舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術應用于1 060例食管癌患者對頸部術后吻合口并發癥的預防效果觀察

方衛紅，管福順，趙獻軍，侯建國，石力偉，連永豐，武亞磊

(林州市腫瘤醫院胸外科，河南 林州 456550)

舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術應用于1 060例食管癌患者對頸部術后吻合口并發癥的預防效果觀察

方衛紅，管福順，趙獻軍，侯建國，石力偉，連永豐，武亞磊

(林州市腫瘤醫院胸外科，河南 林州 456550)

目的 觀察舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術應用于食管癌患者對預防頸部術后吻合口并發癥的作用，并總結經驗。方法 應用王氏舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術行頸部吻合治療食管癌患者 1 060 例，并觀察患者術后吻合并發癥的發生情況。結果 全組患者均順利完成手術，術后住院30 d內死亡6例，占0.6%；吻合口瘺9例，占0.8%；吻合口狹窄13例，占1.2%；無明顯吻合口反流征象。結論 舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術應用于食管癌患者操作簡便，能明顯減少頸部吻合口并發癥的發生，有效改善患者術后生活質量。

食管癌；外科手術；頸部吻合術；食管切除術；生活質量

食管癌是我國常見的消化系統惡性腫瘤之一，發病率及死亡率居世界第1位，以食管鱗癌為主[1]。目前外科手術仍然是治療食管癌首選且最為有效的方法，一直以來，胸外科醫師都在不斷探索、追求手術的最優術式，以期減少嚴重并發癥，提高術后生存率和生活質量，因此手術方法的選擇，引起了外科醫師的關切。我科自2007年7月至2015年7月，采用王國清教授發明的舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術式[2-3]，隨機治療不同部位的食管癌患者1 060例，均進行食管胃頸部吻合，術后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口反流等并發癥明顯降低，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組2007年7月至2015年7月采用舌狀漿肌瓣覆蓋—食管胃黏膜吻合術應用于頸部吻合治療食管癌患者1 060例，其中男781例，女279例，男女之比2.81；年齡33～86歲；食管癌位于頸段11例，胸上段187例，胸中段709例，胸下段106例，食管雙原癌33例，多原癌6例，食管、賁門雙原癌8例。術后病理診斷：鱗癌1 023例，腺癌9例，腺鱗癌12例，癌肉瘤4例，小細胞未分化癌8例，不典型類癌2例，基底細胞樣鱗癌2例。食管癌TNM分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期162例，Ⅲ期851例，Ⅳ期6例，Ⅳ期患者均合并左鎖骨上或左頸部淋巴結轉移，同時行左側頸部淋巴結清掃術。本組手術采用左頸、右胸、腹三切口12例，左頸、腹兩切口4例，余均采用左頸、左胸兩切口。術前放療(40～50 Gy/4周)26例，全量放療(60～70 Gy/6～7周)后復發13例。合并不同程度肝硬化15例，不同程度糖尿病38例。

1.2 手術方法 本組手術1 060例，全部行食管胃頸部吻合，除合并頸部淋巴結清掃外，一般頸部切口均為沿左側胸鎖乳突肌內緣，長約5～6 cm，全部采用舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術。操作要點：食管胃離斷閉合后，于胃底部前壁頂端作舌狀漿肌層切開，舌狀區域高寬各約3～4 cm(胸內吻合高寬各應為4～5 cm)，沿黏膜下層用剪刀剪開劃定的舌狀區漿肌層，注意保護黏膜下層內的小血管，使其保留在緊貼黏膜層面，仔細止血后，于顯露黏膜區的中下1/3處中間部位(盡量選擇無血管區)剪開長約2～2.5 cm的切口以備吻合，第1層縫合為食管肌層與胃壁頂部漿肌層縫合3針，于距胃壁黏膜開口等長處剪斷食管；第2層行食管后壁全層與胃黏膜開口處上緣縫合，二分法，一般為9針；第3層行食管前壁全層與胃黏膜開口處下緣縫合，仍為二分法，一般為9～11針，縫合嚴密后，將漿肌瓣向上縫合覆蓋于吻合區表面，漿肌瓣頂端縫合1針固定于吻合第1層縫合的平面(食管前壁)，漿肌瓣兩邊與黏膜區外胃壁漿肌層各縫合3～4針，漿肌瓣復原，吻合完成。

2 結果

1 060例患者均順利完成手術，術后并發頸部吻合口瘺9例，占0.8%，其中3例為胸上段癌全量放療后復發，2例合并有重度肝硬化，均為晚期瘺，全部治愈出院，無吻合口瘺死亡病例；術后聲啞55例，占 5.2%；乳糜胸3例，占0.3%；肺部感染25例，占2.3%；單純膿胸2例，占0.2%；心率失常31例，占2.9%；頸、胸部切口感染19例，占1.8%；不明原因低血壓2例，占0.2%；術后發生吻合口狹窄13例，占1.2%，其中有3例繼發于吻合口瘺；本組術后住院30 d內死亡6例，占0.6%，其中可疑肺動脈栓塞1例、心肌梗塞2例、肺部感染呼吸衰竭3例。

術后隨訪：我科隨訪規則是術后如果患者需要放、化療，需再入院治療，時間定為術后1個月返院，術后不再繼續治療的患者首次復診時間為術后3個月，術后3 a之內的患者每3個月～半年復查1次，3 a以上的患者每半年～1 a復查1次。本組1 060例術后1個月～8 a不同時間隨訪有確切記錄的患者共912例，占86.0%，其中有254例行胃鏡檢查，912例全部行X線鋇餐造影檢查，胃鏡檢查組除13例吻合口狹窄者外，其中103例患者術后復查殘食管及吻合口均未見明顯異常，余138例患者見吻合口食管胃交界處有不同程度的充血、輕度糜爛，是輕度反流性炎癥所致，但患者無主訴反流癥狀；X線鋇餐造影檢查組排除13例吻合口狹窄者，其余899例患者吻合口均擴張良好，鋇劑通過流暢，吻合口直徑為1.5～2.0 cm。術后獲得隨訪的912例患者除13例出現吻合口狹窄需擴張治療外，余899例患者均可進普食。912例患者均能平臥位睡覺，無明顯反酸、頸部燒灼感等吻合口反流癥狀。

3 討論

食管癌是胸外科常規的消化系統惡性腫瘤，嚴重威脅人們的身體健康，雖然外科手術仍是首選治療方法，但目前尚無公認的理想手術方式[4]。由于食管的生理解剖特點及淋巴引流的特異性，決定了食管癌淋巴結轉移時可出現長距離或跳躍性轉移的規律，加之食管癌的多點起源學說，很多專家學者提出了食管次全切除、最大限度清掃淋巴結治療食管癌的手術理念。早在2001年邵令方等[5]在總結9 380例食管癌治療經驗時就主張食管癌患者均應作食管次全切除頸部吻合術，以減少腫瘤復發；福建省腫瘤醫院的佘志廉等[6]和柳碩巖等[7]在研究總結食管癌淋巴結轉移規律的同時，提出食管癌應作頸胸腹三切口實現三野淋巴結清掃，以提高5 a生存率；然而，畢竟食管癌次全切除三野淋巴結清掃術創傷大、手術時間長、圍術期并發癥如喉返神經損傷、吻合口瘺多等因素在國內外未得到廣泛認可，甚至部分學者對此提出質疑，認為廣泛淋巴結清掃并無必要[8-9]。因此近年來創傷中等的左開胸頸部食管胃吻合術更得以推崇，此術式既可以保證切除足夠的食管長度，又能較為徹底的清掃上縱隔淋巴結，減少食管切緣癌殘留復發的發生率，且食管胃吻合表淺，操作簡便，即使術后發生吻合口瘺也便于觀察和處理，不致造成危及患者生命的嚴重后果。我科近10 a來90%以上的食管癌手術均采用食管次全切除頸部吻合術的術式。

在食管胃吻合方面，有采用手工吻合的，也有吻合器吻合的，但總的來說都是以減輕手術創傷、減少手術并發癥、提高患者術后生活質量為最終目標。單從減輕創傷的角度來講，可能全腔鏡輔助手術及機器人手術更能體現出來，然而對于經濟不太發達的地區或是技術力量達不到的大多數醫院來說，傳統的開胸術仍然占據主導地位，無論手術是開胸還是不開胸，是兩切口還是三切口，最終都離不開頸部食管胃吻合，如何讓患者獲得手術最大的收益并提高術后生活質量，關鍵就在于如何有效預防術后并發癥，尤其是能直接影響到手術成敗及患者術后生活質量的吻合口并發癥[10]，其中最為關注且最為重要的仍然是吻合口瘺和吻合口狹窄，因為吻合口瘺尤其是胸內吻合口瘺能直接威脅患者的生命，吻合口瘺和吻合口狹窄又同樣都可影響患者的生活質量，甚至能讓患者喪失生活的勇氣和信心。據文獻[11]報道，胸內吻合口瘺的發生率徘徊在3%～5%，死亡率50%；頸部吻合口瘺雖然致死率很低，但其發生率仍較高，仍然大大延長了患者的住院時間并給患者加重一定的經濟負擔。頸部采用手工吻合發生吻合口瘺的研究顯示，張效公[11]報道為17%～26%、方文濤等[12]報道為22.2%(26/117)、石維平等[13]報道為9.9%(155/1 559)、柯孫葵等[14]報道為9.63%(13/135)、胡崇明等[15]報道為7.1%(237/3 342)；頸部采用吻合器吻合發生吻合口瘺的報道顯示，方文濤等[12]報道為11.6%(5/43)、陳傳貴等[16]報道為 8.0%(18/227)、陳明耀等[17]報道為3.0%(6/202)、柯孫葵等[14]報道為2.44%(2/82)。本組食管胃頸部吻合1 060例，全部采用舌狀漿肌瓣覆蓋食管-胃黏膜吻合術行手工吻合，術后發生吻合口瘺9例，占0.8%(9/1 060)，比上述文獻報道的手工吻合口瘺發生率降低了10～20倍，比機械吻合口瘺發生率也降低了3～10倍，并且節省了機械吻合所需器械的經濟費用。關于頸部吻合口狹窄的文獻報道，赫捷[18]總結國內文獻報道為11.9%～25.0%、鐘勝等[19]報道為16.5%(156/946)、陳克能[20]總結國外文獻報道為5%～16%、柯孫葵等[14]報道的手工和吻合器組發生率分別為5.19%(7/135)、6.10%(5/82)，本組1 060例全部采用舌狀漿肌瓣覆蓋食管-胃黏膜吻合術，術后吻合口狹窄13例，占1.2%，比上述文獻報道的發生率降低了10倍左右，明顯提高了患者術后生活質量，本組吻合口狹窄13例中有3例是繼發于吻合口瘺頸部感染嚴重者，6例為瘢痕體質患者，另外4例均為頸段癌患者，由于吻合部位太高，殘留食管太短，吻合口太接近食管入口處括約肌所致。本組1 060例術后隨診確切的912例患者均能平臥位睡覺，無明顯反酸、頸部燒灼感等吻合口反流癥狀。

本組1 060例手術經驗體會：舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術應用于頸部行食管胃吻合，操作簡便，吻合表淺直觀，一般術者均可熟練掌握，能有效預防吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口反流。本術式預防吻合口瘺的機制主要在于：胃漿肌瓣游離后，食管胃吻合區域均為新鮮創面，食管胃縫合后愈合所需時間短，一般5～7 d即可牢固愈合，另外，漿肌瓣作為保護膜覆蓋在吻合區表面，很快完全愈合為一體，起到了加固和屏障的作用，能夠很好預防吻合口瘺的發生。預防吻合口狹窄的機制主要在于：吻合時食管與薄薄的單層胃黏膜縫合，創緣很易對合整齊，且明顯減少了胃壁多層肌肉在創傷愈合過程中形成瘢痕狹窄的風險，從而有效避免了吻合口狹窄的發生。預防吻合口反流的機制主要在于：吻合區食管突入胃內2～3 cm，且固定于胃底前壁，尤如人造一個后穹隆，胃內稍有壓力即可壓閉該段食管，同時吻合口處食管管腔閉合，近似正常賁門功能，較難形成吻合口反流。

有人擔心舌狀肌瓣制作過程費時且較難成功，其實大可不必，該方法操作簡便易學，熟練后一般2～3 min即可完成。關鍵在于助手一定要配合默契，助手用手掌平托紗墊將胃底部展開放平，術者在黏膜層與漿肌層之間的黏膜下層內進行銳性潛行分離，剛開始我們用的是刀挑法，后改良為剪切法，剪刀要鋒利，不然易損傷黏膜下層血管，小血管要保留在黏膜側，游離漿肌瓣成功后，黏膜面要仔細止血，以免在吻合后夾層區域內形成血腫，影響吻合區愈合，導致術后并發癥的發生。

通過臨床1 060例實踐，我們認為舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術用于頸部吻合具有明顯的預防吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口反流作用，手術實用性強，效果非常滿意，尤其能明顯降低吻合口瘺、吻合口狹窄的發生率，明顯提高患者術后生活質量，值得臨床推廣使用。

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Efficacy of Esophagogastrostomy Covered by Tong-like Sero-muscular Flap of Gastric Wall in the Cervical Anastomotic Complications of 1 060 Cases of Esophageal Cancer

FANG Weihong,GUAN Fushun,ZHAO Xianjun,HOU Jianguo,SHI Liwei,LIAN Yongfeng,WU Yalei

(DepartmentofThoracicSurgery,LinzhouCancerHospital,Linzhou456550,China)

Objective To investigate the efficacy of esophagogastrostomy covered by tong-like sero-muscular flap of gastric wall in the cervical anastomotic complications of esophageal cancer and to collect the experiences.Methods The 1 060 patients with esophageal cancer were operated through cervical anastomosis with esophagogastrostomy covered by tong-like sero-muscular flap of gastric wall,in this process,the cervical anastomotic complications were observed after operation.Results All the operations were successful,6 cases (0.6%) were dead in 30 days after operation,there were 9 cases (0.8%) of cervical anastomotic leaks,13 cases (1.2%) of anastomotic strictures,and no reflux esophagitis was observed after operation.Conclusion The operative procedure is simple and reliable.It can not only obviously prevent cervical anastomotic complications after operation,but also improve the quality of life of the patients after operation obviously.

esophageal cancer; operation; cervical anastomose; esophagectomy; quality of life

方衛紅(1967-)，男，副主任醫師，主要從事胸外科腫瘤的臨床診治工作。E-mail: 3241336550@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.010

R735.1；R730.56

B

1673-5412(2017)03-0216-04

2016-03-30)