顯露過程會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。而主張顯露者認(rèn)為，術(shù)中通過細(xì)致的解剖顯露可以明顯降低喉返神經(jīng)的損傷率[5]。解剖喉返神經(jīng)主要有入喉處顯露法和氣管食的管溝顯露法。由于甲狀軟骨下角的位置和長度比較恒定，故該處常作為解剖顯露喉返神經(jīng)的坐標(biāo)。可首先在甲狀軟骨下角顯露出喉返神經(jīng)的入喉部分，然后向下沿著其走行在氣管食管溝內(nèi)解剖出其主干，直至甲狀腺下下血管處，直視下予以保護(hù)。若因故無法在該處進(jìn)行解剖，可經(jīng)氣管食管溝完成顯露。

我們在甲狀腺手術(shù)中行喉返神經(jīng)的解剖顯露，并與同期術(shù)中不解剖顯露喉返神經(jīng)的患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，術(shù)中行喉返神經(jīng)解剖顯露患者的喉返神經(jīng)暫時(shí)損傷率及永久性損傷率均顯著低于非顯露組的患者。說明熟悉喉返神經(jīng)的位置比鄰和走行，術(shù)中規(guī)范操作，正確掌握解剖顯露喉返神經(jīng)方法并加以保護(hù)。對防范喉返神經(jīng)損傷，尤其是預(yù)防永久性喉返神經(jīng)損傷具有重要臨床價(jià)值。

[1] 何萬賓.30例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理學(xué)分析[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21(1)：29.

[2] 馬向東,韓錫林,劉濤,等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的方法[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(10):861-864.

[3] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：242.

[4] 李紅衛(wèi).甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)防范與處理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36(5)：116-117.

[5] 馮國清,周綱,陳振華.顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的意義[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(12):1 812-1 813.

(收稿 2016-09-22)

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