酒精性肝病合并慢性酒精中毒性腦病臨床影像學特征分析

李昆劉煒

酒精性肝病合并慢性酒精中毒性腦病臨床影像學特征分析

李昆劉煒

酒精性肝病；慢性酒精中毒性腦病；肝損傷；腦損傷

酒精可損傷人體多種器官，其中酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）合并慢性酒精中毒性腦病（chronic alcoholism encephalopathy，CAE）對健康危害巨大[1]，本文通過分析ALD合并CAE患者的臨床影像學特征，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2014年9月在杭州市西溪醫院住院治療的ALD合并CAE患者98例，均為男性患者，年齡36～75歲，平均56.8歲；病程10～42年，平均27.7年；飲酒史5～30年，飲酒量（本文將飲酒量及飲酒時間整合為累積酒精攝入量以g×年/日計算，各種酒類均折合成40度白酒）1200～1600 g×年/日2例（2%），1600～2000g×年/日25例（25.6%），2000～2400g×年/日30例（30.6%），＞2400g×年/日41例（41.8%）。

1.2 診斷標準 酒精性肝病診斷標準參照2010年中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《酒精性肝病診療指南》[2]。慢性酒精中毒性腦病診斷標準：（1）符合CCMD-3慢性酒精中毒診斷標準[3]；（2）有長期大量飲酒史，每日飲酒折合白酒250mL以上，連續飲酒10年以上；（3）出現慢性進行性中樞及周圍神經受損癥狀及體征，伴有不同程度精神異常；（4）CT/MRI檢查提示腦損傷；（5）可排除臨床類似表現的神經，精神疾病。

1.3 檢查方法 使用Siemens16SYS（16層）CT機及美國通用電器（GE）公司1.5T磁共振掃描。顱腦CT掃描，以聽眥線為基線，以層厚10mm、層距5mm依次向顱頂逐層掃描，矩陣512×512，掃描時間3s，對病變感興趣區采用層厚3mm、層距3mm薄層掃描。上腹部CT掃描自膈頂部至肝臟下緣18～26層，層厚7.5～10mm，層距7.5～10mm，電壓120KV，電流40～80mA，采用橫斷面掃描，所有患者均行增強掃描，采用高壓注射器經前臂靜脈注射“碘帕醇”非離子型造影劑60～90mL，其濃度為300mgI/mL，注射速率25mL/S，延遲25秒掃描。磁共振掃描序列包括: SET1WI（TR500ms,TE7.7ms），TSE T2W I（TR 4000ms，TE116ms），液體衰減反轉恢復技術（FLAIR）（TR8000ms，TE114ms/TI2500ms），層厚6mm，層距30%，信號平均數2次，矩陣256×256，視野230×230。所有影像學圖像由兩名影像科副主任醫師采用雙盲法進行讀片。

2 結 果

2.1 ALD合并CAE患者肝臟影像學結果 肝硬化65例（66.3%）：肝臟形態輪廓飽滿或萎縮，肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實質密度不勻稱，肝裂增寬，部分患者有多發結節狀改變，部分患者食管下段胃底見增多血管影，脾門見增粗迂曲成團的血管影。脂肪肝90例（91.8%）：前場回聲增強，后場回聲衰竭，管狀結構模糊，肝臟密度不同程度下降，肝臟CT值10～50HU，肝脾CT值比0.24～0.88。肝腹水15例（15.3%）：腹腔內存在液性暗區。

2.2 ALD合并CAE患者腦部影像學結果 腦萎縮95例（96.9%）：包括大腦萎縮、小腦萎縮及大腦同時合并小腦萎縮。大腦萎縮多為彌漫性，表現為腦皮質變薄，蛛網膜下腔增寬，腦回、腦葉變窄，腦溝、腦池增寬加深，側腦室及第三、四腦室擴大，大腦萎縮以額葉、顳葉最常見，其次為枕葉，廣泛皮層性腦萎縮是該病最早出現的影像學改變。小腦萎縮表現為小腦體積縮小，小腦紋理粗重，小腦周圍腔隙加大，其中以小腦蚓部萎縮為主，環池、小腦上池、枕大池等腦池擴大。

胼胝體變性78例（79.6%）：MRI主要表現為胼胝體體積改變和病變區異常信號灶，胼胝體腦室面不光整。胼胝體體積一般正常或對稱性、彌漫性腫脹，T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號，邊緣欠清晰。也有部分患者表現為胼胝體萎縮變薄，體積縮小，可有分層，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，FLAIR可出現囊性低信號。鄰近腦池可有擴大。CT掃描表現為胼胝體膝部與壓部片狀低密度，密度較均勻，可呈膨脹性或萎縮變性改變，膨脹時雙側腦室前后角變窄，尤以兩前角內側較明顯，萎縮時鄰近腦池擴大，增強未見明顯強化。

韋尼克腦病60例（61.2%）：主要表現為為第三、四腦室旁及中腦導水管周圍、乳頭體、四疊體、丘腦等部位對稱性T1WI低信號，T2WI高信號，T2FLAIR相因排除腦脊液的干擾，表現為清晰的高信號灶，增強掃描由于血腦屏障的破壞可呈明顯強化。有些少見部位如小腦齒狀核、橋腦被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮層也可發生類似的影像學改變。CT掃描可發現WE 患者雙側丘腦和腦干有低密度或高密度病變，也可見到乳頭體密度改變，以及導水管周圍有低密度區。

腦白質脫髓鞘52例（53.0%）：表現為皮層下白質及雙側側腦室周圍白質彌漫性或斑點狀、斑片狀或片狀低密度改變，邊界尚清晰，無占位效應，增強掃描未見強化，MRI表現為病變區T1WI呈低、稍低及等信號，T2WI主要呈高信號，FLAIR亦呈高信號灶，邊緣較清晰。此改變以半卵圓中心區白質、額葉白質變性最多。

橋腦中央髓鞘溶解癥58例（59.2%）：腦橋基底部特征性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對稱分布T1低信號、T2高信號，無增強效應。

腦梗死47例（48.0%）：表現為島帶的腦皮質密度減低，境界不清，灰-白質界限消失（島帶消失征），未見明顯占位效應。腦深部基底節、內囊、背側丘腦、側腦室周圍白質等部位的低密度影，以及境界清楚的低密度小囊腔形成（呈腦脊液密度），增強無強化，無水腫、無占位征象。MRI表現為病灶區T1WI呈低、稍低信號，T2WI主要呈高信號。

2.3 治療與歸轉 本組患者診斷明確后，在戒酒的基礎上提供高蛋白、低脂飲食，注意補充B族維生素、維生素C、維生素K及葉酸[2]，并給予其他精神營養藥以及護肝類藥物。臨床癥狀明顯改善82例，改善不明顯15例，1例患者因其他并發癥死亡。

3 討論

長期大量飲酒可導致多臟器損傷，其中肝臟損傷和腦損傷是臨床上常見的類型。ALD的機制主要有以下幾個方面[4]：（1）乙醇代謝產物及氧化應激：人體攝入酒精的90%由肝臟代謝，其代謝產物乙醛可通過轉化生長因子誘導肝星狀細胞激活，促進肝臟炎癥及纖維化的形成。另一代謝產物乙酸可增加組蛋白乙酰化反應，一些特定基因啟動子的組蛋白乙酰化可以調節巨噬細胞炎癥因子的產生（如IL-6、IL-8、TNF-α等）而引發肝臟炎癥反應。長期飲酒使CYP2E1活性增加，導致自由基產生增加，抗氧化物質被大量消耗，體內的氧化-抗氧化機制失去平衡，氧化產物相對過剩，加重氧化應激反應使肝臟發生脂質過氧化損傷。（2）腸源性內毒素血癥：ALD患者Kupffer細胞功能失調導致解毒內毒素功能下降；腸內細菌過度繁殖導致過量的內毒素產生；腸黏膜屏障功能下降增加內毒素和細菌入血的幾率，內毒素經門靜脈進入肝臟內后，通過TLR4途徑產生炎癥因子對肝臟產生“二次攻擊”，誘導和加重肝損傷，同時又加劇腸道黏膜屏障的損害，形成惡性循環。（3）激活Kupffer細胞：酒精通過多途徑激活肝內Kupffer細胞，腸道來源的內毒素也可以通過Kupffer細胞表面的TLR4受體途徑的信號通路激活Kupffer細胞，產生一系列的促炎性因子，參與肝細胞的損傷。CAE發病機制[5]：（1）營養代謝障礙。長期大量飲酒或進食量少往往會導致胃腸功能紊亂，攝食減少，從而抑制和影響維生素B、煙酸及其他營養物質的吸收，造成營養吸收和代謝障礙。其中維生素B缺乏是主要因素，維生素B1缺乏使焦磷酸硫胺素（TPP）合成減少，引起糖代謝異常，神經組織供能減少，產生神經組織功能和結構上的異常;同時還影響神經組織髓鞘脂類的合成代謝，使周圍神經和中樞神經組織表現出脫髓鞘和軸索變性樣等病理改變；膽堿酯酶活動性增加，干擾神經組織的正常傳導功能。（2）酒精及其代謝產物對神經系統的直接毒害作用。酒精是脂溶性物質，對腦組織有較強的親和力，其代謝產物能與腦組織富含的卵磷脂結合，堆積在腦組織，造成對神經細胞的直接毒性作用。乙醇對神經細胞、神經遞質、受體及第二信使都有明顯損害作用。長期大量飲酒對腦細胞造成了不可逆的損傷(細胞毒性)，大量的神經細胞凋亡，尤其以與認知功能密切相關的海馬區細胞凋亡最嚴重，所以導致記憶力及認知能力下降或缺失。

本文通過分析ALD合并CAE患者飲酒量發現，ALD合并CAE患者累積飲酒量大，飲酒年限長，存在廣泛的肝損傷和腦損傷。根據流行病學調查資料，酒精所造成的肝損傷是有閾值效應的，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損害風險，而造成慢性酒精中毒性腦病最直接的原因就是患者長期大量飲酒[5]。所以ALD合并CAE患者肝損傷和腦損傷程度與累積飲酒量成正相關。

結合本研究病例及既往文獻復習發現ALD合并CAE患者肝部影像學改變主要有肝硬化、脂肪肝、肝腹水3種形式；腦部影像學改變主要有胼胝體變性、韋尼克腦病、腦萎縮、腦白質脫髓鞘、橋腦中央髓鞘溶解癥、腦梗死6種形式[5-8]。肝臟損傷臨床表現為：肝區脹痛，惡心，乏力，隱痛，下肢腫脹。腦部損傷臨床表現為：（1）胼胝體變性：語言不清、失語、步態不穩。（2）韋尼克腦病：眼外肌麻痹、精神異常及共濟失調。（3）腦萎縮：語言障礙、肢體共濟失調和意向性震顫。（4）腦白質脫髓鞘：易激動、肢體活動不利、感覺異常。（5）橋腦中央髓鞘溶解癥：咀嚼、吞咽及言語障礙，眼震及眼球凝視障礙。（6）腦梗死：偏癱、失語。因此，ALD合并CAE是多病并存的臨床綜合征。而影響ALD合并CAE患者的首要危險因素是累積飲酒量，戒酒可以明顯改善ALD合并CAE患者的臨床癥狀[9]。

［1］包華.慢性酒精中毒95例臨床分析［J］.內蒙古醫學雜志，2010，42（5）：616-618.

［2］中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性肝病診療指南［J］.中國肝臟病雜志（電子版），2010，2（4）：49-53.

［3］中華醫學會神經科分會.中國精神障礙分類與診斷標準第3版［J］.中華神經科雜志，2001，34（3）：184-188.

［4］王洪巖，李鑫，徐有青.酒精性肝病發病機制研究進展［J］.實用肝臟病雜志，2014，17（1）：5-8.

［5］秦覓，王虹敏，余成新.慢性酒精中毒神經系統損害84例臨床分析［J］.中風與神經疾病雜志，2013，30（11）：1033-1034.

［6］董建軍，高波，呂翠，等.慢性酒精中毒所致腦病的影像學表現［J］.醫學影像學雜志，2008，18（6）：590-592.

［7］王延輝.酒精中毒性腦病的臨床及影像學特征［J］.中國醫藥指南，2014，12（11）：81-82.

［8］余紅勝，武寧強，沈又利.酒依賴致慢性酒精中毒性腦病的臨床及CT/MRI分析［J］.CT理論與應用研究，2010，19（3）：107-116.

［9］胡紅星，劉鐵橋，郝偉.酒精的生物學及生理效應［J］.中國藥物依賴性雜志，2012，21（4）：253-259.

（收稿：2016-07-25 修回：2016-09-09）

杭州市西溪醫院神經內科（李昆）、內六科（劉煒）（杭州310023）

李昆，Tel：15958123449；E-mail：376857051@qq.com