電視輔助胸腔鏡手術在肺結核治療中的應用現狀及進展

張運曾 金鋒 王成

·綜述·

電視輔助胸腔鏡手術在肺結核治療中的應用現狀及進展

張運曾 金鋒 王成

外科治療是治愈結核病的重要手段。隨著臨床醫生診斷和治療的規范化和腔鏡器械的不斷更新，電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)對肺結核的外科治療進入了一個新階段，從最初的胸腔鏡下人工氣胸萎陷術、肺胸膜活檢術，到目前的胸腔鏡下肺楔形切除術、肺葉切除術，以及全肺切除術、復合肺切除術等均取得了較大發展。與傳統開胸手術相比，由于VATS可以降低術后急性疼痛，對肺功能影響小，術后并發癥少，術后住院時間相應縮短等，使更多的肺結核患者接受了外科治療。胸腔鏡肺葉切除術是治療肺結核的一種有效、微創的方法，較大范圍的致密粘連、血管鈣化的淋巴結及粘連的條索等依然是肺結核切除術中的難點，無論是在傳統開胸手術還是VATS下處理。但是，隨著技術和器械的不斷成熟，VATS將更多地應用于肺部良性疾病的治療。

結核，肺； 胸外科手術，電視輔助； 外科手術，微創性； 綜述

電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)目前已廣泛應用于胸部疾病的診斷及治療，具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，成為胸外科不可或缺的技術之一。隨著從業人員診斷和治療的規范化和腔鏡器械的不斷更新，其應用的領域越來越廣泛，尤其是VATS肺葉切除術治療肺癌的報道越來越多，其安全性、可行性和有效性得到證實[1-2]。目前，在發達國家的一些醫院及國內大的醫學中心，VATS肺葉切除技術占所有肺葉切除手術的比率已達80%以上[3]，但是對于一些特殊感染的肺部良性病變，如肺結核及其并發癥的治療中，VATS應用較為局限，國內外對于VATS下治療結核性疾病的研究報道較少[4-5]，筆者就VATS在肺結核治療方面的研究現狀及進展進行綜述。

一、胸腔鏡治療肺結核的歷史

20世紀初，Jacobaeus于1910年最早報道了1例肺結核患者行胸腔鏡下胸膜粘連烙斷術，以增強人工氣胸的肺萎陷程度，取得良好的效果，并將這種方法推廣應用[6]。隨后幾十年間，胸腔鏡主要用于肺結核肺萎陷術及胸膜、肺活檢術。當時肺結核無藥醫治，胸腔鏡下進行肺萎陷術對肺結核的治療起到了一定的作用。隨著抗結核化學藥物的問市，絕大部分肺結核患者經過內科化療治愈，但仍有5%的患者需要進行手術治療[7]。20世紀80年代中期出現了高清晰度的腹腔鏡，并迅速應用于臨床；在現代腹腔鏡技術應用的基礎上，于90年代發展了電視輔助胸腔鏡技術，在胸腔鏡肺葉切除中展現出了明顯的優勢。在肺癌領域，胸腔鏡技術已成為早中期肺癌的標準手術方式[8]，而在肺結核的外科治療中，由于胸腔粘連及肺血管粘連緊密，解剖困難而行胸腔鏡下治療的患者較少，大部分采取胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術[9]。VATS肺切除治療肺結核最先見于Yim[10]的報道，隨后Kerti等[11]和Kang等[12]均進行了類似報道。手術方式包括VATS肺楔形切除術、肺葉切除術、復合肺切除術、全肺切除術。近年來，隨著腔鏡技術的不斷發展與成熟，以及手術方法的改進和創新，越來越多的結核外科專家采用胸腔鏡技術治療肺結核。肺結核的手術適應證和手術方法發生了巨大的改變，并逐漸應用到肺結核及其并發癥的治療中[13]。

二、術式標準

目前胸腔鏡下治療肺結核主要包括2種主要的手術方式，即完全性電視胸腔鏡手術(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)手術。cVATS又分為三孔、二孔(也稱“單操作孔”)、單孔、劍突下單孔法。三孔法，觀察孔取腋后線第7或8肋間，長約1 cm，主操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm，應用切口保護器，不使用肋骨牽開器，輔助操作孔的位置位于與觀察孔同一肋間的肩胛下角線(即第7或8肋間)，長約1.5 cm，在cVATS下完成解剖性肺葉切除；二孔法與三孔法的區別是無輔助操作孔；單孔法即操作孔和觀察孔位于一處，切口在腋前線第4或5肋間，長3～5 cm。2011年6月單孔cVATS肺葉切除術的首次報道，成為cVATS肺葉切除的里程碑事件[14]；劍突下單孔即取劍突下偏向患側的肋緣下切口3～4 cm；雙側手術取劍突下正中橫切口4 cm，在腹膜外進入胸膜腔。經劍突下切口肺部手術改變了胸部手術常規及微創手術的手術路徑[15]，避開了肋間神經的反復刺激，術后疼痛較之更為輕微，同時，可用一個切口同期完成雙側手術，使雙側微創手術切口由原來的6個減少至1個，使之更加微創。車勇等[16]報道了1例雙肺結核瘤患者，經劍突下單孔行cVATS雙肺下葉背段結核瘤切除術，取得了滿意的效果，對于雙側肺結核病變患者是一個有益的選擇。

VAMT是在胸腔鏡輔助下做一個肋間小切口，術者通過小切口撐開肋間，將VATS與小切口開胸手術(minimal thoracotomy，MT)結合起來，取長補短，更易做到解剖性肺葉切除。也有學者對肺結核患者行胸腔鏡輔助腋下垂直小切口進行手術，該術式與方法操作簡單、創傷小、出血少、手術后疼痛輕并恢復快、切口隱匿，取得良好的效果[17]。

三、胸腔鏡肺結核手術的近期結果及療效

由于胸腔鏡手術開口小，明顯縮短了開胸與關胸時間，也不會嚴重損傷大塊肌肉，保持了胸壁肌肉的完整性；不使用肋骨撐開器撐開胸腔，避免了對胸壁組織的擠壓；整個手術全部通過胸腔鏡及相應的手術器械完成操作，減少了對胸腔組織的干擾；以直線切割縫合器為代表的胸腔鏡器械，使手術操作變得更加精準可靠，減少了誤傷。胸腔鏡手術上述方面的優勢，明顯減輕了手術創傷，從而保證其能獲得較傳統開胸手術更好的近期結果。肺結核手術特點是分離粘連較困難，由于廣泛胸腔粘連及肺裂發育不全，早期胸腔鏡下肺結核手術主要是對肺結核球楔形切除或簡單的肺葉切除。關于手術指征，很多學者的意見是：病變局限在1個肺葉、肺結核瘤或結核空洞直徑<4 cm、結核性支氣管擴張、無明顯胸腔積液及胸膜增厚、經術前支氣管鏡檢查確認無支氣管內膜結核、服用抗結核藥物6個月以上、心肺功能估計能耐受肺葉切除術者；另外，經過評估無嚴重胸膜粘連和無腫大及鈣化淋巴結與肺動脈緊密粘連者，特別是胸部CT掃描顯示無鋸齒狀粘連、胸頂部肺尖病灶相對較輕者[10-12]。符合以上條件才可作為cVATS肺葉切除術的手術指征。

楊志等[18]對22例肺結核球患者行VATS，并與同期行傳統開胸手術的60例肺結核球患者(作為對照組)進行比較分析。結果顯示，電視胸腔鏡手術組術中死亡率為“0”，只有1例患者出現術后并發癥，為切口愈合不良，治療后恢復。胸腔鏡手術組在手術時間及術中出血量方面與傳統開胸手術組差異無統計學意義，但術后帶管時間明顯短于傳統開胸手術組，并提示差異有統計學意義。杜秀然等[19]在cVATS下進行肺葉切除為主的手術，治療65例結核性支氣管擴張癥患者，其中59例在cVATS下完成解剖性肺葉切除；6例中途轉為(簡稱“中轉”)開胸手術，其中3例因胸膜致密粘連，2例因肺動脈分支出血，1例因淋巴結粘連致密；術后無復發、死亡患者；作者認為cVATS下肺葉切除治療結核性支氣管擴張癥安全、有效、可行，值得臨床推廣。Han等[20]比較了VATS和傳統開胸肺葉切除兩種手術方式治療肺結核患者的效果；作者將40例需行肺葉切除術治療的肺結核患者隨機分為兩組，每組20例，VATS組的20例患者中19例(95%)完成治療，1例通過胸腔鏡輔助小切口完成治療；兩組之間手術完成率、肺葉切除的類型、術中失血量、胸腔鏡閉式引流的時間和術后胸腔引流量差異均無統計學意義，手術時間、術后并發癥發生率、術后24 h疼痛指數和術后住院時間，VATS組均低于開胸組；術后中位隨訪時間為14(8～18)個月，兩組均未發現痰菌陽性的患者。作者認為，胸腔鏡肺葉切除術是治療肺結核患者的一種有效、微創的方法。但是，封閉的胸腔、血管鈣化的淋巴結及粘連的條索等依然是肺結核切除的難點，無論是在傳統開胸還是VATS下處理。

四、胸腔鏡下行肺結核手術適應證的進一步擴展

毀損肺大部分有廣泛的胸腔粘連，曾被視為胸腔鏡手術的禁忌證[5]。近年來，胸腔鏡下毀損肺的治療取得了一定進展。目前認為，胸腔粘連和葉間裂發育不全不是胸腔鏡手術的禁忌證[21]，胸腔鏡在分離局部粘連及廣泛疏松粘連中具備一定優勢，由于手術視野清晰、廣泛、不留死角，尤其對于胸頂粘連和縱隔面粘連者，胸腔鏡與傳統開胸手術相比，具有明顯的優勢[22]。車勇等[23]認為胸膜腔嚴重粘連并不是胸腔鏡手術的絕對禁忌證。掌握好基本的粘連分離技術，能夠打開部分胸膜腔置入鏡頭的患者是可以采用胸腔鏡手術的，但手術者需要有扎實的基本功及手術耐心。

近年來，不少學者對結核性毀損肺進行了胸腔鏡手術，取得了較好的效果[22,24-25]。Huang等[22]對29例結核性毀損肺患者采用cVATS進行治療，其中肺葉切除28例，全肺切除1例，取得較好的效果；其中1例因胸膜腔閉鎖，中轉行開胸手術，中轉開胸率為3%；無圍手術期死亡患者，6例出現術后并發癥，并發癥發生率為20.7%；其中2例出現持續性肺漏氣，2例發生胸腔感染，1例出現心律失常，1例術后出現胸腔出血。

胡汶斌等[24]用VAMT手術治療45例結核性毀損肺患者，其中左全肺切除14例，與同期傳統開胸手術治療的38例結核性毀損肺患者進行比較，結果顯示VAMT組手術時間、術中出血量、術后引流量、胸管放置時間、術后應用止痛藥時間及術后住院時間均優于對照組；術后VAMT組肩關節活動障礙及心律失常等并發癥的發生率均低于開胸組，而心功能衰竭、胸腔滲血及急性呼吸衰竭的發生率方面，兩組比較差異均無統計學意義；術后隨訪毀損肺切除患者，余肺均復張良好。作者認為VAMT切口分離胸腔致密粘連時能將傳統手術視野的盲區、死角充分暴露，由于術野顯露好，使手術操作精確無誤；只要掌握好手術適應證和具有嫻熟的手術技巧，VAMT較傳統開胸手術更安全。但若遇到胸腔胼胝樣粘連、無腔鏡入路且2個切口無法貫通時，則應果斷轉為開胸手術。部分肺結核患者伴有胸膜腔的廣泛致密粘連或胼胝樣粘連，仍是胸腔鏡手術的禁忌證，故胸腔鏡尚不能完全取代開胸手術。

五、中轉開胸手術的原因及時機

胸腔粘連是肺結核手術常見的困難之一，由于這種慢性感染性疾病患者的胸腔中炎癥較重，使其粘連或血管增生明顯，同時血管及氣管間淋巴結增生明顯，所以cVATS下肺葉切除手術的難度和預期風險增大，這是其與胸腔鏡下惡性腫瘤切除手術的主要區別，難免會增加手術時間、出血風險和中轉開胸率[26]。中轉開胸手術最常見的原因是術中胸腔粘連過重、大血管損傷、肺門血管周圍淋巴結粘連致密難以分離[19-22,26]。術中較大的出血若縫合有困難，應暫時夾住出血部位，盡早果斷地轉為開胸手術，以免造成不良后果。術中發現胸膜腔粘連，可適當延長胸腔鏡操作孔，深入手指將操作孔周圍的粘連分離開，然后置入鏡頭進行分離，宜采用先輕后重、先易后難的順序耐心分離。在血管粘連緊密時，可先打開血管鞘，小心游離，然后清除周圍淋巴結，使之骨骼化；或小心游離部分淋巴結，去除其較為致密的部分，再仔細分離血管。需要注意的是支氣管動脈的處理非常關鍵，在炎癥反復刺激下，支氣管動脈會明顯增粗，變得迂曲、擴張，這在結核性支氣管擴張時表現得尤為突出，有的能增粗至5 mm 以上，一旦出血，速度會很快，量也會很大。Yen等[5]對123例復雜肺結核患者嘗試進行VATS治療，手術方式包括肺葉切除、肺段切除、楔形切除、全肺切除及胸廓成形術等，對于胸腔粘連及肺門粘連的患者及時轉為開胸手術，其中63例成功實施VATS治療，60例轉為開胸手術。結果顯示VATS組患者在術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率等方面均低于開胸組患者。作者認為，VATS治療肺結核患者時，對于肺葉切除患者，簡單肺段切除及肺楔形切除是一種微創、有效的手段，而對于全肺切除、胸廓成形術等復雜肺結核手術，不建議使用VATS手術。

以上幾種情況，應準確評估，若確實需要開胸手術，應及時中轉開胸，不可強行鏡下操作。值得注意的是，中轉開胸不是操作者水平所限，也不是手術失敗，而是確保患者安全，減少手術并發癥和保證手術質量的明智之舉。關于中轉開胸，以上VATS下治療肺結核的相關文獻中轉開胸率[19,21-22]基本與國內外大規模研究的文獻報道一致[27-28]，中轉開胸率并未增加；但是，目前的研究絕大多數不是隨機對照試驗，不能排除患者選擇偏倚可能產生的影響，尚需進行大樣本前瞻性的研究。

CT檢查是判斷有無粘連、決定是否實施VATS手術的重要參考，但不是惟一手段，有時胸腔粘連的嚴重程度遠遠低于術前CT的判斷。因此，對于病灶范圍局限的肺結核患者應積極嘗試VATS手術。雖然胸腔粘連會給VATS手術帶來風險和困難，但對于分離粘連及術后止血極為有利，尤其對于胸頂及膈肌粘連嚴重的患者。如果沒有胸腔鏡的輔助，往往會采用額外的肋間輔助切口以達到分離粘連及止血的目的，這無疑增加了手術創傷。全肺粘連的原因通常由既往的胸膜炎癥造成。對于疏松粘連一般都可通過VATS進行處理；但是，較大范圍的致密粘連導致VATS下操作困難時，應盡早考慮開胸手術[29-30]。微創的理念并不僅僅是簡單的小切口，盡可能地減少出血量、縮短手術時間都是微創需要考慮的因素。McKenna[31]認為，受過正規訓練的胸外科醫師不應懼怕中轉開胸，在手術之前應設定一個預計時間，一旦超過預計時間應中轉開胸，以控制手術時間，避免全身麻醉時間過長。周逸鳴等[32]認為，在分離粘連中預計手術時間超過4 h需停止胸腔鏡手術操作，改為開胸手術。對于大范圍的胸膜腔致密粘連不必執著于切口的大小，適當延長切口，配合胸腔鏡照明，利用直視和監視器相配合進行粘連分離，以減少出血量和縮短手術時間是較為理想的術式。

六、結語及展望

綜上所述，胸腔鏡手術治療肺結核安全、可行，肺結核外科治療在目前仍然是解決部分肺結核復治失敗，以及各種并發癥的一種有效治療手段。cVATS肺葉切除技術是胸外科界一項技術革命，隨著胸腔鏡手術技術日新月異的發展，其在胸部疾病診斷和治療領域中的應用范圍越來越廣。近些年，在肺部良性疾病尤其是肺結核的治療中，得到了肯定[33-34]。由于其可以降低術后急性疼痛、對肺功能影響小、術后并發癥減少、術后住院時間相應縮短等，能讓更多肺結核患者接受外科治療，讓不能耐受開胸手術的高齡患者重新獲得手術機會。但是，cVATS下肺結核手術操作難度較高，有潛在風險，需要術者有熟練的解剖知識和豐富的內鏡操作經驗，需要較長的學習曲線和基于大量患者的反復練習。

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(本文編輯：郭萌)

Present situation and progress of video thoracoscope application in treatment of pulmonary tuberculosis

ZHANGYun-zeng,JINFeng,WANGCheng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChestHospital,Jinan250013,China

Correspondingauthor:JINFeng,Email: 2547875348@qq.com

Surgical treatment is one of the important means in the cure of tuberculosis (TB). With the standar-dization of diagnosis and treatment behaviors of clinical doctors as well as the development of endoscopic instruments, the treatment of pulmonary TB using video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) has entered a new phase. From the initial artificial pneumothorax collapse therapy and the pleural and lung biopsy under the thoracoscope, to the current pulmonary wedge resection, resection of lung, pneumonectomy and composite pneumonectomy under the thoracoscopy have achieved great progress. Compared with the traditional thoracotomy, VATS can reduce postoperative pain, has less influence on lung function, and reduce postoperative complications and postoperative hospitalization time, etc., so it permit more TB patients to receive surgical treatment. VATS lobectomy is an effective and minimally invasive treatment for pulmonary TB patients. Wide range of dense adhesion, calcified lymph nodes and adhesive cords are still the difficulties in both traditional thoracotomy and resection of lung under VATS. However, as long with the technology and equipment become mature, VATS will be more and more applied in treatment of the pulmonary benign diseases.

Tuberculosis, pulmonary; Thoracic surgery, video-assisted; Surgical procedures, minimally invasive; Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.021

山東省醫藥衛生科技發展計劃項目(2015WS0206)

250013 濟南，山東省胸科醫院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-07-18)