基于“同病異治”的糖尿病腎病中醫證治規律臨床研究*

河北醫科大學中西醫結合學院

張江華 郭 倩 張晉升△ 唐立偉△△(石家莊 050017)

基于“同病異治”的
糖尿病腎病中醫證治規律臨床研究*

河北醫科大學中西醫結合學院

張江華 郭 倩 張晉升△唐立偉△△(石家莊 050017)

目的：以“同病異治”理論為指導，觀察益氣養陰活血通絡方對糖尿病腎病的臨床療效。方法：選擇糖尿病腎病患者120例，隨機分為厄貝沙坦組、中藥組、厄貝沙坦+中藥組(結合組)，根據不同患者進行辨證分型論治，治療3個月后觀察3組血糖、尿蛋白及腎功能的變化。結果：與厄貝沙坦組相比，中藥組及結合組FPG水平降低(P<0.05)；中藥組和結合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。各組之間HbA1c水平差異無顯著性(P≥0.05)。與厄貝沙坦組相比，中藥組mAlb水平差異無顯著性(P≥0.05)，結合組mAlb水平顯著降低(P<0.01)；與中藥組相比，結合組mAlb水平顯著降低(P<0.01)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結合組24 h UTP水平顯著降低(P<0.01)；與中藥組相比，結合組24 h UTP水平顯著降低(P<0.01)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結合組SCr水平顯著降低(P<0.01)；中藥組和結合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。各組BUN水平差異無顯著性(P≥0.05)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結合組UA水平顯著降低(P<0.01)；中藥組和結合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。結論：以“同病異治”理論指導糖尿病腎病治療具有確切的降蛋白作用，且與厄貝沙坦聯合應用能取得更好的療效。同時，以“同病異治”理論指導的糖尿病腎病治療還能降低患者空腹血糖、保護腎功能。

同病異治；糖尿病腎病；臨床研究；厄貝沙坦；益氣養陰活血通絡方；辨證施治

糖尿病腎病(DN)即糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病的慢性微血管并發癥，是西方國家終末期腎病(ESRD)的主要原因，在我國DN導致ESRD占第二位，僅次于腎小球腎炎。[1-2]目前DN的治療方案主要有降糖、降壓、限制蛋白攝入等對癥治療，終末期采取替代治療或腎移植，治療效果并不盡如人意。[3]“同病異治”是中醫特色治法治則，是建立在辨證論治基礎之上，結合辨病以確立疾病不同發展階段證候的診治原則，對臨床診療具有重要的指導意義。本文從“同病異治”角度，以益氣養陰活血通絡方為基礎對糖尿病腎病進行辨證分型論治，檢測患者血液、尿液等實驗室指標進行臨床療效觀察，以充分闡釋“同病異治”的理論。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 ⑴西醫診斷標準：按照2007年美國糖尿病協會的診斷標準，參照Mogenson 分期標準，選擇II～V期DN患者為研究對象。⑵中醫辨證分型標準：參照2011年中華中醫藥學會糖尿病分會制定的《糖尿病腎臟疾病中醫診療標準》分為6個證型：氣陰兩虛兼血瘀證、肝腎陰虛兼血瘀證、氣血兩虛兼血瘀證、氣血兩虛兼濕濁證、脾腎陽虛兼血瘀證、脾腎陽虛兼濕濁證。

1.2 納入及排除標準 ⑴納入標準：符合診斷標準的II～V期DN患者，年齡18～80歲之間，知情同意并簽署知情同意書。⑵排除標準：排除原發性腎小球疾病或合并高血壓性腎損害等其他繼發性腎病、急性腎損傷、酮癥酸中毒、急性感染、腫瘤、嚴重心腦血管疾病的患者及妊娠期、哺乳期婦女等。

1.3 一般資料 選擇2014年12月至2016年1月符合診斷標準的門診與住院II～V期DN患者120例，隨機分為3組：厄貝沙坦組、中藥組、厄貝沙坦+中藥組(結合組)，每組40例。3組患者年齡分別為(52.68±11.59)歲、(56.86±10.65)歲、(53.80±9.61)歲，3組之間差異無顯著性(P≥0.05)；體質量指數分別為(26.31±3.02)、(24.38±3.11)、(25.56±2.25)，3組之間差異無顯著性(P≥0.05)。

1.4 治療方案 益氣養陰活血通絡方由黃芪、黃精、生地黃、丹參、地龍、積雪草、大黃等藥物組成，根據不同證型隨癥加減。中藥組予益氣養陰活血通絡方2次/日；厄貝沙坦組予厄貝沙坦150 mg，2次/日(批準文號：國藥準字J20080061)；結合組予益氣養陰活血通絡方、厄貝沙坦口服，劑量同前；療程3個月。

1.5 療效評價指標 空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白排泄率(mAlb)、24 h尿蛋白定量(24 h UTP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)。

2 結果

2.1 厄貝沙坦組、中藥組與結合組治療后FPG、HbAlc比較 與厄貝沙坦組相比，中藥組及結合組FPG水平降低(P<0.05)；中藥組和結合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。各組之間HbA1c水平差異無顯著性(P≥0.05)。詳見表1。

2.2 治療后3組mAlb、24 h UTP比較 與厄貝沙坦組相比，中藥組mAlb水平差異無顯著性(P≥0.05)，結合組mAlb水平顯著降低(P<0.01)；與中藥組相比，結合組mAlb水平顯著降低(P<0.01)；與厄貝沙坦組相比，中藥組及結合組24 h UTP水平顯著降低(P<0.01)；與中藥組相比，結合組24 h UTP水平顯著降低(P<0.01)。詳見表1。

2.3 治療后3組SCr、BUN、UA比較 與厄貝沙坦組相比，中藥組及結合組 SCr 水平顯著降低(P<0.01)；中藥組和結合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。各組BUN水平差異無顯著性(P≥0.05)；與厄貝沙坦組相比，中藥組及結合組UA水平顯著降低(P<0.01)；中藥組和結合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。詳見表1。

組別FPG(mmol/L)HbA1c(%)mAlb (μg/min) 24hUTP (mg/24h) SCr (μmol/L) BUN(mmol/L) UA (μmol/L)厄貝沙坦組936±251792±0646112±50111679±14509865±1253734±1114129±667 中藥組701±163?605±0965967±3549713±1461??8684±1984??692±1413021±523??結合組661±115?609±0513827±587??△△7245±1233??△△9339±1778??708±1763180±688??

注：與厄貝沙坦組相比，*P<0.05，**P<0.01；與中藥組相比，△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

中醫學認為，同一病證因時、因地、因人不同，或由于病情進展程度、病機變化，以及用藥過程中正邪消長等差異，治療上應相應采取不同治法，即同病異治。[4]同病異治這一治療原則，最早見于《黃帝內經》。《素問·五常政大論》曰:“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”《素問·異法方宜論》中說：“醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也。……故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，得治之大體也。”《素問·病能論》云:“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之而皆已，其真安在？曰：此同各異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也。”

中醫藥是我國臨床醫療的一大特色，關于糖尿病腎病的治療，目前研究較多。熊氏等[5]報道補腎消渴方結合西醫常規療法能使腎虛絡瘀型糖尿病腎病患者血糖保持穩定、蛋白尿減少、水腫減輕、腎功能惡化進程減慢。奚氏等[6]以益氣活絡方治療早期2型糖尿病腎病，可有效降低24 h尿微量白蛋白，改善癥狀，對早期糖尿病腎病患者有較理想的防治作用。孫毅等[7]以補腎活血中藥聯合依那普利能有效地緩解和治療臨床期糖尿病腎病。

筆者認為糖尿病的基本病機為氣陰兩虛，糖尿病腎病是由于糖尿病日久不愈，氣虛無力運血，血行遲緩，陰虛津虧液少，血液黏稠不暢，阻于腎絡而發病。[8]治宜益氣養陰活血通絡。方中黃芪有“補氣之長”的美譽，有走而不守之性，使補而不滯；黃精功兼益氣養陰；生地黃可“補腎水真陰不足”；鱉甲、地龍、丹參活血化瘀，消癥通絡；陳皮、砂仁祛濕泄濁；大黃苦、寒，《神農本草經》謂其“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推新致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”，與積雪草同用可祛除絡中痰濕濁毒之邪，諸藥相伍，通補并用，標本兼顧，絡脈積滯可消，正氣虧虛可益。并以“同病異治”理論為指導，在該方基礎上根據不同證型隨癥加減：肝腎陰虛者加枸杞子、山茱萸、熟地黃；氣血兩虛者加當歸、雞血藤；脾腎陽虛者加仙茅、仙靈脾、菟絲子；血瘀絡阻者加川芎、水蛭、全蝎；濕濁內蘊者加白豆蔻、薏苡仁。

本研究在中醫“同病異治”理論指導下，對糖尿病腎病患者進行個體化辨證論治，結果顯示益氣養陰活血通絡方加減具有確切的降蛋白作用，且與厄貝沙坦聯合應用能取得更好的療效。同時，以“同病異治”理論指導的糖尿病腎病治療還能降低患者空腹血糖、保護腎功能。“同病異治”的中醫證治規律值得在臨床推廣應用。

[1]Lambers Heerspink HJ,Weldegiorgis M,Inker LA, et al. Estimated GFR Decline as a Surrogate End Point for Kidney Failure: A Post Hoc Analysis From the Reduction of End Points in Non-Insulin-Dependent Diabetes With the Angiotensin II Antagonist Losartan Study and Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial[J]. Am J Kidney Dis, 2014, 63(2): 244-250

[2]中華醫學會編著. 臨床診療指南·腎臟病學分冊[S]. 北京:人民衛生出版社, 2011.31

[3]林子桐, 張超, 沈雪梅. 糖尿病腎病發病機制研究進展[J]. 中國藥理學與毒理學雜, 2014,28(5): 765-773

[4]哈虹, 張吉金. “同病異治”與“異病同治”淺議[J]. 國醫論壇, 2012,27(5): 44-45

[5]熊艷文, 金周慧, 陳以平. 補腎消渴方結合西醫常規療法治療腎虛絡瘀型糖尿病腎病臨床研究[J]. 上海中醫藥雜志, 2013(7): 60-62

[6]奚悅, 李敬林. 益氣活絡方對早期2型糖尿病腎病患者的臨床療效[J]. 中國醫科大學學報,2013,6:485-487

[7]孫毅, 張勉之. 補腎活血法治療糖尿病腎病臨床期的療效觀察[J]. 北京中醫藥大學學報, 2013, 5: 353-356

[8]仝小林, 周強, 趙林華, 等. 糖尿病腎病的中醫辨治經驗[J]. 中華中醫藥雜志, 2014, 29(1): 144-146

(2016-06-13 收稿)

*河北省科技廳重點研發計劃項目：No.152777162

郭倩，女，醫學博士。

R255.4

A

1007-5615(2016)04-0019-03

△河北省遷安市中醫醫院美容整形外科(遷安 064400)

△△河北省遷安市人民醫院內分泌科(遷安 064400)