氫嗎啡酮復合羅哌卡因膝關節腔內注射用于膝關節鏡術后鎮痛的觀察*

周述芝，何鵬，周鴻麗，劉玉林

（1.四川省雅安市人民醫院 麻醉科，四川 雅安 625000；2.西南醫科大學附屬醫院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

氫嗎啡酮復合羅哌卡因膝關節腔內注射用于膝關節鏡術后鎮痛的觀察*

周述芝1，何鵬1，周鴻麗2，劉玉林2

（1.四川省雅安市人民醫院 麻醉科，四川 雅安 625000；2.西南醫科大學附屬醫院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

目的觀察氫嗎啡酮復合羅哌卡因膝關節腔內注射用于膝關節鏡手術患者的術后鎮痛效果。方法90例行膝關節鏡手術患者，隨機分為3組：膝關節腔內注射0.375%羅哌卡因20 ml（R組）；氫嗎啡酮0.3 mg+0.375%羅哌卡因20 ml（H1組）；氫嗎啡酮0.6 mg+0.375%羅哌卡因20 ml（H2組）。觀察術后6、12、18和24 h患者靜態視覺模擬評分法（VAS）評分，術后鎮痛持續時間、術后24 h使用帕瑞昔布的患者例數及次數。結果與R組相比，術后12和18 h，H1組和H2組VAS評分降低，術后鎮痛持續時間明顯延長，術后24 h使用帕瑞昔布的患者例數及次數明顯減少（P＜0.05）；H1組與H2組VAS評分、術后鎮痛持續時間、使用帕瑞昔布的患者例數及次數差異無統計學意義（P＞0.05）。結論膝關節鏡術后，關節腔內注入0.3 mg氫嗎啡酮可明顯增強羅哌卡因的鎮痛效果，且增加氫嗎啡酮劑量不再增強鎮痛效果。

氫嗎啡酮；羅哌卡因；術后鎮痛；關節腔內

膝關節鏡手術是微創外科手術的重要組成部分，然而膝關節鏡術后患者疼痛較為劇烈且影響關節功能的恢復，及時有效的術后鎮痛對術后恢復尤為重要[1]。目前，各種鎮痛方法和鎮痛藥物被用于膝關節術后鎮痛，比如全身使用鎮痛藥物芬太尼和嗎啡，單次或連續關節腔內使用局部麻醉藥、阿片類藥物、鹽酸右美托咪定和神經阻滯等[2-3]。然而也有報道連續關節腔內用藥不會增強鎮痛效果，反而可能增加關節腔內和傷口感染。因此，主張單次使用關節腔內用藥[4]。文獻報道，鹽酸氫嗎啡酮已廣泛用于硬膜外或靜脈術后鎮痛[5-6]，但氫嗎啡酮用于關節腔內注射未見報道。本研究通過比較不同劑量氫嗎啡酮復合羅哌卡因與羅哌卡因單獨用于關節腔內注射對膝關節鏡手術患者的術后鎮痛效應及不良反應，以尋求安全、簡便、有效的鎮痛方法。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，于2014年12月-2015年6月選擇在西南醫科大學附屬醫院行膝關節鏡手術的患者90例。其中，男47例，女43例，年齡18～65歲，體重50～80 kg，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：對麻醉藥過敏，有阿片藥物濫用史，關節腔內有感染患者，已進行多次膝關節鏡手術患者，多部位手術患者，需中轉手術方式改為開放手術。采用隨機數字表將患者分為R組、H1組和H2組，每組30例。3組患者的年齡、性別構成情況、體重、手術時間及手術類別差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 治療方法

所有患者均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，穿刺點：L3～4，用藥：0.75%布比卡因2 ml和10%葡萄糖注射液1 ml共3 ml。分別于放止血帶前10 min由手術醫生關節腔內注入0.375%羅哌卡因20 ml（R組）；氫嗎啡酮0.3 mg+0.375%羅哌卡因20 ml（H1組）；氫嗎啡酮0.6 mg+0.375%羅哌卡因20 ml（H2組），注藥后5 min松止血帶，患者關節腔內不置引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮痛效果

記錄患者術后6、12、18和24 h的靜態視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），評分標準：0分表示無疼痛，評分越高表示疼痛越劇烈，10分表示無法忍受的疼痛，當患者VAS評分≥4分時肌注帕瑞昔布40 mg，記錄術后首次需要鎮痛藥時間及24 h內使用帕瑞昔布的患者例數及次數。

1.3.2 不良反應

惡心、嘔吐、低血壓（收縮壓降低＞基礎值的20%）、心動過緩[心率（heart rate，HR）＜50次/min]、低氧血癥[脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）＜90%]及嗜睡等。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后各觀察時點VAS評分

與R組比較，術后12及18 h時H1組、H2組VAS評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后6及24 h時H1組、H2組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。與H1組相比，術后各時間點H2組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3組患者鎮痛持續時間及使用帕瑞昔布患者例數比較

與R組比 較，術后H1組、H2組的鎮痛持續時間明顯延長，24 h內使用帕瑞昔布的患者例數及次數減少，差異有統計意義（P＜0.05）。與H1組比較，H2組鎮痛持續 時間及追加帕瑞昔布的患者例數及次數無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 術后不良反應

術后24 h隨訪3組患者，R組無惡心嘔吐發生，H1組與H2組均有1例出現惡心嘔吐，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者均未見呼吸抑制、皮膚瘙癢、低血壓及低氧血癥等不良反應。

表2 術后各觀察時點VAS評分 （分，±s）

表2 術后各觀察時點VAS評分 （分，±s）

注：?與R組比較，P＜0.05

?

表3 3組患者鎮痛持續時間及使用帕瑞昔布患者例數比較

3 討論

既往研究發現，羅哌卡因或布比卡因關節腔注射對膝關節鏡患者產生良好的術后鎮痛效果[7]。也有研究發現1.0～15.0 mg嗎啡關節腔內注射能有效緩解關節腔鏡術后疼痛[3，8]。研究也發現，局部麻醉藥布比卡因與阿片類藥物合用，可產生協同作用，減少各自用藥量，從而減少兩類藥物不良反應的發生[9-10]。

氫嗎啡酮為嗎啡的衍生物，鎮痛作用是嗎啡的8～10倍，脂溶性高，與嗎啡相比，它較少引起皮膚瘙癢、惡心、嘔吐和認知功能障礙等副作用。本研究根據預實驗結果及參考文獻[5]選擇0.3和0.6 mg的氫嗎啡酮等效于嗎啡1.5～5.0 mg，擬探討關 節腔注射氫嗎啡酮混合羅哌卡因用于膝關節鏡手術患者術后鎮痛的適宜劑量。結果發現，兩種劑量的氫嗎啡酮關節腔內注射都可顯著增強羅哌卡因用于膝關節鏡手術患者術后12和18 h的鎮痛效果，延長鎮痛時間，減少術后鎮痛藥物的使用率，分析原因可能為：氫嗎啡酮與羅哌卡因的作用方式不同，聯合時具有協同增效的效果。關節腔注射羅哌卡因可通過阻斷關節滑膜表面神經末梢的傷害性信號轉導而產生鎮痛作用；而氫嗎啡酮可能通過激動外周阿片受體從而產生鎮痛效應[11]。而術后6及24 h 3組鎮痛效果相當，差異無統計學意義，分析可能與術后6 h腰麻效果還未完全消退，周圍痛覺感受器傳入信息增多這樣的交界狀態有關。本研究也表明氫嗎啡酮聯合羅哌卡因關節腔內注射鎮痛作用時間不足24 h，對于手術后18 h不能耐受疼痛的患者需要采取其他一些鎮痛方法。H1組與H2組術后6、12、18和24 h VAS評分差異無統計學意義，表明增加氫嗎啡酮的劑量不會增強鎮痛效果，這與關節腔內使用嗎啡的一項研究結果一致[12]。但GUPTA 等[8]研究發現增加關節腔內注射嗎啡的劑量可增強鎮痛效果，副作用增加不明顯。分析實驗結果不同的原因與兩個研究入選的手術種類不同或關節腔內阿片受體數量不同有關。

本研究僅觀察了靜態VAS評分，主要考慮到動態VAS評分受患者活動用力程度的影響較大，不容易標準化。另外，與髖關節鏡手術不同，膝關節鏡手術患者只需良好的控制好靜態疼痛。比較術后不良反應發現，H1組與H2組中均有1例發生惡心嘔吐，差異無統計學意義，表明氫嗎啡酮聯合羅哌卡因關節腔內注射不會增加術后不良反應，安全有效。

綜上所述，膝關節鏡術后，關節腔內注入0.3 mg氫嗎啡酮可明顯增強羅哌卡因的鎮痛效果，且增加氫嗎啡酮劑量不再增強鎮痛效果。

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（吳靜 編輯）

Observation of intra-articular Hydromorphone with Ropivacaine for analgesia after knee arthroscopy*

Shu-zhi Zhou1, Peng He1, Hong-li Zhou2, Yu-lin Liu2
(1.Department of Anesthesiology, Ya’an People’ Hospital, Ya’an, Sichuan 625000, China; 2.Department of Anesthesiology, the Affi liated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan 646000, China)

ObjectiveTo assess the effects of intra-articular Hydromorphone with Ropivacaine for postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery.Methods90 patients undergoing arthroscopic knee surgery were randomly divided into 3 groups. Group R: 0.375% Ropivacaine 20ml; group H1: Hydromorphone 0.3 mg and 0.375 % Ropivacaine 20 ml; group H2: Hydromorphone 0.6 mg and 0.375 % Ropivacaine 20 ml. The visual analogue scale (VAS) at rest were recorded at 6, 12, 18 and 24 h after surgery, Duration of analgesia, number of patients and frequency requiring Parecoxib at 24 h after surgery were observed.ResultsCompared with group R, VAS of group H1 and group H2 were signifi cantly lower at 12 and 18h after the operation, duration of analgesia was much longer, number of patients and frequency requiring Parecoxib was lower in group H1 and H2 (P＜ 0.05); Compared with group H1, No signifi cant differences of VAS, duration of analgesia and number of patients and frequency requiring Parecoxib of group H2.ConclusionsAfter knee arthroscopic surgery, intra-articular 0.3 mg Hydromorphone can signifi cantly improve the effi cacy of Ropivacaine for postoperative analgesia; the effi cacy of Hydromorphone can’t increased with the increase of dosage.

Hydromorphone; Ropivacaine; postoperative analgesia; intra-articular

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.003

1007-1989（2016）12-0012-04

2016-07-29

四川省醫學會科研課題計劃（No：S15080）

劉玉林，E-mail：2393284485@qq.com；Tel：13649041745

周述芝原工作單位為西南醫科大學附屬醫院