腦梗死患者吞咽困難研究進展

徐澤勤，王春梅，李建新，谷涌泉，王蓉，黃瑩，張建

腦梗死是一種常見病、多發病，具有發病率高，致殘率高、病死率高的特點。腦卒中患者中2/3以上為65歲以上老年人[1]，常遺留運動、感覺、言語、吞咽和認知等神經功能的損害，導致患者不同程度喪失獨立生活及工作的能力。吞咽困難可以引起肺炎和營養不良等并發癥，是預測腦梗死后患者死亡率的獨立危險因素[2]。本文通過介紹腦梗死患者吞咽困難的流行病學、機制及診治特點，為早期發現高風險吞咽困難患者提供臨床依據，以期減少患者吸入性肺炎的發生，改善預后，降低腦梗死患者死亡率。

1 腦梗死患者吞咽困難流行病學狀況

國外文獻報道：腦梗死后約有23%～50%的患者發生吞咽困難[3]，我國李巍等[4]研究發現，腦梗死后吞咽困難發生率為50.4%。隨著腦梗死后病情的好轉，吞咽困難的發病率下降，研究發現在急性期有40%～70%患者發生吞咽困難[5]，2～4個月后，吞咽困難發生率下降到17%[6]。

吞咽困難可以引起肺炎和營養不良等并發癥，腦梗死后吞咽困難會使患者發生肺炎的風險至少增加3倍，病情嚴重者增加11倍[7]，吸入性肺炎的發生率增加7倍[3]，吞咽困難使患者經口進食困難，研究報道75%的嚴重腦梗死吞咽困難患者3個月后不能經口進食[8]，大約10%的患者6個月后不能經口進食[9]，進而發生營養不良。腦梗死后吞咽困難患者死亡率為29%～37%，其中，肺部感染引起的腦梗死患者死亡率約為10%，吸入性肺炎是引起患者死亡的主要原因，占所有老年肺炎死亡病例的1/3[10]。

2 腦梗死患者吞咽困難的發病機制

2.1 吞咽中樞受損 吞咽皮質吞咽中樞作為一個功能整體，在吞咽過程中有啟動吞咽并控制口腔期及咽喉期吞咽作用，同時發揮整合作用[11]，特別是中央回皮質、運動前區皮質、扣帶前回和島葉前部等部位,島葉、運動區/運動前區控制口自主運動及口面吞咽肌群活動，額下回后部控制舌及口面運動[12]。

皮質下吞咽中樞更為復雜，幕上或延髓水平以上的梗死與頰面部失用有關，進而引起吞咽困難[13]。雙側上運動神經元缺血梗死，延髓以及腦橋運動核失去了上運動神經元的支配發生中樞性癱瘓，引起吞咽困難[14]。在幕下梗死研究中發現，延髓梗死后導致下運動神經元癱瘓，可造成與吞咽有關的肌肉明顯萎縮。腦干梗死引起吞咽的咽期吞咽功能不全，包括咽部閉合不全和環咽肌肉松弛不能[15]。

在腦責任血管閉塞部位研究中發現，前循環血管閉塞與口咽期吞咽功能障礙有關，后循環血管閉塞和腦白質病變與咽期吞咽功能障礙有關[16]，后循環血管閉塞浸潤和吞咽困難發生率更高。頸內動脈主干閉塞(大腦半球+基底節區/內囊)致吞咽障礙的發生率較單獨皮層支(大腦半球一皮質)或深穿支(基底節/內囊)病變顯著增高，后循環(椎基底動脈系統)中，腦干梗死致吞咽障礙的發生率高于丘腦和小腦[4]。

2.2 皮質下行纖維梗死 放射冠部位的梗死使到達延髓吞咽中樞的遞質含量降低或者不同時釋放，發生吞咽困難[17]。皮質下白質區域前部梗死使皮質吞咽區域和對側皮質、皮質下投射的聯系中斷，干擾了雙側吞咽皮質之間的聯系和皮質向下的投射，導致吞咽困難。

2.3 腦神經的損傷 三叉神經脊束及核受損時，口腔、牙齦、舌、軟腭的黏膜感覺減退，導致主動觸發吞咽困難從而增加誤吸的風險[18]。迷走神經受損會給吞咽功能產生破壞性影響，迷走神經背核起到軟腭上提、聲帶閉合和會厭反折動作的作用，同時控制多數的軟腭肌、咽肌及環咽肌[19]。

2.4 神經物質 P物質是神經肽的速激肽家族的成員，其廣泛分布整個中樞神經系統，參與炎癥過程[20]。P物質可增高氣道的敏感性，使患者咳嗽次數增多，在吞咽和咳嗽反射中發揮主要作用[21]。多巴胺也可調節吞咽反射，體內多巴胺的降低可增加發生吸入性肺炎的風險，基底神經節梗阻導致多巴胺代謝受損，最終導致舌咽神經、迷走神經感覺支內P物質的減少[22]，從而引起吞咽困難。

3 腦梗死患者吞咽困難的吞咽功能評價

3.1 物理實驗方法 物理實驗方法主要有重復唾液吞咽實驗(Repeated Saliva Swallowing Test, RSST)、改良飲水實驗(Modified Water Swallowing Test, MWST)、Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)量表等。

Osawa等[23]研究發現RSST檢出吞咽困難患者的陽性率為56%，實驗陽性與大腦左側楔前葉局部血流減少有關，MWST檢出陽性率為54%，實驗陽性與大腦左側島回局部血流減少有關。應用GUSS量表評估吞咽功能的研究不斷增多，該量表全面評價了各種性狀的食物，包括半固體、液體和固體食物的吞咽情況，并根據吞咽障礙程度推薦了詳細的飲食指導，對吞咽障礙患者入院后的護理有較大指導意義，其評價誤吸風險的敏感性為100%，特異性為69%。

3.2 影像學檢驗方法 電視X線透視吞咽功能檢(Videofluoscopic Swallowing Study, VFSS)不僅可以對吞咽過程進行形態分析，同時也可以進行吞咽過程的生理性評估，反復查看其吞咽過程，被認為是檢出和評估吞咽困難的金標準[24]，其檢出誤吸風險的陽性率為70%[23]。纖維內鏡檢查(Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing, FEES)通過內鏡可評價咽期的吞咽困難、選擇始初攝食狀況及食團稠度、誤咽危險性、恢復經口攝食的時機，其誤吸風險的陽性率為76%，陰性預測率為100%[25]。運用單光子發射計算體層攝影檢測腦梗死患者發現吞咽困難患者布勞德曼皮質4區和24區局部腦血流量(Regional Cerebral Blood Flow, rCBF)降低，當rCBF低于臨界值時，這兩個皮質區識別吞咽困難的敏感性分別為80%和60%[26]。

4 腦梗死患者吞咽困難的治療

4.1 直接吞咽訓練 進食時可采用坐位或至少45°半坐位，頭稍前屈,有利于食物向咽部運送。進行攝食訓練時，一般先以少量開始(3.0～4.0ml)，然后酌情增加[10]。將頭轉向咽肌麻痹一側，改變食物通過的渠道，使食物繞過喉前側，經咽肌正常一側通過食管上擴約肌進入食管[19]。

4.2 間接吞咽訓練 吞咽功能的訓練包括舌肌訓練、喉上提肌訓練、感覺刺激訓練等。酸刺激吞咽反射區訓練以及科學的進食訓練等，有效地提高了相應區域的敏感度，改善了吞咽相關的神經肌肉活動，有助于感覺的恢復；同時酸還能增進食欲，反復訓練能增強患者的吞咽功能[27]。冷刺激前咽弓可使吞咽反射的區域變得敏感，從而增強吞咽反射，而餐前20min咽部冰刺激比餐后2h冰刺激更能改善腦卒中患者吞咽功能[28]。與傳統吞咽治療相比，經過2個月的床旁鍛煉計劃，新VFSS量表表明床旁鍛煉計劃的口腔期吞咽困難改善顯著[29]。

4.3 新近治療方法 電刺激治療主要是過刺激完整的外周運動神經來激活肌肉，強化無力肌肉，使吞咽肌肉力量、耐力及其協調性得到改善進而使吞咽功能恢復，達到治療的效果。經皮神經肌肉電刺激聯合傳統吞咽功能鍛煉治療咽部吞咽困療效難優于單純傳統吞咽功能鍛煉及單純經皮神經肌肉電刺激[30]，雙側重復經顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)聯合密集吞咽康復可以改善腦梗死吞咽困難患者喉抬高延遲時間[31]。

研究顯示針刺配合電刺激治療急性腦卒中后吞咽困難效果較好，有利于鼻飼管的及早拔出，療效優于單純電刺激治療[32]。耳穴磁貼治療卒中后慢性期吞咽障礙有明確的療效，療效優于針刺治療[33]。肌電生物反饋是通過測量、放大 肌肉收縮與松弛時的機電信號。反復肌電生物反饋訓練課興奮患者的咽喉部肌肉，防止廢用性萎縮，有助于大腦功能的重組或再塑，從而建立吞咽反射弧，促使吞咽功能改善[34]。

4.4 藥物治療 血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)可抑制P物質在氣道的代謝，提高其氣道內濃度，高血壓患者服用ACEI后痰液中P物質含量明顯升高。在預防老年人吸入性肺炎時可改善咳嗽及吞咽反射。研究表明尼麥角林作為半合成的麥角堿衍生物，具有促進神經遞質多巴胺的轉換而增強神經傳導的作用[35]。咽功能訓練聯合尼麥角林能夠顯著改善腦卒中患者吞咽困難，其機制可能與上調患者P物質水平有關[36]。

5 小結

近年來隨著康復醫學的發展，腦梗死后的致殘率明顯下降，肢體功能明顯改善,腦梗死后吞咽困難的治療方法不斷增多，但吞咽困難及其并發癥在臨床上并未引起醫護工作者的足夠重視。在臨床工作中，應及時有效地評估腦梗死患者的吞咽功能，根據大腦不同的損傷部位采用針對性的治療方法。對吞咽障礙的患者做到早發現、早治療，避免吸入性肺炎等并發癥的發生，改善患者的預后。

[1] 霍陽, 高智玉, 高旭光. 急性腦卒中患者預后的影響因素分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, (03): 240-242.

[2] Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter[J]? Age Ageing, 2007, 36(1): 90-94.

[3] Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients[J]. Postgrad Med J, 2006, 82(968): 383-391.

[4] 李巍, 孟然, 張國平, 等. 急性腦卒中患者腦損傷部位與吞咽障礙的關系[J]. 中華老年醫學雜志, 2014, 33(11): 1179-1182.

[5] Horner J, Massey EW. Silent aspiration following stroke[J]. Neurology, 1988, 38(2): 317-319.

[6] Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, et al. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76(4): 310-316.

[7] Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J]. Stroke, 2005, 36(12): 2756-2763.

[8] Nakajima M, Inatomi Y, Yonehara T, et al. Acquisition of oral intake in severely dysphagic patients with acute stroke: a single-center, observational study involving a database of 4972 consecutive stroke patients[J]. J Neurol Sci, 2012, 323(1-2): 56-60.

[9] Nakajima M, Inatomi Y, Yonehara T, et al. Oral intake 6 months after acute ischemic stroke[J]. Intern Med, 2012, 51(1): 45-50.

[10] 楊云梅. 老年吸入性肺炎的診斷與處理[J]. 中華危重癥醫學雜志(電子版), 2010, 3(3): 150-158.

[11] Ertekin C. Voluntary versus spontaneous swallowing in man[J]. Dysphagia, 2011, 26(2): 183-192.

[12] Galovic M, Leisi N, Muller M, et al. Lesion location predicts transient and extended risk of aspiration after supratentorial ischemic stroke[J]. Stroke, 2013, 44(10): 2760-2767.

[13] Steinhagen V, Grossmann A, Benecke R, et al. Swallowing disturbance pattern relates to brain lesion location in acute stroke patients[J]. Stroke, 2009, 40(5): 1903-1906.

[14] Titsworth WL, Abram J, Fullerton A, et al. Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke[J]. Stroke, 2013, 44(11): 3154-3160.

[15] Han DS, Chang YC, Lu CH, et al. Comparison of disordered swallowing patterns in patients with recurrent cortical/subcortical stroke and first-time brainstem stroke[J]. J Rehabil Med, 2005, 37(3): 189-191.

[16] Kim SY, Kim TU, Hyun JK, et al. Differences in videofluoroscopic swallowing study (VFSS) findings according to the vascular territory involved in stroke[J]. Dysphagia, 2014, 29(4): 444-449.

[17] Warabi T, Ito T, Kato M, et al. Effects of stroke-induced damage to swallow-related areas in the brain on swallowing mechanics of elderly patients[J]. Geriatr Gerontol Int, 2008, 8(4): 234-242.

[18] Hamdy S, Rothwell JC, Brooks DJ, et al. Identification of the cerebral loci processing human swallowing with H2(15)O PET activation[J]. J Neurophysiol, 1999, 81(4): 1917-1926.

[19] 俞寧, 安中平. 卒中后吞咽困難的機制、評估與治療[J]. 醫學綜述, 2007, (21): 1646-1648.

[20] Lorente L, Martin MM, Almeida T, et al. Serum substance P levels are associated with severity and mortality in patients with severe traumatic brain injury[J]. Crit Care, 2015, 19: 192.

[21] Otsuka K, Niimi A, Matsumoto H, et al. Plasma substance P levels in patients with persistent cough[J]. Respiration, 2011, 82(5): 431-438.

[22] Yamaya M, Yanai M, Ohrui T, et al. Interventions to prevent pneumonia among older adults[J]. J Am Geriatr Soc, 2001, 49(1): 85-90.

[23] Osawa A, Maeshima S, Matsuda H, et al. Functional lesions in dysphagia due to acute stroke: discordance between abnormal findings of bedside swallowing assessment and aspiration on videofluorography[J]. Neuroradiology, 2013, 55(4): 413-421.

[24] Costa MM. Videofluoroscopy: the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J]. Arq Gastroenterol, 2010, 47(4): 327-328.

[25] John JS, Berger L. Using the gugging swallowing screen (GUSS) for dysphagia screening in acute stroke patients[J]. J Contin Educ Nurs, 2015, 46(3): 103-104.

[26] Momosaki R, Abo M, Kakuda W, et al. Which cortical area is related to the development of dysphagia after stroke? A single photon emission computed tomography study using novel analytic methods[J]. Eur Neurol, 2012, 67(2): 74-80.

[27] 魏冬俠, 孫潔. 酸刺激法改善腦卒中患者吞咽障礙效果觀察[J]. 護理學雜志, 2012, 27(1): 77-78.

[28] 肖琴, 史清秀, 王碧清. 不同時間咽部冰刺激對腦卒中后吞咽功能障礙的影響[J]. 護理研究, 2010, 24(29): 2677-2678.

[29] Kang JH, Park RY, Lee SJ, et al. The effect of bedside exercise program on stroke patients with Dysphagia[J]. Ann Rehabil Med, 2012, 36(4): 512-520.

[30] Li L, Li Y, Huang R, et al. The value of adding transcutaneous neuromuscular electrical stimulation (VitalStim) to traditional therapy for post-stroke dysphagia: a randomized controlled trial[J]. Eur J Phys Rehabil Med, 2015, 51(1): 71-78.

[31] Momosaki R, Abo M, Kakuda W. Bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation combined with intensive swallowing rehabilitation for chronic stroke Dysphagia: a case series study[J]. Case Rep Neurol, 2014, 6(1): 60-67.

[32] Chang L, He PL, Zhou ZZ, et al. Efficacy observation of dysphagia after acute stroke treated with acupuncture and functional electric stimulation[J]. Zhongguo Zhen Jiu, 2014, 34(8): 737-740.

[33] Jin HP, Wu QY, Zhang W, et al. Post-stroke dysphagia in chronic stage treated with magnetic-ball sticking therapy at the auricular points: a randomized controlled trial[J]. Zhongguo Zhen Jiu, 2014, 34(1): 9-14.

[34] 姚云海, 顧旭東, 李亮, 等. 生物反饋療法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[Z]. 中國浙江吉安: 20112.

[35] Nishiyama Y, Abe A, Ueda M, et al. Nicergoline increases serum substance P levels in patients with an ischaemic stroke[J]. Cerebrovasc Dis, 2010, 29(2): 194-198.

[36] 張敏, 王爽, 鄧蓉, 等. 功能訓練聯合尼麥角林治療腦卒中無癥狀吞咽困難的療效及機制研究[J]. 中國康復, 2012, 27(6): 423-425.