甲狀腺相關性眼病行內鏡下內側壁眶減壓聯合脂肪減壓術后眼眶各容積參數的變化

余波，龔燦，涂云海，陳犇，施節亮，吳文燦

（溫州醫科大學附屬眼視光醫院 眼眶眼整形專科，浙江 溫州 325027）

甲狀腺相關性眼病行內鏡下內側壁眶減壓聯合脂肪減壓術后眼眶各容積參數的變化

余波，龔燦，涂云海，陳犇，施節亮，吳文燦

（溫州醫科大學附屬眼視光醫院 眼眶眼整形專科，浙江 溫州 325027）

目的 初步觀察甲狀腺相關性眼病（TAO）行內鏡下內側壁眶減壓聯合脂肪減壓術后眼眶各容積參數的變化。方法回顧分析2014年9月-2015年8月于溫州醫科大學附屬眼視光醫院由于眼球突出影響外觀而行內鏡下內側壁眶減壓聯合脂肪減壓術的TAO患者1 1例（20眼），所有患者確診為非組織活動期至少6個月，均因眼球突出影響外觀而行手術治療。所有患者術前和術后第3個月行高分辨率CT（HRCT）。運用眼眶CT結合計算機輔助測量軟件測量眼球突出度，分析TAO手術前后眼眶各容積參數變化情況，并分析與眼球回退值之間的關系。結果術后眼球突出度較術前有明顯降低；手術后內直肌容積（MMV）、球后脂肪容積（FV）、眼眶容積（OV）較術前有增加；手術前后眼外肌容積的變化值（ΔMV）與眼球回退值呈負性相關，眼眶容積變化值（ΔOV）與眼球回退值也呈負性相關。結論術后3個月內直肌的增粗，可能與手術干擾、術中去除內側壁有關。眼外肌體積變化和眼眶容積變化與眼球突出度回退之間存在顯著的負相關性。

甲狀腺相關性眼病；內鏡；眶減壓；脂肪減壓；眼眶容積

甲狀腺相關性眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是成人最常見的眼眶疾病之一，其發病機制尚不明確[1]。嚴重的眼球突出會引起眼瞼閉合不全，暴露性角膜炎等問題。引起眼球突出的原因可以歸納為以下兩方面：①眼外肌的增粗[1]。在電子顯微鏡下，可以發現TAO患者患側眼的眼外肌腫脹，相比正常肌肉增粗數倍；②脂肪細胞的生成：脂肪組織中將近一半的成纖維細胞是脂肪前細胞，在一定的條件下能誘導分化成脂肪細胞，使得眶內容物容積增加[2]。

CT能準確評估TAO患者眼外肌和脂肪容積增加的程度，量化TAO患者眼眶的形態學改變。以往許多研究利用CT及其計算機軟件，對眼眶眼外肌容積（muscle volume，MV）、球后脂肪容積（fat volume，FV）、眼眶容積（orbital volume，OV）及其他相關眼眶測量參數進行定量測量，將這些參數與臨床特征相聯系，用于管理及評估TAO患者[3-5]。當TAO發展到嚴重眼球突出、并發暴露性角膜炎及甲狀腺相關性視神經病變時，眶減壓手術是最佳治療方法[6-7]。行眶減壓手術后，臨近減壓骨壁的眼眶組織可以移至新形成的空間中從而增大眼眶容積使眼球后退，緩解眼外肌對視神經的壓迫，從而改善外觀、治療暴露性角膜炎和壓迫性視神經病變[8-10]。如 前所述，眼球突出主要是由于眼外肌的增粗和脂肪組織的增多引起。因此，手術后隨著眼球的后退，MV和FV會不會相應有所改變是個值得探討的問題。如果MV、FV、OV與術后眼球突出的回退存在具體的相關關系，那么術者在術前即可根據患者術前CT定量的容積測量決定患者術后效果，而不是根據術者的經驗。目前已有相關研究對此方面進行相關研究，他們觀察到術后TAO患者內直肌顯著增粗，但其原因尚不清楚[11]。

本研究的目的是：①運用眼眶CT結合計算機輔助測量軟件，研究TAO手術前后眼眶各容積參數變化情況；②對手術前后各眼眶容積參數變化值與眼球突出度的回退值的相關性進行初步分析，從而對手術提供一定的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年9月-2015年8月于溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼鼻相關微創外科住院手術并在術后門診隨訪大于3個月的TAO患者。根據美國甲狀腺學會診斷標準確診為TAO[12]，患者年齡均大于20歲，排除既往其他眼部疾患、既往眼部手術病史及眼部放射治療病史，所有患者都是由于眼球突出影響外觀而眼球手術，且都處于非組織活動期至少6個月，患者均進行內鏡下內側壁眶減壓聯合脂肪減壓手術，手術均有同一術者完成，術后常規靜脈注射激素治療（甲基強的松龍針500 mg×3 d）。所有患者于術前和術后第3個月進行眼眶高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）檢查。本研究回顧分析了TAO患者11例（20只眼）。其中，女8例（16只眼），男3例（4只眼），年齡26～67歲，平均為（48.00±11.00）歲，其中2例為單眼患病。

1.2 影像學資料采集

采用SOMATTOM Emotion 16 Slice Configuration進行CT影像學掃描，層面為水平位，窗寬300～500 HU，窗平35～50 HU，層面厚度為1 mm，掃描時患者始終保持第一眼位。

1.3 感興趣區容積的計算

Volume CT應用程序可將二維層疊圖形重建為三維體積，可用來獲取容積信息。感興趣容積（volume of the interest，VOI）的計算是基于所定義的HU值范圍和感興趣區（region of interest，ROI）來進行的。手繪ROI，ROI輪廓定義容積的外緣[11]。本研究利用此軟件對各眼外MV、球后FV和OV進行測量，厚度為1 mm，所定義的HU范圍為1 024～-1 024 HU （圖1）。因脂肪組織難以分辨其邊界，本研究中球后FV的測量是用OV減去眼外MV及視神經容積得出。因此，本研究中的球后FV包括眼眶結締組織、神經組織和血管等成分。因為上直肌和提上瞼肌分辨不清，故而將兩者做為一個整體進行測量。所有結果均由同一名醫生測量3次，求平均值。本研究在進行容積測量時按照BIJLSMA等[13]提出的指南來減少誤差。

圖1 Volume CT應用程序的三維操作界面

1.4 眼球突出度的測量

選用晶狀體中心與視神經眶內段全程顯示在同一個層面的圖形作為測量層，連接兩側眼外側骨壁前緣，測量角膜頂點到該連線的垂直距離。所有結果均由同一名醫生測量3次，求平均值。見圖2。

圖2 眼球突出度的測量方法

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示。采用配對樣本t檢驗對手術前后參數進行比較，各測量容積參數手術前后的變化值與眼球回退之間的相關性關系采用線性相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后眼球突出度的改變情況

術前眼球突出度19～27 mm，平均值為（24.72± 1.67）mm。術后眼球突出度18～21 mm，平均值為（20.33±0.85）mm。術后眼球突出度較術前有明顯降低，差異有統計學意義（t=10.23，P＜0.05），術后眼球突出度雙眼均回退5 mm。見表1和圖3。

表1 TAO患者眼球突出度改變值 （±s）

表1 TAO患者眼球突出度改變值 （±s）

注：t值與P值為術前與術后比較

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2.2 各眼外MV、球后OV和FV的改變情況

術前內直肌容積（medial rectus volume，MMV）平均值為（1.22±0.54）cm3，外直肌容積（lateral rectus volume，LMV）平均值為（0.88±0.26）cm3，下直肌容積（inferior rectus volume，IMV）平均值為（1.11± 0.30）cm3，上直肌容積（superior rectus volume，SMV）平均值為（1.25±0.39）cm3，OV平均值為（22.06± 2.50）cm3，球后FV平均值為（17.15±2.42）cm3。術后MMV平均值為（1.66±0.75）cm3，LMV平均值為（1.03±0.58）cm3，IMV平均值為（1.12±0.50）cm3，SMV平均值為（1.30±0.53）cm3，OV平均值為（23.83± 2.83）cm3，球后FV平均值為（17.95±2.50）cm3。

手術后MMV、球后FV和OV較術前有增加，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。外、上、下直肌容積改變手術前后差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 手術后眼球回退值與各測量容積參數術前術后的變化值的相關性分析

手術前后眼外肌容積的變化值（Δ muscle volume，ΔMV）與眼球回退值呈負性相關（r=-0.73，P＜0.05），眼眶容積變化值（Δ orbital volume，ΔOV）與眼球回退值也呈負性相關性（r=-0.57，P＜0.05），見表3。球后脂肪的變化值（Δ fat volume，ΔFV）的相關性大于ΔMV。ΔFV與眼球回退值無相關性。

圖3 典型TAO患者手術前后眼位照

表2 術后各測量參數容積的改變值 （cm3，±s）

表2 術后各測量參數容積的改變值 （cm3，±s）

注：t值與P值為術前與術后比較

時間 MMV LMV IMV SMV OV FV術前 1.22±0.54 0.88±0.26 1.11±0.30 1.25±0.39 22.06±2.50 17.15±2.42術后 1.66±0.75 1.03±0.58 1.12±0.50 1.30±0.53 23.83±2.83 17.95±2.50改變值（術后-術前） 0.44±0.60 0.15±0.40 0.01±0.36 0.05±0.28 1.78±1.71 0.80±0.89t值 -3.14 -1.62 -0.09 -0.69 -3.83 -4.40P值 0.006 0.123 0.928 0.498 0.000 0.001

表3 術后眼球回退值與各眼眶容積參數改變值的相關性分析

3 討論

TAO的病理改變主要表現為眼外肌纖維化和脂肪的生成[14]。目前研究認為淋巴細胞參與疾病的自身免疫過程，可分泌特異性的細胞因子，在TAO患者的組織改變和纖維化過程中起重要作用[15]。另外成纖維細胞參與TAO的發生與進展，可分化成不同的亞型，一方面可產生透明質酸、黏多糖等親水性物質造成水腫[6]，另一方面可分化成前脂肪細胞，在一定條件下分化成脂肪細胞[2]。最終眶組織容積增加，造成眼瞼水腫、眼瞼退縮、眼球突出、眼外肌功能受限甚至并發暴露性角膜炎及甲狀腺視神經病變。

以往研究大多數應用CT測量TAO患者眼外肌直徑及計算橫截面積對病情進行評估。OZGEN等[16]認為在不同層面測量出的眼外肌最大直徑能代表眼外肌增粗程度。眾多研究者認為眼外肌最大直徑或者橫截面積的測量是一種簡單、快速的方法，在一定程度上能幫助對患者病情的評估[17]。在早期，FORBES等[3]通過CT對眼外MV、OV的測量，這種測量方法費時、復雜，但是其準確性較單一直徑高。隨著CT的發展及各種計算機輔助測量軟件的出現，可以通過三維立體的方式對各眼眶結構進行容積測量，結果更精確、簡單，且易操作[18]。

本次研究運用三維CT并結合Syngo Volume Evaluation軟件對眼眶各結構進行容積測量。結果顯示，TAO患者經內鏡下內側壁減壓并脂肪減壓術后，MMV顯著增加，其他肌肉容積無顯著變化。以往有研究報道TAO術后MMV的增加是TAO患者病程再次回到活動期的表現，其原因目前尚未明確。BALDESCHI等[19]認為這可能是源于手術的炎癥反應激活了由T細胞介導的抗原提呈細胞和成纖維細胞。HU等[20]認為這可能與眶減壓手術后OV的增加導致流體靜脈壓的變化相關。筆者認為內側壁眶減壓聯合脂肪減壓手術，術中肌錐內脂肪的吸出干擾了肌間膜，破壞了各肌肉之間的穩定性，肌肉可出現位置的偏移，內直肌疝入手術形成的空間中，造成肌肉血運受阻是MMV增加的原因之一。加上內側壁眶減壓后，內側空間增加，手術引起的相應的炎癥反應也可能使MMV增粗、容積增加。TAO的病程中最常累及的眼眶組織即為眼外肌，其中受累頻率最高的是下直肌。本研究中TAO患者眶減壓術后出現MMV的增粗、容積的增加，而下直肌未見明顯變化，且術后患者也未出現眼瞼水腫、視力下降和眼球突出等活動期改變。另外，在2例單眼TAO患者中，術后對側健眼也未出現MMV及其他眼外肌增粗，眼眶脂肪增生等改變。因此，本研究認為手術后3個月MMV直徑增粗、容積增加與TAO病情再次轉變為活動期無直接相關性，可能是眼眶減壓術后的一種普遍表現，與手術干擾、術中去除內側壁有關。

眶減壓術后患者的OV較術前明顯增加，這與其他研究者的結果相似[21]。眶減壓手術的原理是基于破壞狹窄、密閉的骨性眼眶，增加一個新形成的空間，增加眼眶的容積，使眼球后退。

以往研究表明TAO患者經內側壁眶減壓聯合脂肪減壓術后眼球回退值為4～9 mm[22]，這與本研究結果相似。經內鏡內側壁減壓已是TAO經典的減壓方法之一，其直視下操作，損傷少，但是，單純應用此種方法不能矯正嚴重的眼球突出[23]。因此，為達到更好的減壓效果，本研究在術中聯合吸出肌錐內脂肪。以往研究表明同一手術方案，可能存在其他與手術無關的因素在眼球回退上扮演著重要作用，如個人眼眶形態、眼球和眼眶容積的比值和眼球軟組織的硬度等。后者可能影響眼眶軟組織疝入新形成的眼眶空間。另外，眼眶中肌肉和FV的比例對于眼眶減壓手術術后的效果起著重要的作用[10，24-25]。本文著重于研究手術前后各眼眶內容物的容積變化，結果表明眼外MV、OV的改變與眼球回退呈負性相關，球后FV的改變與眼球回退相關性無統計學意義。根據LIAO等[9]的研究，經單純脂肪減壓手術后，FV顯著減少，ΔFV與眼球突出度的回退存在線性相關。但本研究結果表明TAO患者經內側壁眶減壓聯合脂肪減壓手術，術后球后FV較術前平均增加，與眼球回退不存在相關性。筆者認為這可能原因有：①眶減壓聯合脂肪減壓術后肌錐內空間增加所致：本研究采用的手術方式為內鏡下經篩徑路眶內側壁減壓聯合肌錐內外脂肪減壓術，手術引起內直肌向鼻腔內移位，導致肌錐內空間增加；②術后眼眶脂肪組織的再生：有研究表明60歲之前，脂肪組織會隨著年齡的增長而增生[26]。本研究納入的TAO患者大多為年輕患者，手術創傷會破壞脂肪組織的穩定性，術后脂肪組織可能會出現再生的現象；③測量偏差：本次研究對于脂肪組織容積的評價是通過OV減去眼外MV及視神經容積得出，脂肪組織容積包括了血管、結締組織等結構，有可能對評估造成偏差。但由于脂肪組織中CT值密度的不確定性以及脂肪組織邊緣分辨不清，無法更精確地評估其容積，需要后續相關的研究來解釋此種現象。

綜上所述，內鏡下內側壁眶減壓聯合脂肪減壓術后眼眶各容積參數的變化是復雜的。術后3個月MMV的增粗，可能是眼眶減壓術后的一種普遍表現，與手術干擾、術中去除內側壁有關。眼外MV變化和OV變化與眼球突出度回退之間存在顯著的負相關性。但是眼外MV，特別是內直肌體積術后的遠期狀態需要進一步隨訪觀察。因此，延長患者隨訪時間，并進一步密切觀測眼眶各容積參數的遠期變化情況，進一步明確其與眼球突出度之間的關系是必要的，從而為臨床上指導手術方式、預測手術效果提供參考依據。

[1] BAHN R S. Graves’ ophthalmopathy[J]. N Engl J Med, 2010, 362(8): 726-738.

[2] WANG Y, SMITH T J. Current concepts in the molecular pathogenesis of thyroid-associated ophthalmopathy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014, 55(3): 1735-1748.

[3] FORBES G, GEHRING D G, GORMAN C A, et al. Volume measurements of normal orbital structures by computed tomographic analysis[J]. AJR Am J Roentgenol, 1985, 145(1): 149-154.

[4] PEYSTER R G, GINSBERG F, SILBER J H, et al. Exophthalmos caused by excessive fat: CT volumetric analysis and differential diagnosis[J]. AJR Am J Roentgenol, 1986, 146(3): 459-464.

[5] WEIS E, HERAN M K, JHAMB A, et al. Quantitative computed tomographic predictors of compressive optic neuropathy in patients with thyroid orbitopathy: a volumetric analysis[J]. Ophthalmology, 2012, 119(10): 2174-2178.

[6] ALSUHAIBANI A H, NERAD J A. Thyroid-associated orbitopathy[J]. Semin Plast Surg, 2007, 21(1): 65-73.

[7] SIRACUSE-LEE D E, KAZIM M. Orbital decompression: current concepts[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2002, 13(5): 310-316.

[8] KRASTINOVA-LOLOV D, BACH C A, HARTL D M, et al. Surgical strategy in the treatment of globe protrusion depending on its mechanism (Graves’ disease, nonsyndromic exorbitism, or high myopia)[J]. Plast Reconstr Surg, 2006, 117(2): 553-564.

[9] LIAO S L, HUANG S W. Correlation of retrobulbar volume change with resected orbital fat volume and proptosis reduction after fatty decompression for Graves ophthalmopathy[J]. Am J Ophthalmol, 2011, 151(3): 465-469.e1.

[10] BORUMANDI F, HAMMER B, NOSER H, et al. Classifi cation of orbital morphology for decompression surgery in Graves’orbitopathy: two-dimensional versus three-dimensional orbital parameters[J]. Br J Ophthalmol, 2013, 97(5): 659-662.

[11] ALSUHAIBANI A H, CARTER K D, POLICENI B, et al. Effect of orbital bony decompression for Graves’ orbitopathy on the volume of extraocular muscles[J]. Br J Ophthalmol, 2011, 95(9): 1255-1258.

[12] VAN DYK H J. Orbital Graves’ disease. A modifi cation of the “NO SPECS” classifi cation[J]. Ophthalmology, 1981, 88(6): 479-483.

[13] BIJLSMA W R, MOURITS M P. Radiologic measurement of extraocular muscle volumes in patients with Graves’ orbitopathy: a review and guideline[J]. Orbit, 2006, 25(2): 83-91.

[14] BAHN R S, HEUFELDER A E. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy[J]. N Engl J Med, 1993, 329(20): 1468-1475.

[15] BRENT G A. Clinical practice. Graves’ disease[J]. N Engl J Med, 2008, 358(24): 2594-2605.

[16] OZGEN A, ARIYUREK M. Normative measurements of orbital structures using CT[J]. AJR Am J Roentg enol, 1998, 170(4): 1093-1096.

[17] SAHANI D, SAINI S, PENA C, et al. Using multidetector CT for preoperative vascular evaluation of liver neoplasms: technique and results[J]. AJR Am J Roentgenol, 2002, 179(1): 53-59.

[18] AL-BAKRI M, RASMUSSEN A K, THOMSEN C, et al. Orbital volumetry in graves’ orbitopathy: muscle and fat i nvolvement in relation to dysthyroid optic neuropathy[J]. ISRN Ophthalmol, 2014, 2014: 435276.

[19] BALDESCHI L, LUPETT I A, VU P, et al. Reactivation of Graves’ orbitopathy after rehabilitative orbital decompression[J]. Ophthalmology, 2007, 114(7): 1395-1402.

[20] HU W D, ANNUNZIATA C C, CHOKTHAWEESAK W, et al. Radiographic analysis of extraocular muscle vol umetric changes in thyroid-related orbitopathy following orbital decompression[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2010, 26(1): 1-6.

[21] SCHIFF B A, MCMULLEN C P, FARINHAS J, et al. Use of computed tomography to assess volume change after endoscopic orbital decompression for Graves’ ophthalmopathy[J]. Am J Otolaryngol, 2015, 36(6): 729-735.

[22] LV Z, SELVA D, YAN W, et al. Endoscopical orbital fat decompression with medial orbital wall decompression for d ysthyroid optic neuropathy[J]. Curr Eye Res, 2016, 41(2): 150-158.

[23] KINGDOM T T, DAVIES B W, DURAIRAJ V D. Orbital decompression for the management of thyroid eye disease: An analysis of outcom es and complications[J]. Laryngoscope, 2015, 125(9): 2034-2040.

[24] LUKAS K, HANSRUDI N, ALEXANDER S, et al. A step towards individ ualized, anatomy-based surgical concepts for orbital decompression in Graves’ orbitopathy[J]. Orbit, 2009, 28(4): 237-240.

[25] BORUMANDI F, HAMMER B, KAMER L, et al. How predi ctable is exophthalmos reduction in Graves’ orbitopathy? A review of the literature[J]. Br J Ophthalmol, 2011, 95( 12): 1625-1630.

[26] LEE J M, LEE H, PARK M, et al. The volumetric change of orbital fat with a ge in Asians[J]. Ann Plast Surg, 2011, 66(2): 192-195.

（吳靜 編輯）

Changing of the orbital volume after endoscopic transethmoid medial wall decompression combined with the endoscopic transethmoid intraconal fat-removal orbital decompression in thyroid associated ophthalmopathy

Bo Yu, Can Gong, Yun-hai Tu, Ben Chen, Jie-liang Shi, Wen-can Wu
(Department of Orbital and Oculoplastic Surgery, the Eye Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang 325027, China)

ObjectiveTo present the changing of the parameters of orbital volume after endoscopic transethmoid medial orbital wall decompression combined with the endoscopic transethmoid intraconal fat-removal orbital decompression in thyroid associated ophthalmopathy (TAO).MethodsA retrospective chart was reviewed in 11 patients (20 eyes) receiving orbital decompression for the treatment of exophthalmos secondary to TAO from September 2014 to August 2015. All patients diagnosed TAO were in stable and inactive phase at least for 6 months. High-resolution computed tomography (HRCT) scan were performed in all patients before and 3-month after surgery. CT scan of orbit and computer-aided measurement software were used to measure the exophthalmos. Changing of the parameters of orbital volume were recorded for analysis its relationship with the amount of proptosis reduction.ResultsThe exophthalmos was signifi cantly decreased after surgery. Medial rectus volume, fat volumeand orbital volume were larger postoperatively. The changing of rectus volume and fat volume both had negative correlationship with the amount of proptosis.ConclusionsThe thickening of medial rectus 3-month postoperative may due to the removing of medial wall of orbit during the surgery. The stimulation of the surgery may be another reason. The changing of rectus volume and fat volume both had negative correlationship with the amount of proptosis.

thyroid associated ophthalmopathy; endoscope; orbital wall decompression; intraconal fat-removal orbital decompression; orbital volume

R771.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.008

1007-1989（2016）12-0039-06

2016-06-22

吳文燦，E-mail：wuwencan118@163.com；Tel：0577-88068959