眉弓眶上鎖孔手術入路治療破裂前循環動脈瘤

馮文獻，李 力，徐緒昌，劉繼東，楊 揚，焦云琦

(駐馬店市中心醫院神經外科，河南 駐馬店 463000)

眉弓眶上鎖孔手術入路治療破裂前循環動脈瘤

馮文獻，李 力，徐緒昌，劉繼東，楊 揚，焦云琦

(駐馬店市中心醫院神經外科，河南 駐馬店 463000)

目的 探討眉弓眶上鎖孔手術入路治療破裂前循環動脈瘤的手術方法和治療效果。方法 回顧性分析21例經眉弓切口眶上鎖孔入路治療前循環動脈瘤患者的臨床資料。結果 21例患者全部成功夾閉，術中動脈瘤破裂出血2例(9.5%)；術后1例大腦中動脈瘤有輕度偏癱，1例前交通動脈瘤有單側下肢輕度癱瘓，其余患者術后恢復良好。結論 眉弓眶上鎖孔手術入路治療破裂前循環動脈瘤安全有效，創傷輕，可作為多數常見顱底前循環動脈瘤的理想手術入路。

顱內動脈瘤；鎖孔入路；顯微手術

眉弓眶上鎖孔入路是一種新型的微創手術入路，在治療前循環動脈瘤方面，具有創傷輕、時間短、操作簡單及并發癥少等優勢[1-2]。我們于2011年12月至2015年10月間經眉弓眶上鎖孔入路治療前循環動脈瘤患者21例，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院2011年12月至2015年10月間經眉弓眶上鎖孔手術入路治療前循環動脈瘤患者21例，其中男12例，女9例；年齡39～67歲，中位年齡47.6歲。所有21例患者均為動脈瘤破裂出血患者，均伴有不同程度頭痛，2例輕度意識障礙，1例后交通患者合并有眼神經麻痹；入院時Hunt’s-Hess分級:Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。所有病例于蛛網膜下腔出血后7 d內經眉弓眶上鎖孔手術入路治療。

1.2 影像學檢查 所有患者行均行頭顱CT、CTA或DSA檢查進行明確診斷，按頭顱CT上蛛網膜下腔出血量的多少進行Fisher分級，其中Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。顱內動脈瘤部位:前交通動脈瘤16例，后交通動脈瘤3例，大腦中動脈瘤2例；顱內動脈瘤大小:最大瘤腔直徑<1.0 cm以下16例，1.0～<1.5 cm 4例，≥1.5 cm 1例。

1.3 經眉弓眶上鎖孔手術入路治療具體方案 體位：頭位，依病灶位置向對側轉10～30度，后仰10～15度，目的是使手術時額葉能靠自身重量自然下垂，減少腦壓板對額葉底面的牽拉，避免損傷腦組織。手術切口：眉毛內隱蔽性切口，從眶上孔外側向外側平行眶緣切開，止于眼眉外側緣，長約4.5 cm；注意避免損傷眶上神經及血管；開顱時的鉆孔位置：基本同翼點入路關鍵孔，額骨顴額縫之上、顴突之后；朝向前顱底額底方向。銑刀由外向內沿眶上緣切開達眶上孔外側，然后向上；最終眉弓上方成形一寬約3.0 cm、高約2.0 cm大小的骨窗。磨鉆磨平額骨底面，使骨窗與前顱底平齊；若額竇開放，完全刮除額竇內黏膜，再用骨蠟封閉額竇腔。顱內操作及關顱：弧形剪開硬膜，朝前顱底方向翻開，暴露范圍約1.5 cm×2.5 cm。腦壓板輕柔向上牽開額葉底面，逐步解剖視交叉前池、頸動脈池、側裂池釋放腦脊液，降低顱內壓；若腦脊液釋放困難，顱壓下降不滿意，打開終板使腦室系統的腦脊液釋放，充分降低顱內壓；不但能減少腦組織牽拉，還能為手術夾閉動脈瘤提供足夠空間。術中動脈瘤的瘤頸分離及夾閉過程同常規翼點入路外科手術，術畢嚴密縫合硬腦膜，回納骨瓣并顱骨鎖固定顱骨。術后處理:術后均采用擴容、抗血管痙攣、抗生素及適當脫水治療，腰大池置管持續引流血性腦脊液3～7 d。

2 結果

21例患者全部成功夾閉，術中動脈瘤破裂出血2例(9.5%)；術后1例大腦中動脈瘤有輕度偏癱，1例前交通動脈瘤有單側下肢輕度癱瘓，其余患者術后恢復良好。術后1個月21例患者均行DSA或CTA，21例均證實動脈瘤頸完全夾閉，無殘留。術后無一例發生眶上神經及顱神經麻痹；顱內感染2例；4例患者術中出現額竇開放，骨蠟封堵，均無腦脊液鼻漏；所有患者均對術后切口外觀滿意；術后6個月復查，所有患者格拉斯哥預后評分均為4～5分。

3 討論

近年來，采用眉弓眶上鎖孔手術入路治療前顱底腫瘤技術上已經取得很大突破，如嗅溝腦膜瘤、鞍結節腦膜瘤，視神經膠質瘤及鞍區腫瘤均取得很好療效。采用眉弓眶上鎖孔手術入路治療未破裂動脈瘤及蛛網膜下腔出血較少腦動脈瘤方面已經取得了很好的療效[3]；但臨床上多數患者由于有較為嚴重的蛛網膜下腔出血，由于蛛網膜下腔出血后術野不清及腦腫脹較重，手術視野狹小及空間不足等原因，臨床上目前對此類患者急性期是否適合鎖孔手術仍存在很大爭議。

眉弓眶上鎖孔手術入路較之傳統翼點入路治療動脈瘤的優點主要包括：1)手術切口隱藏在眉毛內，術后患者滿意度高；2)可以通過前顱底自然間隙直接到達鞍上區，減輕了對腦牽拉，從而減少了與手術入路相關的并發癥。術后患者恢復較快，住院時間明顯縮短；3)更利于保護面神經額支、眶上神經及眶上動脈，從而減少了翼點入路入路相關并發癥的發生；缺點:1)手術路徑狹窄，術中一旦出現急性腦腫脹、動脈瘤破裂出血等意外情況，處理較傳統手術入路困難；2)對于蛛網膜下腔積血較多、嚴重顱壓高Hunt’s-Hess分級Ⅳ～V級的患者，由于嚴重的高顱壓、腦水腫，術中多難以獲得充足的手術操作空間，且分離動脈瘤時可能導致腦組織挫傷，也無法完成必要的外減壓，這是眉弓眶上鎖孔手術入路的禁忌[4]。

本組21例破裂顱內動脈瘤患者，Hunt’s-Hess分級:Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例；Fisher分級:Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例，全部在出血急性期(7 d內)手術，并均取得了成功。術中動脈瘤破裂出血2例(9.5%)，較文獻[5]報道的翼點入路夾閉動脈瘤19%～24%的破裂率要低，因此，我們認為與常規開顱顯微手術相比，鎖孔入路因術中腦組織牽拉少，術中動脈瘤的破裂的風險更低。預防術中動脈瘤破裂出血的主要方法有：1)骨窗應與前顱底齊平，減少多額葉底面的牽拉；2)手術時需逐步解剖視交叉前池、頸動脈池、側裂池釋放腦脊液，降低顱內壓；若腦脊液釋放困難，顱壓下降不滿意，打開終板使腦室系統的腦脊液釋放，充分降低顱內壓；3)若動脈瘤與周圍組織粘連較重，解剖動脈瘤頸前必要時需臨時阻斷載瘤動脈。但是，對于Hunt’s-Hess分級Ⅳ～V級的患者，由于顱內壓較高，腦脊液釋放比較困難，鎖孔入路視野小、分離動脈瘤時可能導致腦組織挫傷，且術后多因難以控制的高顱壓而需去大骨瓣減壓；因此我們主張對此類患者應采用常規翼點入路開顱顯微手術夾閉動脈瘤并行同期行去骨瓣減壓，或延期行眉弓眶上鎖孔手術[6]。本組病例之所以在急性期采用行眉弓眶上鎖孔手術入路治療，主要原因不但是盡早夾閉動脈瘤，避免動脈瘤的再次出血，而且還有盡早清除蛛網膜下腔內積血，預防嚴重血管痙攣的考慮。本文結果提示，對于前循環動脈瘤，尤其前交通動脈瘤采用經眉弓眶上鎖孔手術入路可以取得滿意的手術療效。

總之，經眉弓眶上鎖孔手術入路治療破裂的前循環動脈瘤的發展，為微創治療多數常見顱底前循環動脈瘤開辟了新的途徑,對于前交通動脈瘤破裂的Hunt’s-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級患者是早期手術的最佳手術入路。與傳統的翼點入路相比具有創傷輕、時間短、操作簡單、并發癥少，恢復快等優勢，并且術后有著令患者滿意的美學效果；但該術式需要神經外科醫生具有熟練操作技術及豐富的手術經驗。

[1] 漆松濤,神經外科鎖孔技術的理念和應[J].中華醫學雜志,2006，86(21):1509-1511.

[2] 田新華,陳鍔,張俊卿,等．經眉弓眶上鎖孔入路手術治療前循環動脈瘤[J]．中華神經醫學雜志,2006,5(10)：1021-1022.

[3] 林良山.陸四方.經眉外側鎖孔入路夾閉前交通動脈瘤22例療效分析[J].中國實用醫藥，2009,4(20):92-93.

[4] ZHU W,MAO Y,ZHOU LF,et al.Combined subtemporal and retrosigmoid keyhole approach for extensive petroclival meningioma surgery: report of experience with 7 cases[J].Minim Invasive Neurosurg,2007,50(2):106-110.

[5] 張紅赟，陳鳳國，邢振義.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的早期手術療效分析[J].腫瘤基礎與臨床,2015,28(3):250-252.

[6] 馬金良,朱曉波.老年顱內動脈瘤的外科治療體會[J].中國老年學雜志,2010 ,30 (5) 701-702.

馮文獻(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事神經外科臨床工作。E-mail：fengwenxian777@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.016

R739.41；R730.56

B

1673-5412(2017)03-0231-02

2016-12-30)