單一中心3D/2D腹腔鏡前列腺癌根治術的臨床研究*

平秦榕，王海峰，顏汝平，陳戩，左毅剛，柯昌興，丁明霞，詹輝，王偉，王劍松

[昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明 650101]

單一中心3D/2D腹腔鏡前列腺癌根治術的臨床研究*

平秦榕，王海峰，顏汝平，陳戩，左毅剛，柯昌興，丁明霞，詹輝，王偉，王劍松

[昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明 650101]

目的對比3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下前列腺癌根治術（LRP）的臨床療效，總結LRP治療早期前列腺癌的手術經驗。方法回顧性分析2015年11月-2016年4月于該科診治的前列腺癌患者34例，觀察組11例行3D LRP，對照組23例行2D LRP。對比分析兩組手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后24 h引流量、留置導尿管時間、住院時間、切緣陽性率、保留勃起功能成功率、術后1個月控尿率等指標及術后并發癥情況。結果所有手術均獲成功。兩組手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后24 h引流量、留置導尿管時間、住院時間、切緣陽性率、保留勃起功能成功率、術后1個月控尿率和術后并發癥情況差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組手術時間為（153.52±30.47）min，保留勃起功能成功率50.0%，術后出現4例尿失禁（36.4%），1例尿漏（9.1%），無切緣陽性和尿道狹窄，術后1個月控尿率為72.7%。對照組手術時間為（164.73±28.65）min，保留勃起功能成功率38.9%，術后出現13例尿失禁（56.5%），4例尿漏（17.4%），1例尿道狹窄（4.3%），2例切緣陽性（8.7%），術后1個月控尿率為60.9%。結論LRP是治療早期前列腺癌的一種安全、有效、微創的方法。3D LRP和2D LRP的治療效果相當，但新型的3D腹腔鏡系統在立體空間感和精細化操作方面更具有優勢，值得臨床推廣應用。

前列腺癌；3D腹腔鏡；2D腹腔鏡；前列腺癌根治術

前列腺癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內，前列腺癌的發病率位居男性所有惡性腫瘤的第二位[1]。腹腔鏡前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostectomy，LRP）具有創傷小、恢復快和術中視野清晰等特點，是目前國內應用較為廣泛的一種手術方式。本文回顧性分析了2015年11月-2016年4月診治的34例前列腺癌患者的臨床資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2015年11月-2016年4月于我科診治的前列腺癌患者34例。其中，門診體檢發現前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）升高4例，住院術前檢查PSA升高27例，經尿道前列腺電切術（transuerthral resection of prostate，TURP）后病理確診3例。觀察組11例行3D LRP，對照組23例行2D LRP。病例納入標準：具有明確的手術適應證，無相關手術禁忌證，患者預期壽命≥10年；術前均已確診，其中經直腸前列腺穿刺活檢確診28例，TURP術后病理確診6例；行前列腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT排除精囊浸潤及淋巴轉移，X線胸片及全身骨掃描未見遠處轉移。排除標準：合并心、肺、肝和腎等重要臟器功能障礙，難以耐受手術；未控制的高血壓、糖尿病、出血性疾病；患者預期壽命不足10年；骨轉移或遠處轉移。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術方法

觀察組采用美國VIKING三維腹腔鏡系統，術中佩戴無源偏振3D眼鏡。對照組采用德國蛇牌腹腔鏡系統，兩組均采用常規腹腔鏡器械。

全麻，30°頭低腳高位，常規消毒鋪單，留置18F三腔導尿管。取臍下緣處為穿刺點，置入氣腹針并建立氣腹，維持二氧化碳CO2氣腹壓14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar。左右兩側臍下3.0 cm腹直肌外緣分別置入12和10 mm Trocar，左右兩側髂前上棘與臍連線中外1/3處分別置入5 mm Trocar。于臍正中韌帶及旁正中韌帶處打開盆腹膜，銳性+鈍性分離至恥骨后間隙，分離過程中注意結扎止血或采用雙極電凝配合止血。切開盆內筋膜，用分離鉗及超聲刀將兩側肛提肌從前列腺表面分開至前列腺尖部。超聲刀切開雙側恥骨前列腺韌帶，2-0可吸收線縫扎陰莖背深血管束。于膀胱頸部切開膀胱前壁，暴露導尿管及雙側輸尿管開口后，切開膀胱后唇，分離兩側輸精管并離斷，繼續游離兩側精囊，并打開狄氏筋膜間隙，向下分離至前列腺尖部。仔細分離雙側前列腺側韌帶，Hem-o-lock結扎后超聲刀將其切斷。顯露前列腺尖部與尿道結合處，于前列腺尖部處銳性離斷尿道，完整切除標本。用2-0可吸收線連續縫合，重建膀胱頸后壁以形成膀胱頸口。用2-0可吸收線將膀胱頸與后尿道連續縫合。留置20F三腔導尿管，膀胱注水15 ml，檢查吻合口有無滲漏，必要時加以間斷縫合。確認創面無出血后留置盆腔引流管，清點紗布器械無誤，關閉氣腹，撤出器械，逐層縫合切口。術后標本常規送病檢。

術后常規應用抗生素預防尿路感染，定期復查PSA。注意盆腔引流量及尿管引流情況，保持導尿管、盆腔引流管通暢，待引流液基本消失（＜30 ml/d）后可拔除引流管，術后3周左右拔除導尿管。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、留置導尿管時間和切緣陽性率等手術指標以及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

所有臨床數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，兩組間計數資料比較采用χ2檢驗，兩組間計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行比較，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

34例手術均由同一術者完成，所有手術均獲成功，無1例中轉開放手術，術后病理證實所有患者均為前列腺癌。觀察組手術時間（153.52±30.47）min短于對照組（164.73±28.65）min，但差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術中出血量、術后引流時間、術后24 h引流量、留置導尿管時間和住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關情況對比 （±s）

表2 兩組手術相關情況對比 （±s）

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2.2 并發癥及隨訪情況

兩組治療中均未出現大出血、直腸或膀胱損傷等嚴重并發癥。觀察組4例（36.4%）術后尿失禁，對照組13例（56.5%），指導患者行尿道括約肌鍛煉。術后1個月隨訪，觀察組控尿率（72.7%）高于對照組（60.9%），差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組出現1例（9.1%）尿漏，對照組4例（17.4%），延長引流時間3～5 d后所有患者均好轉。對照組出現1例（4.3%）尿道狹窄，定期予以擴張治療后排尿通暢。對照組出現2例（8.7%）切緣陽性，術后積極予以輔助內分泌治療，術后1個月隨訪，切緣陽性患者未出現生化復發。觀察組術前8例有勃起功能，術后4例（50.0%）成功保留勃起功能，對照組術前18例有勃起功能，術后7例（38.9%）成功保留勃起功能，保留勃起功能成功率觀察組（50.0%）高于對照組（38.9%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥和隨訪情況對比 例（%）

3 討論

近年來，我國前列腺癌的發病率呈現持續增長趨勢，70歲以上男性的前列腺癌居男性泌尿生殖系腫瘤發病率第一位，嚴重影響我國男性健康[2]。根治性前列腺切除術是治療早期前列腺癌的主要方法，手術方式包括傳統的開放性經恥骨后前列腺癌根治術、LRP和新型的機器人輔助LRP。傳統的開放性經恥骨后前列腺癌根治術創傷大，患者術后恢復慢，機器人手術是未來微創泌尿的發展方向[3]，但由于設備昂貴、操作要求高、學習周期長和缺乏觸覺反饋等原因，目前國內未廣泛開展應用。LRP憑借其安全性高、并發癥少、創傷性小和術后恢復快等優點，已成為臨床治療早期前列腺癌的主要方式。研究顯示[4]，LRP和開放性手術的治療效果差異無統計學意義，在并發癥和生化復發率等方面差異無統計學意義。

對于前列腺癌根治術的病理分期選擇范圍，目前尚有爭議。國外有學者[5]對492例T3的患者實施了LRP，隨訪發現，T3期患者術后的切緣陽性率明顯高于T1和T2患者，術后需輔助內分泌治療或放療的病例明顯多于T1和T2期組。但尿失禁發生率、總生存率、術后并發癥總發生率與T1組、T2組無明顯差異。本組研究中所有患者均為T1～T2c期，觀察組無切緣陽性患者出現，對照組2例，輔助內分泌治療，術后1個月隨訪，未出現生化復發。

LRP有經腹膜外和經腹腔兩條入路。據文獻報道[6]，腹膜外路徑，可有效避免對腸道功能的干擾；術后并發出血或尿漏容易觀察，且尿液不會進入腹腔引發腹膜炎。本組治療中3D腹腔鏡和2D腹腔鏡均均采用經腹腔路徑，原因在于：經腹入路手術操作空間更大，解剖標志更為清晰，有利于降低手術難度，提高手術的安全性。

本組研究中，觀察組和對照組的手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后24 h引流量、留置導尿管時間、住院時間、術后并發癥、切緣陽性率和術后1個月控尿率等指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。表明3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下行前列腺癌根治術對早期前列腺癌的臨床治療效果相當。但筆者認為，隨著3D腹腔鏡技術的日益成熟和術者經驗的積累，3D腹腔鏡有望表現出更短的手術時間和更低的術后并發癥發生率。本組研究中各項指標的差異不具有統計學意義，可能和樣本量小有較大關系。

本組研究結果顯示：3D腹腔鏡保留了傳統2D腹腔鏡手術的療效和優勢，相對2D LRP，3D LRP具有立體感強、解剖層次分明、便于精準快速的縫合打結等優點[7]。SMITH等[8]隨機選取了20位無腹腔鏡手術經驗的醫師輪流在2D和3D視野下完成10次腹腔鏡手術的4項基本操作，結果發現3D腹腔鏡系統可明顯減少操作的失誤率，20位醫師在3D腹腔鏡系統下完成4項操作的平均時間明顯低于在2D腹腔鏡系統下的時間，認為3D腹腔系統更有利于初學者快速掌握微創手術技巧。有文獻指出[9-10]，相對2D腹腔鏡，3D視野下可以更清楚地感知組織間的縱深關系，分辨組織的解剖層次，便于神經血管的精細分離及淋巴結的清掃，明顯提高了手術的安全性。本科室在開展3D LRP初期，發現其存在以下問題：初學者佩戴無源偏振3D眼鏡后常有惡心、頭暈和視野模糊等反應；由于3D腹腔鏡產生的立體效果，易對手術視野的深度產生誤判。

LRP最易出現的兩個術后并發癥是尿失禁和勃起功能障礙[11]。HAMADA等[12]提出：術中應盡量降低對括約肌的損傷，注意保護尿道括約肌周圍韌帶，保留膀胱頸部環狀肌層結構和盡可能長的尿道，仔細吻合膀胱尿道，有利于早期恢復控尿功能。PAPAREL 等[13]用MRI對64例行前列腺癌根治術患者術前和術后的膜部尿道長度進行了測量，結果顯示，手術前后膜部尿道的長度以及膜部尿道的切除比例與患者的術后恢復、尿失禁的發生率密切相關，認為膜部尿道越長，術后控尿越好。本次研究中，觀察組尿失禁發生率（36.4%）低于對照組（56.5%），觀察組術后1個月控尿率（72.7%）高于對照組（60.9%），但差異均無統計學意義（P＞0.05）。筆者認為，術中應避免采用雙極電凝反復止血，否則易導致術后尿失禁，出血明顯時，可適當增加氣腹壓力。此外，離斷前列腺尖部尿道時，在保證切緣陰性的前提下，緊貼前列腺尖部銳性離斷尿道，可有效降低術后尿失禁的發生率，術后指導患者加強尿道括約肌鍛煉，有利于控尿功能的恢復。

術后勃起功能的恢復主要依賴于術中神經血管束的保留和患者年齡[14]。KAYE等[15]提出筋膜內前列腺癌根治術，即在前列腺包膜與筋膜之間進行分離，將前列腺周圍筋膜完全保留，可有效保留神經血管束，降低術后勃起功能障礙的發生率，但該方法在腫瘤控制方面存在劣勢。對于是否保留神經血管束，梁朝朝等[14]認為，在保證切緣陰性、避免腫瘤殘留的前提下，應該綜合考慮腫瘤的臨床分期、Gleason評分、患者年齡、術前勃起功能評價、患者及其家屬意愿等因素。本組研究中，觀察組術前8例有勃起功能，術后4例成功保留勃起功能，對照組術前18例有勃起功能，術后7例成功保留勃起功能，觀察組保留勃起功能成功率（50.0%）高于對照組（38.9%），但差異不具有統計學意義（P＞0.05）。筆者的體會是：縫扎陰莖背深靜脈復合體時，進針深度要適宜，8字縫扎，打結須牢靠，避免損傷神經血管，提高勃起功能保留成功率。

本組研究中有3例前列腺癌患者為TURP后病理檢查發現，行LRP中發現有不同程度的組織水腫、粘連，給手術增加了一定的難度。有學者指出[16]，TURP術后應間隔3個月再行根治性前列腺切除術。本組研究中觀察組出現1例尿漏，對照組4例，可能由于吻合技術原因所致。術中應注意膀胱黏膜與尿道黏膜的對接良好，并無張力縫合，盡量降低術后吻合口尿漏的發生率。有文獻報道[17]，術后予以適度牽引導尿管，次日解除牽引，有利于膀胱尿道吻合口的對接及壓迫止血，降低術后并發尿漏和出血的發生率。2D腹腔鏡術中持針的角度以及縫合時進出針的角度掌控難度較大，如操作不當，可能導致術后尿漏。而3D腹腔鏡可以更清楚地把握和判斷持針方向以及進出針角度，有利于更好地完成膀胱頸和后尿道的吻合，降低術后尿漏的發生率。

綜上所述，LRP是治療早期前列腺癌的一種安全、有效、微創的方法。3D LRP和2D LRP的治療效果相當，但新型的3D腹腔鏡系統在深度知覺、空間定位感、精細化操作方面更具有優勢，值得臨床推廣應用。

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（吳靜 編輯）

3D/2D laparoscopic radical prostatectomy: A single center experiences*

Qin-rong Ping, Hai-feng Wang, Ru-ping Yan, Jian Chen, Yi-gang Zuo, Chang-xing Ke, Ming-xia Ding, Hui Zhan, Wei Wang, Jian-song Wang
(Department of Urology, the Second Hospital affi liated to Kunming Medical University, Yunnan Institute of Urology, Kunming, Yunnan 650101, China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of 2D and 3D laparoscopic radical prostectomy and summarize surgical experience of laparoscopic radical prostectomy of early prostate cancer.MethodsThe clinical data of 34 cases of prostate cancer treated in our institute from November 2015 to April 2016 were collected and analyzed retrospectively. The patients in observation group (11 cases) were treated by 3D laparoscopic radical prostectomy, while those in control group (23 cases) were given 2D laparoscopic radical prostectomy. The operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative drainage time, quantity of drainage fluid within 24 hours postoperatively, indwelling catheter time, hospital time, positive surgical margin rate, potence rate, 30d-urinary continence rate and complications were compared between the two groups.ResultsAll operations were successfully performed. There were no signifi cant differences in operation time, intraoperative bleeding volume, postoperativedrainage time, quantity of drainage fl uid within 24 hours postoperatively, indwelling catheter time, hospital time, positive surgical margin rate, potence rate, 30d-urinary continence rate and complications between the two groups (P＞ 0.05). In observation group, the operation time was (153.52 ± 30.47) min and the potence rate was 50.0 %, 4 cases with uroclepsia (36.4 %), 1 case with urine leakage (9.1 %), no patient had urethral stricture or positive surgical margin, the 30d-urinary continence rate was 72.7 %. In control group, the operation time was (164.73 ± 28.65) min and the potence rate was 38.9 %, 13 cases with uroclepsia (56.5 %), 4 cases with urine leakage (17.4 %), 1 case with urethral stricture (4.3 %), 2 cases with positive surgical margin (8.7 %), 30d-urinary continence rate was 60.9 %.ConclusionLaparoscopic radical prostectomy is a safe, effective and less invasive method for treating early prostate cancer patients. Also 3D laparoscopic radical prostectomy play the similar functional results compared with 2D laparoscopic radical prostectomy, but 3D laparoscopic has the advantage in three dimensions space sense and accurate operation, it is worthy of promoting clinical application.

prostate cancer; 3D laparoscopic; 2D laparoscopic; radical prostectomy

R737.25

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.001

1007-1989（2016）12-0001-05

2016-08-08

國家自然科學基金（No：81460384）；云南省科技惠民計劃項目（No：2014RA067）；云南省教育廳科學研究基金重點項目（No：2014Z052）

王劍松，E-mail：jiansongwang@126.com；Tel：13888256716