口腔臨床醫師規范化培訓中的人文教育思考

賀慧霞 朱秀麗 賈婷婷

隨著社會快速發展和醫學不斷進步，一種新的醫學模式—“健康醫學模式”已悄然開啟并逐漸得到普遍認可，該模式提出醫生除了需要具備精湛的醫術和高尚的品德外，還要對病人充滿人性的關懷，對醫學人文關懷和患者醫療服務提出了更高、全方位要求，體現了當前醫學實踐的發展趨勢[1,2]。然而，與之不協調的是我國傳統醫學教育長期忽視醫學人文教育，人文精神淡薄的現狀，雖然近年來醫學人文教育的重要性已廣受關注，但尚存在諸多問題，針對醫務人員的暴力攻擊尚未得到遏制，這急切呼喚醫學人文教育回歸醫學教育的基礎與核心地位。住院醫師規范化培訓作為國家層面畢業后醫學教育的重要組成部分，也強調對醫學生教育不僅要注重基礎理論、基本技能和基本操作掌握與提高，而且要特別關注醫學生人文精神的塑造，注重與患者溝通能力、人文關懷的培養。口腔醫學是在大醫學基礎上建立的，口腔臨床醫師規范化培訓也與大醫學教育一脈相承，又有自身的特點，本文提出對口腔臨床規培醫生人文教育模式和途徑的思考。

1.當前我國醫學人文教育的現狀與問題

醫學生的人文素質教育，就是將醫學人文精神與精湛的醫學技術結合起來，培養醫學生的內在精神品質和外在文化素質，樹立以患者為中心的理念，善于與患者溝通，熱情服務患者，促進患者身心健康。醫學人文教育是終身受教過程，而醫學生不同教育階段，人文教育的模式和途徑不同。在我國醫學教育中醫學人文教育曾長期缺失，這種局面的形成有政治、經濟和社會發展諸多方面的因素，但與國外醫學人文教育比較，首先與我國醫學生培養教育模式有關。我國醫學生來源是高中理科生通過全國大學統一入學考試且志愿填報為醫學院校，符合醫學相關專業的要求既被錄取，直接進入醫學教育階段。這些高中生多數對學醫沒有清晰的認識和定位，對社會醫學、醫患關系、人文科學、醫學相關學科的知識涉獵較少，而且心智發展并不完善，職業生涯規劃不甚清晰，人文精神相對缺乏。而國外醫學生來源則不然，如美國是完成了四年文理學院課程，具有學士學位，心智發展較為成熟，有明確學醫志向和良好溝通技巧，并修過醫學預科教育課程，經教授推薦，通過全國統一的醫學院入學考試才能成為醫學生[3]，其中有文理本科專業的應屆畢業生，也有從事醫療衛生工作多年后重新報考的社會人員，還有一些來美國的國外從醫人員，他們在整個求學過程中被反復實行淘汰制，畢業后醫師的職業道德還要被反復考核，一般職業素養高，醫生的社會地位也很高。另外，我國對人文教育的認識模糊，將人文教育與思想政治教育混淆，以意識形態教育替代人文內涵教育[4]。

其次，醫學人文教育課程設置比例低。在歐美國家的醫學院校的人文課程種類占總數的比例約為20%-40%，這些國家大部分醫學院醫學教育課程設置注重文、理、醫相互滲透和多學科的交叉融合。如美國哈佛大學醫學院，必修課主要有醫學道德與職業精神、醫患關系以及職業導論等醫學人文相關課程；選修課則包括醫患關系、醫學倫理學等十四大類40多門，占選修課總數的14%[5]。而我國84所醫學院校中人文社會課程種類偏少，課時占總學時約8.85%，課程種類占總數10%-15%，課程設置不合理，其中意識教育類課程占人文社科總數的86.21%[6]。尤其是口腔醫學生五年內要進行大部分臨床醫學課程的系統學習，主修有關口腔醫學的所有課程，并完成部分臨床以及所有口腔醫學見習實習，課業負擔過重、課程體系失衡，對于醫學生的人文教育嚴重不足。更為重要的是，缺乏高素質醫學人文教育團隊。美國從事醫德教育的教師中大部分都是有醫學背景的醫學博士或具有臨床經驗的醫生、護士等醫務工作者。如哈佛醫學院醫學倫理學部，專職教師10人中7人都有醫學博士學位，其余3人也都從事過一些醫學相關研究或臨床醫務工作，更有哲學博士、法學博士或教育學博士等雙學科、多學科領域背景[7]。我國的醫學人文師資隊伍基本是思想政治理論專業隊伍，有些院校雖已開設了心理學、倫理學等專業，但缺乏擁有醫學專業知識的師資力量，人文素質教育資源短缺，師資力量薄弱，師資結構整體配置不合理，教育方式方法以階梯教室多班授課的輸灌方法為主，內容缺乏實用性。畢業后的臨床再教育中，帶教老師因醫療工作繁忙，無暇顧及自身人文知識的儲備、文化底蘊的沉淀，教師本身人文素質不高。這些問題已經嚴重影響了我國醫學教育質量和醫療服務質量[8]。

針對突出問題，我國2008年發布了《本科醫學教育標準-臨床醫學教育專業》，明確了臨床醫學畢業時不僅要具備專業知識、技能和科學精神，還必須注重人文修養和健全人格的養成[9]。這在國家層面將醫學人文教育提到“教育改革發展的戰略主題”的高度。近幾年，多部委多次聯合下發文件，再次強調了醫學生培養中醫學人文的重要性，這極大的推動了醫學人文教育的發展。但這些政策只是頂層設計，即缺乏醫學人文學科建設的指導方針與內容規劃，也缺乏醫學人文課程標準和合適的學習評價指標和能力認證體系，推進醫學人文教育的模式和具體方案現階段仍處于探索階段。

2.口腔臨床醫師規范化培訓中的醫學人文教育路徑初探

2.1 強化醫學人文教育意識，適時引入通識教育 國際醫學教育委員會發布的“全球醫學教育最基本要求”規定了在任何國家培養的醫生都應達到在醫學知識、技能、職業態度、交流與溝通技巧、批判性思維和價值觀等方面的最基本要求[10]，體現了醫學的人文精神本質屬性，也說明了醫學教育本身就包含醫學人文教育的內涵。劉培德院士曾指出：人文精神是醫學的核心，醫學的使命就是從人生到死全過程的關愛和尊重[11]，足見人文教育對醫學教育的重要性。近年來國家對醫學人文教育的重視將有利于在全社會營造良好的人文氛圍和文化環境，推動醫學教育模式改革和“新醫改”目標的實現。如上海復旦大學已面向所有學生開設通識教育6大教學模塊，內容涵蓋文化藝術和社會科學多方面，課程由長江學者、國家級教學名師及知名教授擔任主講，形成了經典導讀、助教制度、小班討論、多元考核、網絡互動等富有特色的教學模式。解放軍總醫院醫學人文教研室定期開設人文講壇，國內各行業精英和名家都曾登臺演講，與醫學生互動，對醫學人文教育和醫院文化建設都產生深遠影響。醫學生在在這種良好的氛圍中學習和成長，能夠受到人文精神的熏陶、氛圍的感染、靈魂陶冶，人文關懷的種子會埋藏到內心深處，內化為良好的人文素養，與科學實踐有機結合，培育出正確的人生觀、價值觀，有利于重塑和諧的醫患關系。

口腔醫學作為大醫學的一部分，與大醫學教育既一脈相承，又有自身的特點：口腔交叉學科多，操作技能要求高，治療過程中需要醫患共同決策，醫生要有良好的溝通能力。而且，口腔治療除了功能的恢復，對美觀要求很高，因此，相對于其他學科，口腔醫學生的人文素養要求更高。另一方面，口腔醫學生在各大醫學院校人數很少，多數單獨上課，缺乏多學科交叉互補的優勢和多元化的學術環境，與其他醫學專業學生交流和學習機會也相對較少，這更需要加強醫學人文教育，引入通識教育，著力構建醫學倫理、心理、衛生管理、行為醫學、醫患溝通藝術等人文主干課程及與口腔醫學密切相關的美學、繪畫、書法、雕塑、工藝美術等通識教育體系，提高學習能力和興趣，提升醫學生自身人文修養，開闊視野，培養其創造性，讓知識技能與人文關懷融入到對患者整個醫護過程中，讓醫學人文教育成為醫學生和醫生的終身教育和自我提升的內在動力。

2.2 有序推進教師的準入機制，培育高素養的醫學人文師資隊伍 在醫學人文教育中，教師作為教育活動的實施者和指導者，無疑起主導和示范作用。口腔臨床教師在傳授診斷、治療方法和操作技巧的同時，其實是以身試教，為學生做示范。“運用之妙，存乎一心”，真正意義上的教育不僅是一個知識的傳授過程，還是教師與學生之間的心靈溝通、思想碰撞的過程[12]。當帶教老師以良好的人文素養、求實的態度去真切關愛病人、采集病史、溝通、確定治療修復方案時，學生在現場感受到醫學的人文素養、學識技能、職業精神在潛移默化地影響學生的思想品德、行為，這種示范效應對塑造醫學生健全的人格、良好職業精神、臨床技能和責任心、創造性都有重要的影響。因此，擁有高素質的醫學人文教育的教師隊伍是大醫學與口腔醫師規范化培訓的重要保障。首先要加強規范化培訓師資的準入遴選機制，選擇具有良好人文素養、文化底蘊深厚、專業技能強的復合型優秀臨床醫生擔任帶教老師，使其起到“榜樣”作用。另外，采用集中培訓與分散培訓相結合，分層培訓與分批培訓相結合，通識人文教育與專科知識技能教育相結合，通過全方位、多層次引進、培養、交流等方式提高教師的人文知識素養和業務水平，培養和選拔一支高素質的醫學人文師資隊伍。

教師的教學能力是傳授臨床技能和人文素養的關鍵。“以人為本”不僅僅是對患者的人文關懷，還要增加對醫學生的人文關懷。要以學生為中心，因材施教，加強師生溝通，培養學生溝通、合作、反饋和思考習慣，采取激勵措施，增加他們主動學習的興趣和動力。與大醫學相比，口腔醫學是個注重臨床實踐操作的學科，口腔醫生對患者的診斷及治療絕大部分屬于椅旁操作，獨立操作性更強，醫患交流的需求更多，從診斷疾病、制訂診療計劃到完成治療，需要醫護之間、醫患之間、醫技之間良好地、密切配合。這就要求帶教過程中有意識地培養學生溝通技巧和團隊合作精神，采取靈活多樣的教學方法，激發學生興趣。如對于復雜病例，要請相關學科專家會診和開展病例討論，引導學生參與病例討論，尋找問題，拓寬思維，豐富課堂內容，提高學生理論結合實踐能力的同時培養其邏輯思維能力、醫患溝通能力、解決問題能力。教師的教學能力是傳授臨床技能的工具，是培養卓越醫師的有效途徑。因此，要不斷加強師資隊伍本身的人文素質培訓和帶教技能培訓，將臨床帶教成績與晉升評優掛鉤，明確師資隊伍的責任意識和目標標準，充分調動臨床帶教師資的教學積極性、努力提升自身人文素養的主動性和獻身醫學教育事業的使命感與榮譽感。

2.3 拓展規范化培訓醫生人文素質培養途徑，建立健全的評價考核體系 國外醫學人文課程設置注重課程的長遠規劃、教學人員的整合、人文學科教學形式的多樣性，體現了課程設置的系統性與穩定性。參照國外醫學人文教育的積極成果，結合我國口腔醫學人文教育實際情況，需要優化醫學人文教育課程設置，從宏觀上調整課程結構，適當壓縮、減少醫學專業課程比例，增加醫學人文社會科學的教學課程權重和教學課時，將文化、社會、法律等領域相關內容整合到醫學教育中，建立目標明確、結構完整、內容充實、評價規范的醫學人文課程體系，使人文醫學教育的整體知識框架呈現出多學科、多知識的相互交叉、相互融合、相互促進的模式。由于口腔醫學實踐操作性強，而且基本是分單元單獨操作，獨立面對和治療患者，醫生的人文醫學執業技能要求更高。因此，口腔規培醫生的人文教育要結合口腔臨床各專業特點，開設專業相關人文課程。如(1)醫患溝通技巧：因醫療技術治療作用是有限的，需要掌握高超的語言藝術和心理學知識進行有效溝通，用人文關懷去彌補治療的局限性[13]。(2)口腔醫學美學：醫學美學及其相關、繪畫、書法、雕塑、工藝美術等也是口腔人文教育的重要內容，口腔醫生應該具有良好的審美能力和健康的審美情趣，帶教老師可將生活中的美學思想有機地融合到口腔醫學的美學創造中，還能增加課堂的趣味性、可接受性以及學生的自我創造性。(3)口腔醫學史：了解口腔醫學在社會不同歷史階段的發展情況，把握社會發展與口腔發展狀況、我國與世界口腔醫學發展情況，回顧歷史，把握現在，展望未來，樹立醫學生對口腔醫學事業發展努力的信心和毅力。

除了課程設置，還要加強其人文醫學執業技能培訓，采取開放性、靈活多樣的教學方法。通過床邊教學、情景教學、收集凸顯臨床人文執業技能的案例，采用新媒體如視頻、錄像等形式，引導學生積極參與。口腔臨床教學更要注重臨床經驗分析提高綜合執教水平，通過典型臨床案例分析、多媒體教學、義診、學術會議、老專家經驗分享或院內外模范人物事跡進行人文素養的啟發性教育，增加學生與老師之間，學生與醫生之間及學生與患者之間的交流互動，不僅使醫學生切身體會到人文關懷在臨床實踐中的作用，而且也豐富了專業和人文課堂內容、提高學生學習的興趣，促進醫學人文精神的培養和提升。此外，還要改進醫學人文教育考核和評價體系，制定全面、合理、較為具體的考核大綱和考核內容，考核內容涉及病史采集、病例分析、醫患溝通能力、職業素養、臨床綜合處理能力等方面，引導學生加強平時技能提高和人文素養積淀，提高分析問題、解決問題的能力。考核還應貫穿教學的全過程，從而達到評價體系全程化，通過案例討論、小組發言、讀書報告、典型案例分析病例、知識競賽、論文書寫、情景設置與溝通能力測試等達到評價手段多樣化，評價內容全面化，為社會培養出素質優良的口腔卓越醫生。

2.4 依托院校文化建設，構建醫學人文教育保障體系 醫院是醫學生成長為醫生的搖籃，是醫學生從課堂走向病房、從校園走向社會的關鍵環節和重要階段。醫院文化是在醫院中廣泛存在的一種行業文化，其實質是以人文為主體,以文化引導為手段，以患者為中心，以質量為核心，以激發醫務人員自覺行為為目的的管理思想和方法[14]。醫院大環境對于醫學生樹立正確的價值觀、以人為本的醫學人文精神具有重要的影響。口腔規培醫生的人文教育更是如此。一方面，先進的醫院文化能引領、熏陶醫學生在臨床實踐中培養良好醫學人文精神，這也是人文素質教育培養的有效途徑，具有潛移默化、事半功倍之效。另一方面，醫學生也是醫院文化的實踐者和建設者，醫學生的人文素養對醫院文化建設、人文建設也有的一定的影響。醫學生是醫院的“編外員工”，其形象、服務和綜合素質代表著醫院，在一定程度上體現醫院對廣大患者的服務質量。醫院應充分重視醫學生臨床實踐階段的人文素質教育，使其在醫療實踐中樹立“患者至上”的理念，處處體現優質服務和人文關懷，才能為醫院和社會培養德才兼備的醫療衛生事業人才。

醫院文化包括物質文化、行為文化、制度文化和精神文化。醫院創造的物質文化，是形成精神層文化和制度層文化的條件，院徽、院歌、院容、文化傳播網絡等方面是醫院文化的外在表現和載體[15]。醫院優美的環境、醫務人員精湛的技術、規范的規章制度、醫務人員飽滿的精神狀態和團隊合作精神對醫學生會產生積極向上的影響，受到醫學人文精神的熏陶，有利于在潛移默化中提升自身人文素養。例如解放軍總醫院十分重視醫院文化建設，從院徽、院歌、院容院貌、院史館建設到醫院人文景點、醫生護士工作服設計藝術、著裝禮儀要求等，從定期的名家名師的人文講座、4位百歲名醫事跡報告到外語演講比賽、健身藝術節，無不滲透濃郁獨特的總醫院文化底蘊和人文精神，營造醫院內以人為本的人文環境，也是鮮活的人文教育素材和人文實踐活動，為醫學生營造了健康向上、生動活潑的人文氛圍，為醫院一系列制度文化和行為文化建設起到推動作用。而科室作為醫院各項建設的基本單元，是醫院人文建設的具體實施者和體現者，也是醫學生教學基地和工作學習是最重要場所。口腔科可根據醫院人文建設的總體目標和方案，以創建人文科室為抓手，緊密結合口腔科自身特點，制定符合本科室特點的科室文化、人文建設目標和具體措施，建立以負責人為落點、人人參與的人文教育制度保障體系。同時，科室要借力醫院人文建設平臺，為人文科室建設提供必要的人力資源、教學資源、時間和空間資源，并進行合理的組織管理如設計和安排、管控等，使全院建立制度完善、保障有力的口腔醫學人文教育保障系統，營造“以患者為中心”的人文服務、人文關懷良好氛圍，使醫學生參與其中，通過自身人文素質展示科室的軟實力和核心競爭力，提升醫院的綜合實力。

總之，重拾醫學人文教育，反映了醫學本質的回歸，是醫學發展模式變革的內在需求。尤其對于當前醫患矛盾上升、醫患信任危機的現狀，引發各界對醫學人文教育的思考。據中國醫師協會的調查發現90%以上的醫療糾紛是由于醫患溝通不當或不夠而導致，尤其是剛進入臨床的醫學生難以適應新的復雜的醫患關系形勢和患者日益提高的服務需求，常因人文服務意識缺乏而引發矛盾和糾紛。因而加強醫學生人文教育，探索醫學人文教育的模式、路徑、方法尤為重要和緊迫。口腔醫學人文教育建構在大醫學人文教育框架內，又具有本專業的特點，分階段、有步驟、有針對性地培養口腔醫學生的人文執業能力無疑對提高口腔醫學生臨床綜合能力、醫療服務質量和構建和諧醫患關系具有重要現實意義。

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