中節指動脈終末背側穿支筋膜瓣+植皮修復甲床缺損

孫藝 趙曉航 葉紅禹 楊初見 易兵 馬建安

中節指動脈終末背側穿支筋膜瓣+植皮修復甲床缺損

孫藝 趙曉航 葉紅禹 楊初見 易兵 馬建安

目的 觀察中節指動脈終末背側筋膜瓣+植皮修復甲床缺損的療效。方法 回顧性分析2013年6月至2016年3月17例示中環小指甲床壞死、缺損患者采用中節指動脈終末背側穿支筋膜瓣+植皮修復，筋膜瓣供區直接縫合。結果 術后17例皮片均成活，供區切口均Ⅰ期愈合。隨訪3～24個月，平均16個月。其中1例術后3個月創面筋膜瓣修復處紅腫，有殘甲生長，再次手術去除殘甲，術后創口愈合良好。其余筋膜瓣+植皮處外形滿意，質地柔軟，不臃腫，供區僅遺留線性瘢痕。結論 中節指動脈終末背側穿支筋膜瓣+植皮修復甲床缺損，對供區和手的外形損傷小，符合手部創面修復原則。血供可靠，不破壞重要血管，操作簡單，手術風險低，外觀良好，滿足患者要求，是修復指甲床缺損、壞死較好的治療方法。

指筋膜瓣 移植 指動脈終末穿支

Objective To observe the curative effect of mid-terminal dorsal fascia flap and skin grafting on the repair of nail bed defect.Methods Retrospective analysis of 17 cases with a ring nail nail bed necrosis and defect who underwent middle fi nger[] artery end dorsal perforation fascia fl ap + skin graft repair，fascia fl ap for direct suture from June 2013 to March 2016 was performed. Results 17 cases of skin were survived and the incisions were the fi rst stage of healing. They were all followed up for 3 to 24 months，an average of 16 months. One case had wound fascia fl ap repair swelling and residual armor growth after 3 months later，wound healed after re-operation to remove residual arm. The other fascia fl ap + skin graft shape satisfaction，soft texture，not bloated，for the area only left a linear scar. Conclusion The midpoint of the infarcted dorsal metacarpal fascia fl ap and the skin graft repair the nail bed defect，and the damage to the donor area and hand shape is small，which is in accordance with the principle of hand wound repair. Blood supply is reliable and not destroy the important blood vessels，simple operation，low risk of surgery，good appearance to meet the requirements of patients is to repair nail bed defects，necrosis better treatment.

Refers to the fascia fl ap transplantation refers to the terminal terminal perforation

外傷性手指甲床缺損或甲床缺損伴末節指骨骨折比較常見，治療常用近節指背筋膜蒂皮瓣修復及交腹皮瓣或趾甲瓣移植修復［1-2］。均可獲得滿意的臨床效果，但手術操作復雜、損傷大、要求高。2014年10月至2016年12月，作者采用中節指動脈終末背側穿支筋膜瓣逆行翻轉修復指甲缺損創面+中厚層皮片植皮覆蓋筋膜瓣，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者17例，男13例，女4例，年齡17～60歲，平均38歲。受傷原因：電刨傷10例、切割傷4例、沖壓傷3例。均為末節指甲脫落、甲床缺損，其中4例伴末節指骨骨折。均為外傷，急診Ⅰ期修復，筋膜切取面積約為1.0 cm×1.0cm～1.0cm×1.5cm。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，常規消毒整個上肢，鋪巾后上彈力止血帶，壓力適中，術中采取平臥位。術中徹底清創，如有甲基質殘留需完全切除，創面反復沖洗，雙氧水及高效碘沖洗，創面周緣電刀充分止血，6例合并末節指骨骨折均采用1.0mm或0.8mm克氏針固定。測量創面缺損面積，然后在中節背側一側赤白線作一約3cm“C”切口，切開皮膚、銳性分離中節背側皮膚至真皮層，保留皮下組織及血管網，筋膜血管蒂旋轉點為遠指間關節處指動脈終末穿支發出點，顯微鏡下在遠指間關節處找到指動脈終末穿支血管，以穿支血管及中心切取皮下組織和深筋膜，從深筋膜下間隙連帶部分疏松組織，切取層次為伸肌腱腱膜淺層，由近到遠向遠指間關節部掀起，將組織瓣向末節遠端創面翻轉180°，皮下筋膜層向下，覆蓋于末節甲床缺損創面，筋膜組織瓣與創緣縫合數針固定，防止筋膜成團回縮。術中松止血帶，觀察筋膜瓣滲血。于上臂內側切取全厚皮片，修剪成中厚皮片，植于翻轉筋膜瓣覆蓋創面上，打包加壓包扎，依次縫合手部創面，關閉創面。

2 結果

17例手指組織瓣植皮及中節背側皮膚全部成活，隨訪3～24個月，其中1例術后3個月末節筋膜瓣植皮區出現反復紅腫，滲液。再次入院擴創，發現甲根部分殘甲生長，術后再次徹底切除殘甲，電刀灼燒，術后創口愈合良好，2年未復發。其余患者術后皮瓣外形良好，無臃腫，外觀滿意、顏色于手指周圍皮膚接近，各指各關節活動正常。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定［3］：優11例、良5例、可1例，優良率為94%。

3 討論

筋膜皮下組織瓣是指組織瓣的構成除筋膜瓣外，還包括較多較厚的皮下疏松脂肪組織，其解剖的深淺平面分別是深筋膜下間隙和皮下疏松組織的淺層［4］。臨床手術及手指灌注解剖發現，在遠指間關節橈尺側各發出一條指動脈終末背側支并與指動脈網相互吻合，該穿支恒定、變異少［5］。該穿支走行至伸肌腱側方并分別發出一條升支和降支，兩側血管在指背中節相互交通，吻合成血管網［6］，供應中節指背筋膜及皮膚，皮瓣及筋膜的回流為動脈蒂中的伴行靜脈。筋膜皮下組織瓣不包括皮膚，營養的組織也相應減少，所以成活的面積和長度較筋膜皮瓣為大。本組術中也證實中節指背逆行筋膜瓣的血液供應的可靠性。

手指外傷致指甲床缺損患者較多，修復方法也較多［7-9］。如腹部帶蒂皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、 甲瓣，各有優點和缺點。腹部皮瓣手術風險較低，但需固定時間較長，患者比較痛苦，還需要二期斷蒂術；指背筋膜蒂皮瓣皮質比較接近，效果良好，指背供區還需植皮，同一手指背側兩個瘢痕創面，損傷較大。選擇甲瓣移植效果較理想，但手術操作復雜，手術時間長，風險較大，顯微技術高。Kwang等［10］于2001年首先成功設計指動脈終末背側支逆行島狀筋膜蒂皮瓣，之后同指帶真皮血管網指背筋膜蒂皮瓣及筋膜皮下組織瓣修復皮膚缺損應用于臨床［11-12］。較多是取近節指背筋膜瓣加植皮修復背側皮膚缺損，有學者多以中節指動脈終末背側穿支為蒂旋轉修復創面，均建議不暴露該血管，以該血管為蒂切取筋膜瓣。本組患者，首先暴露中節指動脈終末背側穿支，然后以該穿支為中心切取筋膜瓣，最后旋轉覆蓋甲床缺損區。

末節指甲的缺損，部分患者伴末節指骨骨折需要行骨折克氏針內固定，骨質層無軟組織覆蓋，血運差，無法行斷層甲床移植修復。設計以中節指背動脈為蒂的筋膜瓣加植皮修復創面，筋膜瓣血運可靠，遵照皮瓣修復應用：“寧簡勿繁，寧近勿遠，能同勿異，能帶蒂勿游離”的原則［13］。

筋膜瓣加植皮的優點是：（1）血管恒定，中節背側筋膜供血營養完全。（2）筋膜瓣比組織瓣更柔軟，伸屈性和適應性好，與創面緊貼，不臃腫，富有彈性，不存在貓耳畸形。（3）筋膜瓣翻轉覆蓋末節指骨外露，可以營養末節指骨，防止末節指骨缺血壞死，如果末節骨折，可促進骨折愈合。（4）解剖表淺，操作容易，供區損傷小，位于同指，于中節處僅殘留側方切口，患者心理較易接受。（5）筋膜皮下組織瓣翻轉后，深筋膜面朝上，因深筋膜下疏松組織及其血管網，植皮更易存活［14］。（6）筋膜瓣逆行翻轉覆蓋創面，設計靈活，操作簡單，轉移方便，皮瓣血運可靠手術風險較低，成活率高，患者比較滿意。其缺點有：（1）中節筋膜瓣切口后會留下瘢痕，影響手指外觀。（2）穿支血管相對較細，切取有一定風險，需要熟練掌握顯微外科技術。（3）創面修復后只有軟組織覆蓋，無指甲，外形略欠缺。（4）筋膜瓣處植皮如果處理不當，植皮處會起水皰，皮質質量下降。（5）術中甲基質如果處理不徹底，會誘發甲根紅腫等感染癥狀。

筋膜瓣加植皮操作簡單，成活率高，但在手術過程中應注意：（1）術前應詳細檢查傷指的兩側指動脈有無損傷。（2）術中需先在頭戴放大鏡下尋找到指動脈終末背側穿支而不是避開該血管穿支。（3）筋膜瓣切取時注意保留少許脂肪顆粒于皮瓣上，在真皮層下銳性分離，防止損傷真皮下血管網，影響供區皮膚血運［15］。（4）在筋膜瓣上植皮后打包時，壓力均勻，力量要適宜，以在植皮包裹里能放一把彎鉗為宜，因術后3d是組織腫脹期，防止壓力太大影響筋膜血運。

［1］ 盧耀軍, 洪光祥, 徐南偉, 等. 同指逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復指腹缺損25例. 中華顯微外科雜志, 2006, 29(6)： 471-472.

［2］ 陳德松, 成效敏, 蔡佩琴, 等. 吻合血管神經的游離踇甲瓣移植.中華手外科雜志, 1994, 10： 69-70.

［3］ 潘達德, 顧玉東, 侍德, 等. 中華醫學會手外科學會傷肢部分功能評定使用標準. 中華手外科雜志, 2000, 16(3)： 130-135.

［4］ 侯春林, 張世民著. 筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣. 上海： 上海科技技術出版社, 2000, 33.

［5］ 孫藝, 趙曉航, 胡振業等. 中節指動脈終末背側穿支螺旋槳皮瓣修復指端皮膚缺損. 中華手外科雜志, 2016, 32(5)： 344-345.

［6］ Endo T, Kojima T, Hirase Y. Vascular anatomy of the finger dorsum and a new idea for coverage of the finger pulp defect that restores sensation. J Hand Surg Am, 1992, 17(5)： 927-932.

［7］ 張偉平, 段仲禮, 杜雄衛, 等. 手部筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損中的應用. 中華手外科雜志, 2009, 25(6)： 377.

［8］ 黃平, 王金波, 尹衛東. 蒂部加長型中節指背筋膜蒂皮瓣修復指端缺損. 中國美容醫學, 2012, 21(8)： 177-178.

［9］ 江海廷, 魏海溫, 趙志剛, 等. 甲床回植皮瓣包埋寄養治療小兒甲床剝脫. 中華顯微外科雜志, 2006, 29： 247.

［10］ Kwang SK, Sung IY. Fingertrip reconstruction using a volar flapbased on the transverse palmar branch of the digital artery.AnnPlast Surg, 2001, 3： 236, 268.

［11］ 鄭大偉, 許立, 石榮劍, 等. 指固有動脈背側至島狀筋膜瓣加植皮修復指背創面. 實用手外科雜志, 2013, 27(1)： 32-39.

［12］ 劉飛, 陳偉明, 總子敏, 等. 應用指背筋膜瓣加植皮修復指背創面15例. 中華顯微外科雜志, 2016, 39(2)： 191-192.

［13］ 王培吉, 趙家舉, 張勇. 掌背動脈穿支蒂逆行筋膜蒂皮瓣與蒂部微型瓣的設計與應用. 中華手外科雜志, 2013, 29(4)： 212-214.

［14］ 羅子康, 湯澤強, 胡伯紅. 手背筋膜皮下組織瓣修復近節指背皮膚缺損. 基層醫學論壇, 2006, 10(7)： 618-619.

［15］ 侯春林, 張世民編著. 筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣. 上海： 上海科技技術出版社, 2000, 34-35.

浙江省永康市科技基金項目（201414）

321300 浙江省永康市骨科醫院