窄帶成像技術下淺表型鼻咽癌黏膜表面微血管形態特點及臨床價值

韋麗寧，陳昊

（1.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院 內鏡室，廣西 南寧 530021；2.廣西省南寧市第二人民醫院 腫瘤科，廣西 南寧 530031）

窄帶成像技術下淺表型鼻咽癌黏膜表面微血管形態特點及臨床價值

韋麗寧1，陳昊2

（1.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院 內鏡室，廣西 南寧 530021；2.廣西省南寧市第二人民醫院 腫瘤科，廣西 南寧 530031）

目的 探討窄帶成像技術（NBI）下淺表型鼻咽癌（NPC）黏膜表面微血管形態特點及其臨床價值。方法對2015年1月-2016年1月該院內窺鏡室行鼻咽鏡常規檢查或NPC放療后復查鼻咽鏡時白光鏡下觀察未發現明確病灶或僅為淺表型病灶的182例患者行NBI模式鼻咽鏡檢查，觀察鼻咽部黏膜及病灶黏膜表面微血管形態特點及分布情況，結合病理結果，分析NBI下鼻咽部不同性質淺表型病變黏膜表面微血管的形態改變特點。結果NBI下NPC組黏膜表面微血管多為密集增粗棕色竇點狀（CBS）血管，占38.24%，不規則增粗樹枝狀血管 （IDBV） 占41.18%，病灶多有清晰邊界（DL）占52.94%。其中，首診NPC組多為IDBV （57.89%，P=0.000），放療后NPC組多為CBS血管（60.00%，P=0.000）。NBI對NPC診斷的敏感度、特異性、陽性預測值和陰性預測值及診斷符合率分別為79.41%、95.95%、81.82%、95.30%和92.86%。結論NBI下可觀察到淺表型NPC黏膜表面微血管形態有特異性改變，對該類NPC有較高的診斷價值，從而有助于提高內鏡對NPC早期病灶診斷的敏感性。

窄帶成像（NBI）；內鏡檢查；淺表型鼻咽癌；微血管形態特點

包括中國南方城市在內的亞洲南部是世界范圍內鼻咽癌（nasopharyngeal cacinoma，NPC）的高發區，每年的發病率＞20/100 000[1]。由于NPC多數對放療敏感，早期NPC目前被認為是一種具有潛在治愈可能的疾病。但是，由于目前缺乏敏感有效的早期診斷手段，患者確診時往往已經是中晚期，同時NPC放療后腫瘤殘存和復發臨床上并不少見，造成其臨床總體治療效果仍欠理想[2]。鼻咽鏡是NPC常用的診斷手段，同時在NPC放療后隨訪中也起著重要作用。但是由于NPC早期往往無明顯的臨床癥狀，發病部位隱秘，病灶多為淺表型，而放療后嚴重的黏膜炎癥反應、鼻咽部的分泌物及痂皮影響觀察視野等，造成傳統白光鼻咽鏡對早期NPC病灶及早期復發病灶的漏診。因此，提高鼻咽鏡對NPC早期病灶診斷的敏感性已成為當務之急。

黏膜表面微血管結構的異型改變對癌癥早期診斷有顯著的意義。窄帶成像技術 （narrow band imaging，NBI）作為一種新興的光學顯影技術，能顯著地凸顯淺表黏膜內微血管的形態。因此，利用NBI強化觀察黏膜表面具有惡性特征的血管形態改變，可早期發現上呼吸消化道的早期腫瘤[3]。本研究的目的是探討NBI下淺表型NPC黏膜表面微血管的形態學改變特點，為臨床上鼻咽鏡對NPC早期診斷提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年1月-2016年1月我院內窺鏡室行電子鼻咽鏡檢查的NPC高?；颊呒癗PC放療后復查患者共1 078例，均行傳統白光及NBI鼻咽鏡檢查。納入標準為白光鏡下觀察未發現明確病灶或僅為淺表型病灶的患者；排除標準為對麻黃素和利多卡因過敏、重度呼吸困難、嚴重出血性疾病、不同意活檢以及無法理解和簽署知情同意書的患者。按以上標準共納入本組研究182例。其中，男112例，女70例，年齡23～72歲，中位年齡51歲。NPC高危因素包括：NPC家族史、血清EB病毒抗體陽性、鼻咽部癥狀如鼻塞、異嗅、血涕、鼻出血、耳悶脹感、耳鳴、聽力下降、頭痛、頸部腫物和復視等[4]。將隆起高度/凹陷深度＜3 mm的病灶定義為淺表型病灶[5]。本研究通過醫院倫理委員會討論認可。

1.2 器械與方法

鼻咽部檢查選用日本Olympus公司的EVIS LUCERA 260系統和BF-260電子支氣管鏡進行，能夠提供白光和NBI兩種觀察模式。檢查時患者采用仰面平臥位，檢查前使用麻黃堿收縮鼻甲，2%的利多卡因進行鼻腔表面麻醉和潤滑后，依次從雙側鼻腔進鏡觀察鼻咽部。先在白光模式下檢查鼻咽部，注意清理鼻咽部的分泌物，然后再切換成NBI模式觀察鼻咽部黏膜及病灶黏膜表面微血管的形態及分布情況，記錄相關圖像，NBI模式下按參考文獻[6-8]的方法對出現異常血管病灶處取活檢送病理檢查，未發現異常者在雙側咽隱窩處，放療后復查患者在原病灶處及周圍取活檢送病理檢查，以病理診斷結果為金標準。按金標準，將入組患者分為實驗組為NPC組，對照組為炎癥組。

1.3 統計學方法

所有數據用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計數資料組間差異的比較使用χ2檢驗或者Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；兩種診斷方法一致性檢驗用Kappa檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻咽部活檢病理結果

NPC 34例（非角化性分化型癌6例，非角化性未分化型癌28例，其中15例為放療后復發，均為非角化性未分化型癌），鼻咽炎癥148例（黏膜慢性炎87例，淋巴組織增生61例）。NBI下淺表型病灶黏膜表面血管改變主要為稀疏棕色竇點狀（discrete brown spots，DBS）、密集增粗棕色竇點狀（concentrated brown spots，CBS）、稀疏樹枝狀血管（sparse branching vessels，SBV）及不規則增粗樹枝狀血管（irregularly dilated branching vessels，IDBV）。白光鼻咽鏡下淺表型鼻咽部病變黏膜表面血管形態改變見圖1。NBI鼻咽鏡下淺表型鼻咽部病變黏膜表面血管形態改變多樣，DBS的表現為在NBI下黏膜表面微血管呈細小棕色竇點狀改變，彌漫性分布（圖2A），病理診斷提示黏膜慢性炎癥改變；CBS的表現為在NBI下黏膜表面微血管呈密集棕色竇點狀改變，血管增粗，邊界清晰（圖2B），病理活檢提示復發；SBV的表現為在NBI下黏膜表面微血管呈疏松樹枝樣改變，血管稍增粗（圖2C），病理活檢提示黏膜慢性炎癥改變；IDBV的表現為在NBI下黏膜較多新生血管形成，呈不規則增粗樹枝樣改變，部分血管明顯增粗，呈蚯蚓狀改變（圖2D），病理活檢提示NPC。

圖1 白光鼻咽鏡下淺表型鼻咽部病變黏膜表面血管形態改變特點

圖2 NBI鼻咽鏡下淺表型鼻咽部病變黏膜表面血管形態改變特點

2.2 NBI下鼻咽部炎組及NPC組黏膜表面血管改變

如表1所示，NPC組黏膜表面微血管以CBS （38.24%）及IDBV（41.18%）為主，病灶多有（demarcation line，DL）（52.94%），而炎癥組黏膜表面微血管改變以DBS（46.62%）和SBV（49.32%）為主，病灶少有DL（9.45%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 NBI下鼻咽部炎癥組及NPC組黏膜表面血管改變 例（%）

2.3 NBI下鼻咽部不同病變黏膜表面微血管表現特點

將炎癥組及NPC組按是否為NPC放療后患者，再各分為兩組，即首診炎癥組、放療后炎癥組、首診NPC組及放療后NPC組。DBS、CBS、SBV和IDBV 在4組中的分布不同。見表2。

2.3.1 DBS的分布DBS在4組中出現的頻率不同（χ2=18.16，P=0.000），在放療后炎癥組出現頻率最高（57.14%），明顯高于首診炎癥組的40.22%（χ2=4.01，P=0.045）及放療后復發組的13.33%（χ2=9.10，P= 0.003），且其在首診炎癥組的比例高于首診NPC組的10.53%（χ2=6.09，P=0.014）。

2.3.2 CBS的分布CBS在4組中出現的頻率不同（χ2=34.01，P=0.000），在放療后NPC組出現的頻率最高（60.00%），明顯高于放療后炎癥組的3.57% （χ2=24.63，P=0.000）及首診NPC組的21.05%（P= 0.034），且其在首診NPC組的比例高于首診炎癥組的3.26%（χ2=5.69，P=0.017）。

表2 NBI下鼻咽部不同病變黏膜表面微血管表現特點 例（%）

2.3.3 SBV的分布SBV在4組中出現的頻率不同（χ2=23.88，P=0.000），在首診炎癥組出現頻率最高（56.52%），明顯高于首診NPC組的10.53%（χ2=13.34，P=0.000）及放療后炎癥組的37.50%（χ2=5.04，P=0.025），且其在放療后炎癥組的比例高于放療后NPC組的6.67%（χ2=3.92，P=0.048）。

2.3.4 IDBV的分布IDBV在4組中出現的頻率不同（χ2=52.70，P=0.000），以在首診NPC組中出現的頻率最高（57.89%），明顯高于首診炎癥組的0.00% （P=0.000）及放療后NPC組的20.00%（P=0.038），且其在放療后炎癥組的比例低于放療后NPC組的20.00%（χ2=4.35，P=0.037）。

2.4 不同異型血管對首診及放療后淺表型鼻咽癌診斷準確率比較

將CBS及IDBV作為NBI下診斷NPC的依據，則NBI內鏡對NPC診斷的敏感度、特異性、陽性預測值和陰性預測值及診斷符合率分別為79.41%、95.95%、81.82%、95.30%和92.86%，而若單獨將CBS、IDBV作為診斷NPC的依據，在首診NPC組中，IDBV的陽性率為57.89%，高于CBS的21.05%，差異有統計學意義（Kappa=-0.45，P=0.008），則放療后NPC中，CBS的陽性率為60.00%，高于IDBV的20.00%，差異有統計學意義（Kappa=-0.43，P=0.018）。見表3和4。

表3 CBS及IDBV對首診NPC診斷陽性率比較 例

表4 CBS及IDBV對放療后NPC診斷陽性率比較 例

3 討論

NPC治療效果與分期有關，T1和T2a期NPC放療后5年生存率高達90.00%和84.00%[4]，即便是放療后復發的患者，復發早期再放療5年生存率仍可達67.00%～85.00%，是復發晚期的2倍?？梢娫缙谠\斷對提高NPC患者的治療效果及預后意義重大[9]。傳統白光鼻咽鏡是NPC重要的檢查手段，但是該技術在NPC的早期診斷上仍有較大局限性。早期NPC往往無特異性的臨床癥狀，鏡下一般僅表現為局部黏膜發紅粗糙，或為淺表型病變，好發部位多比較隱蔽，檢查醫生易漏診。而放療后由于局部黏膜炎癥反應、鼻咽部大量分泌物覆蓋等原因，更增加了鏡下早期發現復發病灶的難度，傳統鼻咽鏡對淺表型早期復發病灶的敏感性更是低至30.00%[2]。因此，臨床上確診NPC早期所占比例并不理想，僅30.00%[10]。因此，尋找一種提高內鏡下NPC早期診斷率的方法，對提高NPC患者預后有重大意義。

國內外有相當多的研究顯示，NBI可以顯著提高內鏡診斷的敏感度。NBI下可以較清晰地顯示黏膜表面微血管的形態，傳統白光內鏡很難觀察到病灶表面的微血管改變，通過NBI可以觀察到。而利用NBI強化觀察黏膜表面具有惡性特征的血管改變形態，可早期發現頭頸部的早期腫瘤[11-13]。同時在NBI指導下對病灶最明顯處行活檢，較傳統白光內鏡，更有利于提高活檢陽性率。近年來有學者研究顯示NBI技術在鼻咽癌診斷方面有一定的優勢[7，14]，對鼻咽部不同病變的黏膜表面血管形態特點也有較多的論述，但針對早期，尤其是淺表型NPC NBI下血管形態改變特點的研究仍較少，血管形態特征性改變亦缺乏統一的認識，要提高NBI對NPC早期病灶的識別，需要更多研究探討NBI下鼻咽部病灶的特征性改變。由于包括放療后復發的NPC早期病灶多表現為淺表型病變，且該類型在傳統白光鏡下易漏診[5]，探討淺表型NPC NBI下血管形態的特征性改變，對提高NPC早期診斷意義重大。

NBI下正常鼻咽部血管表現為棕褐色的稀疏樹枝狀血管，細小，走形彎曲，與黏膜平行，當出現炎癥時，表面黏膜血管表現為DBS及稀疏的稍增寬的樹枝樣血管[15]，對NBI下NPC黏膜表面血管特征性改變，THONG等[14]認為若NBI下鼻咽部出現不規則增粗的血管和/或異常增殖的微血管形態則提示NPC的可能。YANG等[16]提出鼻咽部DL清楚的區域內出現CBS可能是NBI下NPC的特征性改變。本研究也觀察到類似的現象，病理確診的34例NPC病例中，NBI下病灶邊界清、出現CBS及IDBV狀血管均明顯高于炎癥組。這一改變也許與腫瘤組織中血管異型增殖有關。從NPC的發生到腫瘤發展的各個時期，鼻咽部血管在形態及密度上都會有所改變，NPC腫瘤早期，其毛細血管明顯增多，且新生毛細血管密度大、疏密不均、分支多而紊亂且管徑粗細不等，呈扭曲狀，管腔不規則，呈狹窄裂隙狀或擴張呈竇狀，甚至會因浸潤性癌巢的擠壓，形態僵硬、迂曲[6]，而由于腫瘤細胞膨脹替代式生長的特性，在其發展過程中，會與周圍正常組織顯示出明顯的界限[17]，這些病理生理學上的變化在腫瘤發展的早期往往表現比較細微，很難通過傳統白光鏡觀察而易造成漏診，本組研究中就有3例NPC患者在白光鏡下未見異常，而在NBI下卻發現異常血管并行靶向活檢最終得到確診。將CBS點狀血管及IDBV樣血管作為NBI下NPC的診斷標準，則其診斷靈敏度79.41%，特異度95.95%，陽性預測值81.82%，陰性預測值95.30%，診斷符合率92.86%，與國內外研究相似[8，16]，說明NBI內鏡對淺表型NPC有較高的診斷價值。由于大多數NPC早期表現為淺表型，在NPC高危人群，利用NBI仔細觀察其鼻咽部是否出現DL清晰的CBS或出現IDBV血管，將有助于鼻咽部早期癌的篩查。

本組研究發現，首診NPC組和放療后NPC組表面黏膜出現腫瘤性血管的類型有不同，首診NPC組以IDBV樣血管為主（57.89%），而放療后NPC組以CBS狀血管為主（60.00%），分析其中的原因可能為CBS 是NPC早期階段血管改變的其中一種表現，但由于NPC黏膜間質內富含淋巴組織，當發生淋巴組織浸潤、擠壓新生的上皮內毛細血管袢，黏膜表面會觀察到延長擴張的樹枝狀血管。但是放療后，由于鼻咽部淋巴組織已經被高當量的射線破壞，取而代之的是在病理生理及功能上與喉部及下咽部黏膜相似的鱗狀上皮，這時，NBI下可較易觀察到黏膜表面典型的CBS狀毛細血管改變[2，18-19]。相比CBS毛細血管，以IDBV血管作為NBI下首診NPC的診斷標準，其診斷陽性率得到明顯增高，以CBS狀毛細血管作為NBI下放療后NPC的診斷標準，其診斷陽性率亦得到明顯增高，這一現象提示，對不同的高危人群，利用NBI內鏡有選擇性地對出現不同類型異常血管黏膜進行靶向活檢，可能有助于提高診斷的準確性。

但是在本研究中，首診NPC組及放療后復發組仍分別有4例、3例假陰性病例，提示NBI技術仍有一定的局限性，如NBI只能觀察到黏膜下約200～250 mm的深度，對于黏膜下行的惡性腫瘤，即使腫瘤細胞已浸潤較深，其黏膜表面可能不會產生與此相一致的變化[20]，另外，鼻咽部黏液及膿液覆蓋及黏膜出血等會影響NBI對病灶的觀察，以上均可能會造成誤診或漏診。盡管如此，由于NBI能突出顯示病灶表面黏膜微血管的改變，早期發現高危病變，并指導靶向活檢，可提高內鏡醫生對淺表型NPC病灶的檢出率，且無創、快捷，在臨床上仍有巨大的使用價值。

綜上所述，淺表型NPC在NBI下表現為黏膜表面出現CBS和IDBV，病灶多有清晰的DL。首診NPC黏膜表面微血管以IDBV為主，而放療后復發的黏膜表面以CBS狀血管為主。通過觀察這種形態學特點來診斷淺表型NPC具有較高的診斷效能，并且針對不同的高危人群，利用NBI有選擇性地對出現不同類型異常血管黏膜進行靶向活檢，有利于提高淺表型NPC活檢陽性率，從而有助于NPC的早期診斷及發現早期復發病灶。

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（曾文軍 編輯）

Mucosal microvascular morphological changes in superfi cial nasopharyngeal carcinoma and its clinical value under narrow band imaging

Li-ning Wei1, Hao Chen2
(1.Department of Endoscopy, the Affi liated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530021, China; 2.Department of Medical Oncology, the Second People’s Hospital, Nanning, Guangxi 530031, China)

ObjectiveTo evaluate the mucosal microvascular morphological changes in superficial nasopharyngeal carcinoma (NPC) and its clinical value under narrow band imaging (NBI).MethodsFrom 2015.01 to 2016.01, 182 patients at high risk for NPC received biopsy of superficial nasopharyngeal lesions due to the existence of irregular vessel under NBI while they were examined with electronic nasopharyngolaryngoscope quipped with white light mode and NBI mode. Compared the mucosal microvascular morphological characteristics of different diseases based on pathological result and evaluated the diagnostic effi cacy of NBI. Result Under NBI, the mucosal microvascular morphological characteristics of nasopharyngeal carcinoma under NBI mode were of that concentrated brown spots (CBS, 38.24 %) and irregularly dilated branching vessels (IDBV, 41.18 %) with demarcation line (DL, 52.94 %). In addition, IDBV were the main microvascular pattern in fresh NPC cases (57.89 %,P= 0.000), while CBS were the main microvascular pattern in post-radiation local recurrent NPC cases (60.00 %,P= 0.000). The sensitivity, specifi city, positive predictive value, negative predictive values and diagnostic coincidence rate of NBI inNPC screening were 79.41 %, 95.95 %, 81.82 %, 95.30 % and 92.86 %, respectively. Conclusion NBI endoscopy is a promising tool for improving the early diagnosis of NPC by detecting mucosal microvascular morphological changes in superfi cial NPC

narrow band imaging, NBI; endoscopy; superficial nasopharyngeal carcinoma; microvascular morphological characteristics

R739.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.010

1007-1989（2016）12-0049-06

2016-08-29

陳昊，E-mail：chenhaoyishi@126.com