帶狀皰疹及其鑒別診斷

陳 軍 孔慶濤 劉 芳 張 敏 寇彩霞 桑 紅

帶狀皰疹及其鑒別診斷

陳 軍 孔慶濤 劉 芳 張 敏 寇彩霞 桑 紅

帶狀皰疹若僅有前驅痛或頓挫型，臨床診斷困難；典型帶狀皰疹亦容易掩蓋相應部位的其他疾病；特殊類型及特殊部位的帶狀皰疹，需注意預防其并發癥。本文對不同部位、不同類型帶狀皰疹的相關鑒別診斷進行了綜述。

帶狀皰疹； 神經痛； 并發癥

1 帶狀皰疹神經痛

帶狀皰疹臨床較為常見，發病率為0.3%～0.5%，中老年好發，與水痘為同一種VZV病毒所引起，在免疫力低下的人群初次感染此病毒后，臨床上表現為水痘或呈隱匿性感染，病毒進入皮膚的感覺神經末梢,持久潛伏于脊髓后根神經節的神經元中。細胞免疫下降時，病毒被激活，使受累神經節發炎或壞死，產生神經痛。同時，再活動的病毒沿周圍神經纖維移動到皮膚，在皮膚上產生帶狀皰疹所特有的節段性丘皰疹。神經痛是本病的特征，前驅神經痛常持續48～72小時，甚至一周。Benbernou等[1]統計顯示，50歲以上帶狀皰疹患者75%會出現前驅痛，一般在發疹前5天出現，疼痛指數約為5.9/10，41%患者每天疼痛持續時間超過18 h。此類人群就診時，僅有疼痛這一自覺癥狀，常被誤診為相應部位其他疾患。典型帶狀皰疹具有疼痛及相應神經節段的丘皰疹，患者通常就診于皮膚科，因?？频膽T性思維，診斷常止步于帶狀皰疹，未進一步排除相應部位內科疾病，導致漏診。

2 不同部位帶狀皰疹鑒別診斷

2.1 發生于頭面部的帶狀皰疹有帶狀皰疹性腦膜炎、耳帶狀皰疹、三叉神經帶狀皰疹。

帶狀皰疹性腦膜炎報道較少，為病毒直接從脊髓神經前、后根向上侵犯到中樞神經系統或發生變態反應所致，多發生于發疹時或發疹后3～14天，全身癥狀表現為低熱、乏力等不適，有頭痛、驚厥、共濟失調及其他進行性感覺障礙等。Choi等[2]學者通過檢測224例患者腦脊液發現，17.8%患者有VZV病毒性腦膜炎，1.5%有VZV腦膜腦炎，僅半數患者有皮疹。其中27.8%患者出現周圍面神經麻痹，聽力喪失，所有腦實質受累的患者均出現嚴重的神經系統并發癥。VZV亦可引起中樞神經血管并發癥，有學者通過報道4例VZV引起中樞神經系統血管并發癥的病例，提出帶狀皰疹患者頭顱MRI和MRA顯示腦梗死或顱內血管炎改變，應高度懷疑中樞血管受累，此時需要阿昔洛韋靜脈治療2周，糖皮質激素抗炎治療5天，以減輕腦血管炎癥反應[3]。Ohtomo等[4]亦提出，VZV病毒性腦膜炎出現腦部微量出血，提示早期腦血管病變，T2加權像(WeightedimageT2，T2*WI)在此類疾病的診斷中較敏感。

耳帶狀皰疹由于病毒侵犯面神經及聽神經，部分患者可影響同側舌咽神經、三叉神經、迷走神經及外展神經。Ramsay-Hunt綜合征是由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯膝狀神經節炎而產生的面癱、耳痛和耳皰疹，因病毒在病程不同時間侵犯不同神經，出現面神經麻痹、耳痛、外耳道皰疹的次序不同，容易誤診。臨床可表現為耳鳴、耳聾、眩暈、頭痛、咽痛、咽部充血腫脹等。容易誤診為面神經炎、上呼吸道感染、神經性耳鳴、神經性頭痛。當出現面神經麻痹，患者首診于內科，誤診為面神經炎，當出現耳鳴、耳聾，眩暈時，大多被誤診為頸椎病，神經性頭痛。

三叉神經帶狀皰疹可侵犯眼支、上頜支、下頜支。眼部帶狀皰疹是一種較為嚴重的眼部疾病，由VZV感染三叉神經的半月神經節或第一分支所致，眼瞼、眼眶、眼球受累，表現為瞼緣炎、結膜炎、鞏膜炎、急性視網膜壞死，眶上裂壓痛及神經系統并發癥如眼肌麻痹和視神經炎。甚至出現眶尖綜合征，此病可由炎癥、感染、腫瘤、醫源性和血管性疾病引起。表現為眶壓增高引起眼球突出，視力喪失；眼瞼下垂及眼球固定；眼部知覺障礙；晚期視神經萎縮。眼底改變表現為早期視乳頭充血，靜脈擴張。Kurimoto等[5]報道一例VZV引起眶尖綜合征患者，因惡心及納差10天入院，入院后第一天出現右側眼部腫脹及結膜充血，給予抗病毒治療，17天后患者出現右上眼瞼下垂，眼肌麻痹，右側瞳孔直徑大于左側瞳孔。磁共振(MRI)顯示：炎癥累及海綿竇和眶尖。給予潑尼松60 mg,阿糖腺苷抗病毒治療后癥狀恢復。筆者通過此病例指出：眶尖綜合征是嚴重的眼部并發癥，發病后14天好發，此類疾病早期糖皮質激素及抗病毒治療有助于視覺功能障礙的恢復，臨床醫生要熟悉此并發癥并預防其發生。三叉神經如果鼻睫外側支受累，可在鼻翼和鼻尖出現皰疹。三叉神經上、下頜支受損常表現為牙痛，其口角、鼻翼、頰部或舌部為敏感區，輕觸可誘發，稱為扳機點或觸發點。其疼痛為劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛，持續數秒或1～2分鐘，突發突止，間歇期完全正常。據統計60.7%帶狀皰疹呈燒灼樣疼痛，49.5%患者表現為瘙癢感，35.5%為針刺樣疼痛[1]，且疼痛不超過體表正中線。

2.2 發生在頸肩部及腰腿部的帶狀皰疹，以單側肢體疼痛為主要臨床表現，臨床上常與頸椎病，肩關節周圍炎，坐骨神經痛、腰椎間盤突出等骨科疾病相混淆。潘靖等[6]統計了40例誤診為脊柱疾患的帶狀皰疹，誤診為肌筋膜炎(27.5%)、腰椎間盤突出癥(25%)和頸椎病(12.5%)排前3位。其中57.5%誤診患者其相應部位原有(或同時有)其他脊柱外科疾病存在，如肌筋膜炎、骨質增生、骨關節病，腰椎間盤突出癥，腰椎骨質增生等。引起神經癥狀的脊柱外科疾患，如神經根型頸椎病、腰椎間盤突出癥等，疼痛及感覺異常沿神經支配區分布，休息后減輕，活動后加重較明顯，而且常伴有運動功能的障礙，CT和MRI等影像學檢查中多能找到與癥狀相對應的神經受壓等改變，以上可與帶狀皰疹疼痛鑒別。

2.3 軀干部位帶狀皰疹需排除心血管系統及呼吸系統疾病。帶狀皰疹易發生于老年人及免疫功能低下者，此類人群合并高血壓、糖尿病等冠心病的高危因素，帶狀皰疹的胸痛累及前胸及肩背部，其疼痛呈發作性針刺樣、燒灼或刀割樣，發作與活動、情緒無關。心絞痛表現為前胸陣發性、壓榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區與左上肢，勞動或情緒激動時常發生，發病時的心電圖改變可資鑒別。同時，若帶狀皰疹疼痛合并心絞痛，不能因定向思維止步于帶狀皰疹的診斷，故左側胸背部帶狀皰疹需排除心絞痛、心肌梗塞等內科疾病。主動脈夾層誤診為帶狀皰疹的報道亦屢見不鮮，其主要表現為胸部、背部及右肩部的疼痛，疼痛部位可隨受累血管范圍的擴展而改變，不能被硝酸甘油、嗎啡類麻醉性止痛藥緩解。肺尖癌多發生于中老年男性，右側較左側多見。95%的肺尖癌患者首發癥狀為肩部、肩胛骨和脊椎側緣的局限性疼痛，可向上放射至頸部及頭頂部，向下放射至肩胛骨內側、腋部、胸前部和上臂內側[7]，易與帶狀皰疹刺激神經引起的疼痛相混淆，肺尖癌的頸肩部疼痛多呈進行性加重的劇烈和頑固性疼痛，藥物不易緩解。腫瘤標記物癌胚抗原CEA、CA-199、CA-125，神經元特異性烯醇化酶(NSE)對肺癌診斷有參考價值。胸部CT檢查有助于診斷。周晴等[8]報道一例誤診為帶狀皰疹的肺癌皮膚轉移患者。患者右肺腺癌病史，后于右胸脅部出現紅斑，通過活檢診斷為肺癌轉移。乳腺癌[9]、胃癌等皮膚癌常轉移至皮膚，單側分布時需避免誤診，對有惡性腫瘤患者出現皮膚改變者,應首先考慮皮膚轉移，活檢在鑒別診斷中具有重要作用。神經鞘瘤是一種主要由神經鞘細胞組成的良性腫瘤, 主要沿周圍神經或腦神經分布，發生于胸椎、腰椎椎管內的神經鞘瘤主要表現為相應部位的神經痛,可出現“夜間疼痛”或“平臥痛”，磁共振顯示相應部位髓外硬膜下占位病變。馬秀芬等[10]報道11例誤診為乳腺增生的帶狀皰疹患者，年齡25～58歲，乳腺增生主要臨床癥狀是乳房疼痛，單側或雙側，可伴有腋下及背部疼痛，經前期加重，經期后減輕，帶狀皰疹疼痛為單側分布，不超過體表正中線，不與月經周期相關，可資鑒別。

2.4 腹部帶狀皰疹需要同消化系統、泌尿系統及生殖系統疾病鑒別，右側腹壁帶狀皰疹需要同急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腸胃炎、腎結石、腎絞痛等疾病相鑒別。帶狀皰疹病毒感染周圍的感覺和運動神經，可引起腹脹、尿糞潴留。Zhou等[11]報道一例腹部帶狀皰疹伴腸脹氣患者，經保守治療不緩解，通過手術治療后緩解，因此提出，腸神經麻痹恢復困難，手術干預有時是必要的。骶尾部帶狀皰疹需要同腰椎病變如腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，腰椎管內腫瘤及腰椎旁結核等鑒別。懷疑肛周及直腸病變可通過肛門指診及直腸鏡檢可明確診斷。女性骶尾部帶狀皰疹需排除外陰及盆腔疾病，B超及婦科?？茩z查等可資鑒別[12]。有學者[13]報道一例55歲女性，因VZV感染左骶神經根，引起Elsberg綜合征并直腸潰瘍導致失血性休克的患者，Elsberg綜合征是1931年由美國神經外科醫生Elsberg描述的一組以急性尿糞潴留、骶骨神經根炎及腦脊液細胞增多為主要臨床表現的綜合征，通常由HSV-2引起。本例患者直腸潰瘍考慮Elsberg綜合征引起排便困難，從而導致糞便潰瘍，故提示骶尾部帶狀皰疹出現Elsberg綜合征，需警惕直腸出血。骶尾部帶狀皰疹若出現不同程度的尿頻尿痛、恥骨上不適，需預防完全尿路梗阻或腸梗阻等運動性麻痹并發癥，α1-腎上腺素受體拮抗劑可緩解不全型尿潴留，用藥期間需預防繼發性低血壓的出現，便秘可通過乳果糖改善[14]。

3 帶狀皰疹并發癥

Staikov等[15]提出，帶狀皰疹作為系統疾病，可產生并發癥。眼部并發癥如眼肌麻痹，癱瘓及VZV侵犯腦動脈導致對側偏癱。腦炎及破壞性脊髓炎雖然少見，但屬于嚴重并發癥。病毒侵犯胃腸道交感神經及副交感神經的內臟神經纖維可產生類似急腹癥的癥狀。一些作者發現炎癥性腸病的患者發生帶狀皰疹的風險顯著增加。泌尿系統并發癥也有報道，如急性尿潴留，VZV病毒感染可能與膀胱癌發病相關[16]。亦有報道帶狀皰疹合并蛋白尿[15]。先天性水痘綜合征(Congenital varicella syndrome, CVS)[17]發病率為1.6/10萬，由妊娠8～20周的孕婦感染VZV所致，CVS典型的臨床表現包括節段性皮膚病變(73%)如皮膚瘢痕，神經系統缺陷(62%)如小頭畸形、腦皮質萎縮、抽搐、精神發育遲緩，眼部疾病(52%)如葡萄膜炎、白內障、小眼癥、Honer綜合征，泌尿生殖器異常(12%)如膀胱括約肌功能不全，左睪丸未降、神經源性膀胱、出血性膀胱炎、巨大輸尿管口，腎缺失或發育不全，無子宮陰道等和骨骼異常。

帶狀皰疹治療以早期足量抗病毒治療為主，有利于減輕神經痛，縮短病程，通常在發疹后48～72小時內開始抗病毒治療。水痘和帶狀皰疹疫苗在減少水痘及帶狀皰疹發病中起重要作用[18]，老年患者細胞免疫功能下降，導致VZV再激活，從而產生后遺神經痛。一種新的水痘疫苗(Zostavax)的產生，可增強細胞免疫力,根據臨床研究可有效降低帶狀皰疹的發生率及后遺神經痛的發生[19]。

帶狀皰疹雖然被公認為VZV侵犯皮膚及神經系統的疾病，隨著醫學進展，越來越多的皮膚病被認為是系統性疾病，這就要求臨床工作者需要全面系統的診斷，早期治療，以防并發癥的發生。

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Herpeszosteranditsdifferentialdiagnosis

CHENJun,KONGQingtao,LIUFang,ZHANGMin,KOUCaixia,SANGHong.

JinlingHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210002,China

SANGHong,E-mail:shzwqzsl@163.com

The patients with herpes zoster only presented with prodromal pain or abortive zoster are easily misdiagnosed. Other diseases are easily concealed in the corresponding site in the patients with typical clinical manifestation. More attention should be paid to the patients with complications of special type of herpes zoster. The different diagnosis of herpes zoster located in different sites and in different types are reviewed in this paper.

herpes zoster; neuralgia; complication

江蘇省醫學創新團隊(編號：CXTDAZ017038)

南京大學醫學院附屬金陵醫院，南京，210002

桑紅, E-mail: shzwqzsl@163.com

(收稿：2016-11-15 修回：2017-02-06)