腦卒中后手部活動障礙的研究進展

周游飛，王德強，李紅衛，劉金霞

據統計，腦卒中后有30%～60%的患者遺留上肢運動功能障礙[1]，尤其表現為手部的運動功能障礙，致殘率比較高。腦卒中后手部的活動障礙也成為阻礙患者整體康復的重要因素，本文就腦卒中后手部活動障礙的病因、評定方法及康復治療方法進行綜述。

1 腦卒中后患側手部活動障礙病因

1.1 肌力減退 根據腦卒中后手部的Brunnstrom分期，在腦卒中發病的數日到兩周，患側手處于弛緩性癱瘓狀態，運動功能完全喪失，無隨意運動，也無聯合反應及協同運動，偶有主要肌肉的微縮，但不能夠引起任何有效的活動[2]。腦卒中后手部遲緩性癱瘓主要是由于腦部損傷造成低級中樞突然失去高級中樞的控制，而自身的運動的控制能力尚未重建導致[3]。手部的運動功能在大腦皮質中的投射主要位于中央前回的中部，有研究表明[4]，軟癱期與基底神經節、內囊、頂葉等結構的破壞密切相關。肌力減退是卒中后早期患手活動障礙的主要病因。因為個體差異的存在，遲緩性癱瘓期的持續時間在每個腦卒中患者的體現是不同的[5]。

1.2 肌張力異常 腦卒中后的肌張力異常所導致的活動障礙主要為肌張力增高，常常表現為手部甚至整個上肢的痙攣。在腦卒中發病后的26周之內，約63%的患者出現痙攣[6]。痙攣是上運動神經元損傷以后脊髓的反射性活動增強所導致的以速度依賴性的、牽張反射增強為特點的肌張力異常感覺運動系統的功能障礙[7]。據統計，腦卒中后痙攣的發生率約在19%～42.6%[8]。腦卒中后手部痙攣狀態可以持續很長一段時間，甚至是伴隨患者整個疾病期，若無正確康復治療的介入就會出現一系列的并發癥包括二次肌肉萎縮、手指的各種屈曲畸形、屈伸活動受限及手部的分離運動困難等[9]。

1.3 感覺異常 腦卒中后患側肢體深淺感覺障礙的發生率約為70%，其中又以本體感覺障礙的發生率最高，約占47.7%[10]，這也是主要影響患側手部活動功能的主要原因。本體感覺一詞在1906年首次由Sherrington提出“本體感覺區域”、“本體感覺反射”、“本體感覺系統”后發展而來[11]。手部的本體感覺信息主要從手部的皮膚收集，這對于手部的運動控制至關重要，患手位置覺以及運動覺的缺失能夠明顯影響患者手部的運動功能，使患者在日常生活中付出更多的努力。卒中后的3個月內是功能障礙恢復的最佳時期，但是本體感覺的恢復需要更長的時間，有研究表明在卒中后的6～12個月時患者手部的本體感覺障礙仍然存在[12]。

2 腦卒中后手部活動障礙的評定方法

2.1 以肌力變化為主的評定方法 目前臨床上最為常用的徒手肌力檢查(Manual Muscle Test,MMT)、最大握力及捏力檢測等[13]。目前將肌力測定應用于腦卒中后手部功能狀態的評定僅僅作為一種預評估，因這幾種評定方法過于簡易，不能夠量化運動功能及評估患者治療效果。

2.2 以運動模式改變為主的評定量表 ①Brunnstrom手功能分期：此量表主要依據患手的運動模式分為六期，對于手功能評定更加側重于患者的整體運動狀態的評定[14]，缺點在于對于每個手指的運動功能沒有明確的區別，沒有具體的運動功能量化指標。上田敏評定法是日本東京大學上田敏教授根據Brunnstrom 評定法能夠正確掌握腦卒中所致偏癱的恢復過程但判定標準不夠明確的特點進行改進而制定的， 他認為從完全癱瘓到完全恢復僅分為6級是不夠的，于1972年將Brunnstrom評定法分為12級，并進行了標準化[14]。②Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)：FMA評價量表是目前國際上公認的、標準的一種運動功能評定方法，能夠反映腦損傷患者在不同恢復階段肢體的反射狀態、屈伸協同運動及選擇性分離等運動情況[15]。評價的項目及分級水平容易被掌握，康復醫師可以很快的掌握評價過程，無需特殊的評價設備，評價時間也較短。Fugl-Meyer量表在針對腦卒中患者手功能評價項目中具有高度的評價者間信度與效度，能夠較完整的反映腦卒中患者手部功能的恢復情況[16]。③運動評估量表(Motor Assessment Scale, MAS)：MAS是1985年首次由Janet H.Carr等提出。MAS能夠對肢體活動功能及身體的坐位、立位、平衡等9項內容進行評估，每項分為7分，用以定量評定腦卒中患者的運動功能。MAS可以對手部的運動及手的精細活動進行定量評定，它作為腦卒中患側手定量評測法更為客觀和準確，能夠盡量減少評定者的不同所造成的差異[17]。有臨床試驗證實MAS評定法與Fugl-Meyer評價法有很高的相關性，但較FMA的分級更為細致[18]。④Chedoke-McMaster評分法(Chedoke-McMaster Stroke Assessment，CMSA)：Chedoke-McMaster評分法可以分為兩部分，一個組成部分為損傷評價條目(Impairment Inventory，II)，這部分主要包括6個部分，包括上肢、手部、下肢、足部、姿勢控制及肩關節痛的評定部分,可以用于評定卒中及各種神經損傷患者的損傷程度。另一個組成部分為運動評價條目(Activity Inventory，AI)，這部分主要側重于評定身體的功能狀[19]。Chedoke-McMaster評分法對于急性期及處于康復期的腦卒中患者的臨床預后擁有良好的可信性及有效性[20]，其中的評定項目對于很多早期腦卒中病情變化也有體現，由于樣本量的局限CMSA在腦卒中患者的臨床應用效度及作用還有待于更多的大樣本臨床試驗驗證。

2.3 應用電生理與康復工程學的評價方法 ①表面肌電圖(Surface Electromyography, sEMG)：sEMG又可以稱為動態肌電圖，是神經肌肉系統在完成各種隨意和非隨意活動時產生的生物電變化，經表面電極引導、放大、記錄和顯示所獲得的電壓時間序列信號其常用的信號。sEMG的分析指標主要為的振幅及頻率[21]，這兩種指標的特異性變化指標能夠反映被測肌肉的肌電變化，進而有助于了解偏癱肢體的肌群的參與度及活動能力。sEMG用于腦卒中后患側手部運動功能的評定能夠宏量化肌肉活動，指導日常康復訓練的強度。有研究表明[22]，表面肌電圖在評定由于中樞性病因導致的肢體活動障礙時更加具有優勢。sEMG的數據準確性受很多因素的影響，如心電噪音、呼吸肌電、皮膚表面的電阻等都能夠影響被測數據的準確性[23]，在進行操作時應注意過濾。②康復工程技術輔助下的評定方法：隨著康復理念及康復技術的發展，目前手部康復機器人輔助下評定及治療逐漸成為熱門的技術，用于手部康復的機器人大多為外骨骼式，這類康復機器人具有輔助患手部主動及被動運動的功能，不僅能夠改善患手及關節活動度的作用，同時能夠提供患側手部各個手指的運動功能評定[24]，機器人輔助下的康復治療與評定不僅能夠實現量化治療更能夠提高康復治療師的工作效率。

3 腦卒中后患側手部的康復治療方法

3.1 傳統的康復療法 ①神經肌肉本體感覺促進技術(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF技術)是指由神經、肌肉和本體感覺共同參與的以促進神經發育為主的治療方法[25]。主要是康復治療師通過手法接觸、牽張、擠壓偏癱側肢體，最終達到促進神經肌肉反應，增強相應肌肉收縮能力，改變感覺神經異常興奮性，降低肌肉張力的療效。PNF技術的主要優勢在于患者的主動參與其中，可以達到比較理想的功能狀態。②作業療法(Occupational Therapy，OT)：包括很多種類，如強制性運動療法(Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT)、鏡像療法、運動想象療法、任務導向療法等均在卒中患者的日常康復訓練中應用廣泛。其中CIMT的治療機制為大腦的可塑性[26]，即通過強制裝置限制健側肢體活動，強制患者使用患側肢體，短期集中強化、重復訓練患肢，同時把訓練內容轉移到日常生活中去，提高日常生活活動能力[27]。有研究表明[28]，手部的活動可以受雙側大腦支配、調節，治療師在康復訓練過程中應更多的引導患者行雙側訓練，可以取得更好康復療效。③中醫傳統療法：包括針刺、推拿、中藥熏洗等均證明對于腦卒中后患手的運動功能康復有一定的療效[29]。

3.2 物理因子療法 物理因子療法如電刺激、磁刺激、冷療、蠟療、超聲波等均可廣泛的應用于腦卒中后患手功能障礙的康復都有一定的療效。在物理因子療法中，電刺激是應用最廣泛的一種，其中功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation，FES)是目前比較新的治療方法，它屬于神經肌肉電刺激的范疇。有研究發現與單純早期康復訓練相比，FES治療配合早期康復訓練能明顯改善腦卒中患者偏癱側的運動功能進而提高日常生活活動能力，且療效可以持續比較長的時間[30]。另外一種比較新的物理療法為重復經顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)，rTMS的作用機制為抑制活躍一側的大腦皮質興奮性，有臨床試驗證明[31]，刺激未受損的大腦皮質時，對偏癱的手功能恢復有益，其中雙側刺激可以更加有效地減少受損運動皮質的對手功能的抑制作用。另外冷熱交替刺激、蠟療等物理療法對于刺激肌肉收縮及緩解痙攣也有一定療效。

3.3 外部器械輔助下的患肢主動訓練 ①機器人輔助治療：隨著康復技術的發展，機器人輔助治療是康復技術中一種較為先進的方法。目前國內外手部的康復機器人大多能實現二自由度的活動，大致可以分為兩大類，一類是末端牽引式康復機器人系統，另一類是外骨骼式康復機器人系統。末端牽引式康復機器人系統是一種以連桿機構或串聯機器人機構為主體的機構，使機器人末端與患者整個手部相連接，通過機器人運動帶動患者整個手部運動來達到被動康復訓練目的的機械系統，末端牽引式康復機器人對于患手的單個手指活動是無法達到要求的[24]。所以目前研究較為熱門的是外骨骼式機器人系統，使得整個康復過程能夠實現每根手指被動與主動活動的結合[32]，訓練過程中結合情景模擬，并以任務為導向，能夠明顯提高患者的主動參與度，提高康復療效。在機器人輔助下的訓練中可以加入肌電信號檢測設備及手指部本體感覺檢測等設備更加有助于患者的全面康復。②腦機接口技術(Brain Computer Interface，BCI)：BCI有侵入性的腦機接口技術和非侵入性的腦機接口技術兩種。BCI技術是基于與對側肢體運動相關的皮層區域的生理功能不同于初級運動皮層的原理，通過BCI定位和獲取大腦信號來驅動患肢的矯形器，改善手部運動功能[33]。有研究證明在腦卒中偏癱患者中使用BCI技術有助于改善患者的患手活動功能及提高大腦可塑性[34]。③手部康復輔助器具：分指板、氣動手套和彈力輔助手矯形器等對手部異常狀態的糾正有效果[35]。④生物反饋技術(Biofeedback Technology)：肌電生物反饋主要是借助肌電接收設備記錄卒中后患者癱瘓側肢體自主收縮時的電信號，當這種電信號達到或超過儀器所設的動態閾值的時候，就可以產生一定強度的電刺激，促進肌肉收縮，能夠有效減少偏癱肢體代償運動產生，提高患側肢體的運動控制能力[36]。生物反饋技術常常與表面肌電相結合，有研究表明[37]，生物反饋表面肌電結合技術應加入常規手部康復訓練中能明顯提高患側手指伸展程度。

3.4 藥物以及微創治療 目前在腦卒中患者中半年內使用營養神經及改善循環的藥物均有一定的效果。臨床中也有很多針對改善手部某些特定狀態的藥物?？汞d攣藥物如巴氯芬、鹽酸乙哌立松等藥物都能夠改善手部痙攣狀態。改善感覺異常的藥物如加巴噴丁、普瑞巴林等藥物都對腦卒中后神經病理性疼痛及感覺異常有一定的緩解作用[38]。改善情緒的藥物如氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)及舍曲林等能夠改善患者抑郁狀態，提高患者康復訓練的積極性。微創治療方法如超聲引導下的肉毒素及無水酒精的注射，主要是在可視的情況下實現定點、定量注射，緩解肌群痙攣[39]，利于患者日后康復訓練的進開展。神經阻滯療法及射頻熱凝療法，腦卒中后患側肢體常常出現神經病理性疼痛，臂叢神經阻滯及射頻熱凝療法可以減輕手部疼痛，改善手部活動狀態[40]。

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