結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺的外科治療策略

王成 金鋒

·論著·

結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺的外科治療策略

王成 金鋒

目的 探討結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺患者的外科治療經驗。方法 回顧性分析2001年1月至2015年12月接受手術治療的連續147例結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺患者的臨床資料。其中男83例，女64例；年齡6～77歲，平均(54.0±4.6)歲。根據患者情況采用不同手術方式：行胸腔閉式引流術147例，其中對已經行胸腔閉式引流但效果不好的患者行膿胸病灶廓清術加胸腔閉式引流術33例；行胸膜纖維板剝脫術及瘺修補術57例；行胸膜肺切除術29例；行胸廓成形術 26例；胸壁帶蒂肌瓣填充聯合局限性胸廓成形術9例。對并發胸壁竇道者一并行竇道切除術。結果 全組患者無圍術期死亡。147例患者中經過引流治愈5例，一次手術治愈107例，復發14例，好轉21例。術后7例發生遷延性肺漏氣，9例患者切口愈合不良。結論 在結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺患者的治療過程中，手術治療仍然有不可替代的作用，根據病變的部位、范圍，以及患者的身體狀況選擇恰當的手術方式能夠取得良好的治療效果。

膿胸，結核性； 支氣管瘺； 胸膜疾病； 胸外科手術； 治療結果

近年來，肺結核、結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺患者有增加的趨勢，結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺的臨床治療較為棘手[1]，手術治療的難度大且并發癥較多。外科治療策略的制定極為關鍵,直接關系到手術的成敗和患者的生存質量,因此應予重視。2001年1月至2015年12月，筆者收治147例結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺的患者,根據患者不同病情及身體狀況慎重制定了相應的外科治療策略進行外科手術治療,效果滿意，報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組147例，男83例，女64例；年齡6～77歲，平均(54.0±4.6)歲。病變位于左側94例，右側53例。全膿胸49例，局限性膿胸98例。肺內無活動性病變的結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺患者62例，結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺伴有活動性肺結核患者71例，肺結核肺切除術后膿胸并發支氣管胸膜瘺患者14例。并發胸壁竇道者27例。本組患者主要癥狀為反復咳嗽、咯黃膿痰、間斷發熱、胸悶、氣短、胸痛等，體格檢查均有不同程度患側胸廓塌陷、肋間隙變窄等體征。胸部X線攝影、CT等檢查，均顯示有大小不等的膿腔、程度不同的肋間隙變窄及胸廓塌陷、明顯增厚的胸膜纖維板、不同程度的液-氣平面，相鄰肺組織有不同程度的肺不張或膨脹不良，部分患者伴有肺結核及陳舊性結核的影像學征象。術前病程2個月至43年，其中1年以內79例，1～2年 36例，2年以上32例。本組患者診斷依據：病史、臨床癥狀、胸部X線攝影及CT掃描等影像學檢查，以及結核菌素試驗和結核相關的實驗室檢查陽性，結合細菌學和病理學結果均得到了確診。

二、用藥情況

1.未做結核分枝桿菌培養或結核分枝桿菌培養結果陰性者：對于初治患者，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結核藥物聯合應用；對于復治患者，采用對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等聯合應用。多次行痰、胸腔膿液一般細菌、結核分枝桿菌、真菌培養及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，根據藥敏試驗結果進一步調整化學治療方案。

2.有藥敏試驗結果者：根據藥敏試驗結果制定用藥方案。對于耐藥患者，根據藥敏試驗結果請結核內科醫生協助制定抗結核藥物治療方案。并發肺結核的患者中，對術前計劃行肺部切除術的患者應規范抗結核藥物治療至少6個月，且術前連續3次胸部CT檢查病變無明顯改善，確定為不可逆性肺結核病變。術后根據病灶結核分枝桿菌培養及其最新藥敏試驗結果、有無肺部無法切除的病灶等情況，行規范的抗結核藥物治療12～24個月。

三、手術方法

本組患者診斷明確后，均盡早開展了胸腔閉式引流術。置管部位一般選擇腋中、后線的第6～8肋間，胸部CT或B超掃描引導定位。其中101例肋間隙變窄較輕者，經肋間置管行胸腔閉式引流術；46例由于纖維瘢痕收縮、肋間隙變窄致肋間插管困難者，經肋床置管行胸腔閉式引流術。其中33例已經行胸腔閉式引流術但效果不好的患者，經胸部CT等檢查考慮膿腔內有多房分隔或膿液稠厚、干酪樣物質及壞死肉芽組織較多者，行膿胸病灶廓清術加胸腔閉式引流術。

57例行胸膜纖維板剝脫術及瘺修補術，其中肺內無活動性病變的膿胸患者23例行全纖維板剝脫術及瘺修補術；不能耐受全胸膜纖維板剝脫術或考慮胸膜纖維板剝脫術后可能遺留殘腔的34例患者，采用保留壁層的纖維板剝脫術及瘺修補術；13例患者胸膜纖維板剝脫術后因遺留殘腔附加局部胸廓成形術；29例行胸膜肺切除術，其中4例伴同側結核性毀損肺患者行胸膜全肺切除術；6例肺結核患者肺切除后發生支氣管胸膜瘺，且余肺病變惡化者行胸膜余肺切除術；7例患者不可逆結核性病變局限在一葉肺內致肺葉毀損者行胸膜肺葉切除術；12例肺周邊性病變患者行胸膜肺部分切除術；26例肺復張能力差、肺結核肺切除術后膿胸并發支氣管胸膜瘺而無法用其他術式解決的患者，僅采用胸廓成形術，其中一期行胸廓成形術21例，分期行胸廓成形術5例；胸壁帶蒂肌瓣填充聯合局限性胸廓成形術9例。對并發胸壁竇道者一并行竇道切除術。

結 果

全組患者無圍術期死亡，病灶細菌學或病理學檢查結果均支持術前診斷。147例患者中經過引流治愈5例；一次手術治愈107例，復發14例；好轉21例。術后7例發生遷延性肺漏氣，9例切口愈合不良。

57例患者行胸膜纖維板剝脫術及瘺修補術，一次手術治愈54例，復發3例，經局限性胸廓成形術治愈；29例行胸膜肺切除術，一次手術治愈25例；復發4例，3例經過開窗換藥治愈，1例經肌瓣填塞聯合局限性胸廓成形術治愈；26例患者行胸廓成形術，復發7例，對該7例患者均行開窗換藥術，3例治愈，4例經開窗換藥至膿腔不再縮小時，經局限性胸廓成形術治愈；9例患者通過轉移帶蒂胸壁肌瓣等組織進入胸腔填充加改良胸廓成形術，效果良好。術后7例發生遷延性肺漏氣，4例經繼續胸腔閉式引流后治愈，3例經敞開換藥后治愈；9例切口愈合不良，經過換藥護理治愈。

全組患者經門診及電話隨訪6～24個月，術后1次/月。隨訪內容：詢問患者臨床癥狀緩解情況；檢查患者身體恢復情況、胸部切口狀況、引流情況及胸廓畸形恢復情況；進行血常規、紅細胞沉降率、血肝功能及腎功能檢查，胸部X線攝影或胸部CT掃描等；并發肺部病變者行痰抗酸桿菌檢測及痰結核分枝桿菌培養。21例因當時不能耐受進一步手術被迫繼續采用胸腔閉式引流術引流治療的患者中，15例患者經過胸腔閉式引流，同時加強營養、規則使用抗結核藥物等治療，患者身體狀況改善；6例患者引流6個月后行局限性胸廓成形術治愈。9例患者分別引流至3～6個月改為開放引流，5例患者附加局限性胸廓成形術，4例患者經換藥治愈。6例患者不能耐受進一步手術，被迫僅采用胸腔閉式引流術治療，雖然膿腔及支氣管胸膜瘺仍存在，但膿腔不同程度縮小，病情較前明顯緩解，目前仍在隨訪中。

討 論

肺結核空洞或大片干酪性病變、結核性支氣管擴張、肺膿腫、毀損肺等結核性病灶破潰入胸腔致結核性膿胸者，常伴有混合感染和肺內活動病變，并且肺內病變又常直接與膿腔相通，不易愈合，易發生大咯血，甚至有發生窒息的危險[2-3]，這類患者應及時采用胸腔閉式引流術治療；結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺的患者往往中毒及感染癥狀明顯，高熱、咳嗽、咯大量膿痰或膿血痰，肺內病灶反復播散，此時胸腔閉式引流在其治療中占有重要地位[4]。患者一旦明確診斷，應盡早行胸腔閉式引流術，盡快將膿液排出，以降低膿腔內張力，減輕中毒及劇咳癥狀，防止病變播散，避免肺不張或使被壓縮的肺及時復張，及時阻斷自然病程進一步發展，又可為必要的根治性手術創造條件[5]。膿腔內有多房分隔或膿液稠厚、干酪樣物質及壞死肉芽組織較多的患者，應行膿胸病灶廓清術后再進行胸腔閉式引流術。胸腔閉式引流術成功的關鍵在于引流部位應在膿腔的底部而又不過低[5]；置管部位過低，在置管過程中易誤傷膈肌或將引流管錯置于膈下。引流管要夠粗，清除腐敗組織要徹底，發現引流不暢要調整引流管位置，探查膿腔并鈍性分離其內纖維分隔，有利于改進引流。施行胸腔閉式引流術后，應鼓勵患者進行適當咳嗽和呼吸功能鍛煉；鼓勵患者多離床活動，促進肺膨脹，以減小或消滅殘腔；注意觀察引流液的性質和每日引流量的變化，膿腔的改變和肺膨脹的情況；觀察引流位置是否得當，引流是否通暢，必要時及時調整。本組患者明確診斷后，均盡早施行了胸腔閉式引流術，其中33例經行胸腔閉式引流術但效果不好的患者，經胸部CT等檢查考慮膿腔內有多房分隔或膿液稠厚、干酪樣物質及壞死肉芽組織較多者，施行膿胸病灶廓清術后再進行胸腔閉式引流術，取得了良好效果。21例因當時不能耐受進一步手術而被迫繼續采用胸腔閉式引流術治療的患者中，15例患者經過胸腔閉式引流，同時加強營養、規則使用抗結核藥物等治療，患者身體狀況改善，重新獲得了手術治愈的機會；6例患者雖不能耐受進一步手術，而被迫僅采用胸腔閉式引流術治療，但是自然病程得到有效遏制，膿腔不同程度縮小，病情較前明顯緩解。

胸膜纖維板剝脫術可作為所有慢性膿胸手術的先行術式[6]。對肺內無活動性病變的膿胸并發支氣管胸膜瘺者，應盡可能行全胸膜剝脫術加瘺修補術，不但要剝脫構成膿腔的增厚與鈣化的纖維板，而且要充分松解肺及膈肌，使胸膜腔重建[4]。既徹底解除了纖維板對肺的束縛,又恢復了胸廓和膈肌的運動,有利于膈肌升高和縱隔移位以消滅殘腔，對肺功能改善也有重要作用[7]。估計不能耐受全胸膜纖維板剝脫術或考慮經胸膜纖維板剝脫術及瘺修補后仍可能遺留殘腔者，可采用保留壁層的纖維板剝脫術加瘺修補術；若經臟層纖維板剝脫、肺及膈肌松解后仍遺留殘腔者，可一期附加局部胸廓成形術,或延長引流時間，根據復查情況決定是否追加局部胸廓成形術。本組57例患者行胸膜纖維板剝脫術及瘺修補術，復發3例，經局限性胸廓成形術治愈。術后2例發生遷延性肺漏氣，經繼續胸腔閉式引流后治愈。其中13例胸膜纖維板剝脫術后因遺留殘腔，而附加做了局部胸廓成形術，胸膜剝脫術附加局部胸廓成形術，既達到控制感染、消滅殘腔的目的，又能最大限度地保留肺功能，減輕了胸廓畸形。本組患者畸形的胸廓及受損的肺功能于術后3～9個月間均有明顯恢復。

胸膜肺切除術可徹底切除不可逆病變,適用于經過引流、規則抗結核藥物治療等而不能逆轉的肺結核空洞或大片干酪性病變、結核性支氣管擴張、肺膿腫、毀損肺等結核性病灶破潰入胸腔致結核性膿胸者，以及肺結核患者肺切除后支氣管胸膜瘺導致的余肺病變惡化，經過規則抗結核藥物治療后仍舊不能逆轉者[8]。該術式手術創傷大、出血多、患者術后并發癥的發生率及病死率較高, 且遺留殘腔者仍然需要進一步做局部胸廓成形術、行移植帶蒂大網膜或轉移胸壁肌瓣來填充膿腔[9]，應嚴格掌握手術指征并認真做好患者圍手術期的管理。本組29例行胸膜肺切除術，一次手術治愈25例；復發4例，3例經過開窗換藥治愈，1例經肌瓣填塞聯合局限性胸廓成形術治愈。術后5例發生遷延性肺漏氣，3例經繼續胸腔閉式引流后治愈，2例經敞開換藥后治愈。3例切口愈合不良，經過換藥護理治愈。

胸廓成形術應用于結核性膿胸已有近百年的歷史，但由于其損傷較大，且往往需要分期手術，患者難以接受，近年來漸漸減少了應用。但是對并發肺部嚴重不可逆結核病灶或復雜性支氣管胸膜瘺、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的這類患者，仍然需要采用胸廓成形術治療[10-11]。本組對26例患者采用該術式，雖然達到了預期效果，但是有7例患者復發，6例患者出現切口愈合不良，經過換藥護理治愈。復發的7例患者均行開窗換藥術，3例治愈；4例經開窗換藥至膿腔不再縮小時，經局限性胸廓成形術治愈。

通過轉移帶蒂胸壁肌瓣等組織進入胸腔填充加改良胸廓成形術治療并發支氣管胸膜瘺的結核性膿胸，可避免或減輕胸廓成形術帶來的術后畸形。本組9例患者采用該術式，既解決了可用填塞肌瓣的不足，又減小了胸廓成形術的范圍，較傳統的胸廓成形術具有創傷小、出血少、能夠明顯減輕畸形等優點。

結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺的患者病情復雜，術后并發癥甚至死亡率均較高；術前準確地評估患者一般狀況，依據患者病情和身體狀況，結合自身的醫療條件和醫療水平選擇適當的手術時機及手術方式，對避免或減少患者術后并發癥、提高治愈率有重要意義。

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(本文編輯：薛愛華)

Surgical management of patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula

WANGCheng,JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChestHospital，Jinan250013,China

Correspondingauthor:JINFeng,Email: 2547875348@qq.com

Objective To explore the experience of surgical treatment in patients with chronic tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula. Methods The clinical information and data of 147 patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula, who

surgical treatment in our hospital from January 2001 to December 2015, were retrospectively reviewed and analyzed. Among those patients, 83 were male while 64 were female; age was ranged from 6 years to 77 years and the average age was (54.0±4.6) years. The different surgical techniques were given to different patients according to their situation: 147 patients received thoracic closed drainage; 33 patients, who were not effective with the treatment of thoracic closed drainage, received surgical resection of empyema plus closed thoracic drainage; decortication combined with fistula repair was performed in 57 patients; pleuropneumonectomy or resection of remaining lung were performed in 29 patients; thoracoplasty was performed in 26 patients; thoracoplasty with muscle pedicle flap transposition was performed in 9 patients. Results There was no perioperative death in the whole group. Among 147 patients, 5 patients were cured by chest tube drainage, 107 patients were cured by operation at once, 14 patients relapsed, 21 patients improved. Pulmonary air leak happened in 7 cases and 9 cases suffered incision delayed healing and were cured by dressing change. Conclusion Surgical management still plays an irreplaceable role in treatment of the patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula. The appropriate surgical methods, which are selected according to the location and degree of the lesions as well as the general conditions of the patients, can achieve good treatment outcomes.

Empyema, tuberculous; Bronchial fistula; Pleural diseases; Thoracic surgical procedures; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.004

山東省自然科學基金(ZR2010HM045)

250013 濟南，山東省胸科醫院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-06-29)