胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術配合

孫佳 鄭鳳燕 鄭瓊

胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術配合

孫佳 鄭鳳燕 鄭瓊

目的 探討胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術配合。方法 回顧性分析2013年8月至2016年10月150例行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的臨床及護理資料。結果 150例患者手術均順利完成，無圍術期死亡，其中1例患者因病灶與氣管粘連緊密無法在腔鏡下完成食管游離，開胸后仍無法完成游離，僅行姑息性切除，3例患者因誤斷胃網膜右血管中轉開腹，其余手術順利完成。手術時間2～6h，平均4h。結論 熟知手術步驟，掌握手術中的要點，密切配合才能保證手術順利完成，時間縮短，手術并發癥降低，效果提高。

胸腹腔鏡 食管癌 手術配合

Objective To investigate the operative coordination of radical resction of esophageal carcinoma under combination of thoracoscopy and laparoscopy c. Methods The clinical and nursing data of 150 cases undergoing radical resction of esophageal carcinoma under combination of thoracoscopy and laparoscopy from August 2013 to October 2016 were analyzed retrospectively. Results All the operations of 150 cases were performed successfully and no perioperative mortality. One of the patients with the lesion adhered to the trachea closely could not be operated under the endoscope or the thoracotomy，Instead，the palliative resection had been operated. 3 patients had to be conversion to open surgery because of the division of the right gastroepiploic artery by mistake. The time of operation was 2 to 6hours，with an average of 4 hours. Conclusions It is important to be familiar with the operation procedure，master the key points of the operation and cooperate properly to ensure the successful operation，shorten the operative time，reduce the operative complications and improve the effect.

Thoracoscopy Laparoscopy Esophageal carcinoma Operative cooperation

食管癌是我國消化道惡性腫瘤之一，病死率高。目前根治性手術仍然是主要治療手段［1］。傳統開胸食管癌三切口手術創傷大，恢復慢，并發癥多。近年來，隨著手術技術的進步及腔鏡器械的快速發展，食管癌的外科治療已逐漸由傳統開胸手術轉向微創腔鏡手術。食管癌的微創腔鏡手術因其創傷小、疼痛輕等優點逐漸被接受和應用［2］。但因該手術難度大，復雜，涉及胸腔腹腔的血管多，且手術時間長，術中需更換體位等問題，故手術風險大，技術要求高，對護理配合要求也較高。2013年8月至2016年10月本院成功為150例患者實施胸腹腔鏡聯合食管癌切除術，術中護理效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組食管癌患者150例（中上段食管癌：腫瘤直徑不＞5cm，并無明顯外侵及轉移。下段食管癌：不能耐受開胸者）。男101例，女49例；年齡46～78歲，平均65歲。有糖尿病病史21例，高血壓病史48例，冠心病病史12例，同時伴有冠心病，糖尿病，高血壓病史5例，既往均無胸部手術史，2例患者有膽囊切除手術史，術前均經胃鏡病理活檢明確食管癌診斷。并檢查確定胃的可用性，同時行肺功能 、腹部超聲、胸腹部增強CT、心電圖及肝腎功能 、血常規檢查。所有患者均無腫瘤明顯外侵和其它臟器遠處轉移，無手術禁忌證。

1.2 手術方法 經口單腔氣管插管全身麻醉后，取左側75°側俯臥位，經右胸腋后線第8肋間置入胸腔鏡，腋中線第6肋間作一12mm操作孔置入器械，腋前線第4肋間、 腋中線3肋間各一5mm操作孔，右側胸腔建立胸腔鏡系統。自上段開始游離食管，奇靜脈弓用血管夾夾閉后離斷。超聲刀游離食管，注意燒灼食管滋養血管。清掃雙側喉返神經旁、隆突下、食管旁淋巴結。沖洗胸腔，放置引流管2條，清點無誤后關閉各小切口。取平臥位，頭面部向右后仰，左肩頸部墊一沙墊暴露左側頸部。分別在劍突下、臍上、右鎖骨中線肋緣下及與臍上中點、左鎖骨中線肋 緣下各做一5～12mm操作孔，上腹建立腹腔鏡系統。游離肝緣韌帶、大網膜，注意保留胃網膜右血管，超聲刀處理胃網膜左血管，游離脾胃韌帶，超聲刀處理胃短血管。打開網膜囊，游離小彎側，清掃胃左動脈旁淋巴結，血管夾處理胃左動脈。直線切割閉合器聯排切割處理賁門小彎側，將殘胃處理成管狀。取左胸鎖乳突肌內側緣切口，游離頸段食管，切斷頸橫肌，經食管床將胃送至頸部，和食管用吻合器機械吻合。沖洗切口，頸部放置負壓引流，清點無誤關閉各切口。

1.3 結果 1例患者因病灶與氣管粘連緊密無法在腔鏡下完成食管游離，開胸后仍無法完成游離，只能行姑息性切除，3例患者因誤斷胃網膜右血管中轉開腹，其余手術順利完成。手術時間為2～6h，平均4h。

2 手術配合

2.1 術前護理 （1）術前訪視：手術室巡回護士提前1d下午查閱電子版病歷，了解患者基本情況和各項術前檢查的結果，了解患者文化程度和家庭經濟狀況。向患者及家屬講解手術治療的必要性，用通俗的語言解釋腔鏡手術的優越性和安全性，以減輕患者的緊張恐懼感，穩定患者情緒。評估患者腸道準備及禁飲禁食情況，由于手術時間相對偏長，著重評估術中受壓點的皮膚。（2）物品準備：常規敷料包2套、頸部切口包、腹腔鏡切口包、胸腔鏡切口包，特殊物品如12mm穿刺器2個、Hem-lock結扎釘、可吸收鈦夾、微喬VCP771D、吻合器、切割閉合器、荷包針、切口保護器、線帶、負壓吸引球、腔鏡紗條等，止血海綿備用。高頻電刀、高清雙屏腔鏡機組（攝像頭，二氧化碳氣腹機，冷光源）、超聲刀機組、溫控毯、遙控床。約束帶、側臥位手架、側臥位軟枕、沙墊等。

2.2 術中配合 （1）巡回護士配合：① 患者入手術室前調節手術間室溫至24～26℃，保持濕度40%～60%。②巡回護士核對患者無誤后推入手術間，與手術醫師，麻醉醫師三方分別在麻醉前、手術切皮前、手術結束時按《三方安全核查表》內容核對患者信息。③建立靜脈通道，協助麻醉醫師行全身麻醉，右頸部深靜脈穿刺，橈動脈有創血壓監測建立，將各輸液通路連接固定并做好標記，保證術中通暢。④在麻醉醫師的協助下置入胃管并接負壓胃腸減壓，留置導尿。儀器設備擺放到位，檢查電源。⑤安置體位，因該手術需要術中更換體位，先左側75°側俯臥位后平臥頸部向后仰臥位，準備好相應的體位用物外還需另一套敷料包重新消毒鋪巾用。全身麻醉后由于患者肌肉完全松弛，脊柱和肢體各大小關節均處于無支撐無保護狀態。擺放側俯臥位時，保持各身體部位處于功能位置，放置腋下墊以防神經血管受壓，手臂外展不＞90°以免損傷腋神經，腿部受壓部位軟墊保護，頭部墊頭圈，注意檢查眼部、耳廓、女性乳房、男性生殖器是否受壓。擺放平臥頸部向右后仰臥位時，雙上肢固定于身體兩側，右肩胛骨處墊一沙袋，頭枕頭圈向右后仰。體位擺放好后檢查各種導管是否通暢在位，各種導線有否受壓。⑥各儀器擺放到位，高清腔鏡一體機組擺放在患者右側，另一顯示屏移到患者左側，術中根據手術醫師的站位調整顯示屏的角度和遠近度。連接目鏡和攝像頭，氣腹導管，冷光源線，電凝線、電極電刀、超聲刀頭，攝像頭導線和超聲刀導線采用無菌透明塑料套保護保持無菌狀態。⑦手術有胸部操作切口，腹部操作切口，頸部操作切口，為嚴格遵守無菌操作技術和無瘤原則三個部位的包應分類擺放，不同切口用物清點需分別記錄。每一個切口手術開始前、切口關閉前后、手術結束后由巡回護士和器械護士共同清點，特別是縫針，紗布，腔鏡紗條，線帶，腔鏡小配件的數量和完整性，確保清點無誤。⑧監測患者體溫，鼻孔置入鼻溫探頭，溫控毯溫度設置38～40℃。⑨注意觀察手術進展，術中應加強對呼氣末CO2的監測及皮下氣腫的觀察。胸腔CO2氣腹壓力設置7～8mmHg，腹腔CO2氣腹壓力設置12～14mmHg，術中所需高值耗材由總務護士配齊供應，手術當日交班給巡回護士，備物要充分，減少術中頻繁出入手術間影響手術進展和空氣質量；高值耗材打開前需再次與手術醫師核對。（2）器械護士配合：①器械護士核查好所有器械包，手術耗材滅菌有效后，建立器械無菌臺。提前30min與巡回護士共同清點紗布敷料、縫針、器械等手術用品，并共同檢查器械的完整性和有效性。器械按照手術過程合理擺放，有利傳遞有序，提高手術效率。②協助醫師鋪巾，佩戴手套，固定攝像系統，冷光源，氣腹管，電凝線，吸引器，連接目鏡，超聲刀。③術中嚴密觀察手術過程，及時擦拭超聲刀上的血痂保證超聲刀的性能良好。游離組織過程中備好Hem-lock結扎釘，用于血管的夾閉。④術中無菌操作，防止器械污染。⑤更換手術切口時應及時更換無菌衣、手套、器械物品，嚴格遵守無瘤原則。⑥手術中清掃的淋巴結裝入手套的指套中取出，每個淋巴結單獨使用一個指套，不宜重復使用，淋巴結取出后及時交巡回護士保管，巡回護士、洗手護士共同與醫師核對標本名稱，做好標記，避免混淆［3］。⑦術畢關閉切口，及時與巡回護士共同清點手術物品。

3 討論

3.1 防止CO2并發癥 利用氣腹機實施胸腔內正壓，胸腹腔鏡聯合，時間長，術中CO2易吸收入血，造成高碳酸血癥，因此術中應及時觀察氣末CO2的變化，及時血氣監測。

3.2 嚴密病情觀察 胸腔適度正壓（7～8mmHg），充分暴露手術視野的同時會使術中呼吸機通氣壓力有所增加、干擾血液循環，需嚴密觀察生命體征，必要時予干預糾正。但胸腔操作時間多數在1h左右，大多數患者可耐受［4］。3.3 預防醫源性腫瘤細胞的擴散和種植 腫瘤處理過程中，規范進行無瘤技術操作可以避免腫瘤細胞的種植、擴散，以提高患者術后的生存質量及生存率。合理安排好手術器械及特殊物品。術中合理安排器械使用，建立腫瘤區與非腫瘤區，手術有胸部操作切口，腹部操作切口，頸部操作切口，為嚴格遵守無菌操作技術和無瘤原則三個部位的包應分類擺放，嚴禁手術器械、敷料通用，避免手術醫師在操作時對腫瘤的擠壓與牽拉。

胸腹腔鏡聯合下的微創食管癌根治術，因其手術具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、更有利于術后呼吸功能恢復及咳嗽，咳痰［5］，且生理功能干擾少、手術并發癥及病死率較低等優點，越來越受到患者的認可。隨著外科技術的飛速發展，腔鏡器械設備也在日益更新，要求手術室護士不僅要掌握熟練的配合技術，且要掌握術中可能出現的問題要有預見性評估，并做好一切應對措施的準備。充分的術前準備，術中嚴密的醫護之間配合是極其重要的。能有效縮短手術時間，降低手術費用。降低患者住院周期，提高護理質量。

［1］ 中國醫師協會食管外科專家委員會. 微創食管癌切除術EJI. 中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(7)： 1.

［2］ Gao Y, Wang Y, Chen L, et al. Compar is on of open three field and minimal invassi vees ophagect omy for esophageal cancer.Interact Cardiovasc Thor ac Surg, 2011, 12(3)：366-36.

［3］ 伊蓓,孟靜.淋巴結清掃根治術治療中上段食管癌32例護理配合.齊魯護理雜志.2013.19(2)：67-68.

［4］ 陳煥文, 杜銘, 吳慶琛, 等. 人工氣胸在腔鏡食管癌切除術中的臨床分析. 第三軍醫大學學報, 2012, 34(8)： 789-791.

［5］ 陳效穎,陳蓉,邵敏.腹腔鏡輔助下全胃切除并D2淋巴結清掃術的手術配合.中國實用護理雜志,2013,29(22)：30-31.

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院