注射顯色劑濃度對行內鏡黏膜下剝離術治療的腸道腫瘤患者的影響

徐明垚，王洪波，陳清波，潘夏，郭銀

（湖北省腫瘤醫院 內鏡科，湖北 武漢 430079）

注射顯色劑濃度對行內鏡黏膜下剝離術治療的腸道腫瘤患者的影響

徐明垚，王洪波，陳清波，潘夏，郭銀

（湖北省腫瘤醫院 內鏡科，湖北 武漢 430079）

目的 探討注射顯色劑濃度對行內鏡下黏膜剝離術（ESD）治療腸道腫瘤患者完整切除率、手術時間及注射用量的影響。方法研究對象選取該院2013年6月-2016年6月行ESD術治療腸道腫瘤患者共90例，以隨機數字表法分為A組（30例）、B組（30例）及C組（30例），分別給予甘油果糖腎上腺素混合液單用，2%及4%亞甲藍甘油果糖腎上腺素混合液行術中腸道黏膜下注射，比較3組患者腫物完整切除率、手術時間、注射劑用量及圍手術期并發癥發生率等。結果3組患者腫物完整切除率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組患者手術時間和注射劑用量均明顯優于A組和B組（P＜0.05）；A組和B組患者手術時間和注射劑用量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；3組患者圍手術期并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論4%亞甲藍+甘油果糖腎上腺素混合液用于行ESD術治療腸道腫瘤患者可有效縮短手術操作用時，減少黏膜下液體注射劑量，價值優于2%亞甲藍+甘油果糖腎上腺素混合液及甘油果糖腎上腺素混合液單用。

亞甲藍；濃度；內鏡黏膜下剝離術；腸道腫瘤

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是一類基于內鏡黏膜切除術的新型微創治療技術，具有微創、腫物徹底切除、效果較好、術后恢復時間短及遠期復發率低等優勢，并已開始被廣泛用于消化道黏膜下腫物，廣基息肉及癌前病變臨床治療[1-2]。甘油果糖腎上腺素+顯色劑混合液消化道黏膜下注射是ESD術中必需步驟之一，其中顯色劑主要選擇亞甲藍染液[3]，但在具體濃度選擇方面尚無明確定論。本次研究以我院2013年6月-2016年6月行ESD術治療腸道腫瘤患者共90例作為研究對象，分別給予甘油果糖腎上腺素混合液單用，亞甲藍2%或4%+甘油果糖腎上腺素混合液行術中腸道黏膜下注射，探討注射顯色劑濃度對行ESD術治療腸道腫瘤患者完整切除率、手術時間及注射用量的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準研究對象選取我院2013年6 月-2016年6月行ESD術治療腸道腫瘤患者90例，①符合《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》（2007年）ESD手術指征[4]；②年齡18～70歲；③研究方案經醫院倫理委員會批準；④患者或家屬知情同意。

1.1.2 排除標準①腫瘤累及黏膜下層；②感染性腸道疾病；③家族性腸道息肉；④合并淋巴結轉移；⑤其他系統惡性腫瘤；⑥嚴重臟器功能障礙；⑦凝血功能障礙疾病；⑧合并精神系統疾病；⑨臨床資料不全。以隨機數字表法分為A組、B組及C組，每組各30例；3組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

入選患者術前采用內鏡窄帶成像術（narrow band imaging，NBI）、染色放大內鏡及超聲內鏡對病灶檢查，確定腫瘤范圍和累及深度；電凝標記腫瘤病灶外擴0.5 cm區域[5]，在該區域黏膜下多點注射液體，其中A組給予甘油果糖腎上腺素混合液100 ml單用，B組給予2%亞甲藍+甘油果糖腎上腺素混合液100 ml，C組給予4%亞甲藍+甘油果糖腎上腺素混合液100 ml，直至黏膜面明顯抬起；術者以電切針刀參照已標記腫瘤病灶邊緣切開，采用鉤刀于黏膜下層徹底剝離病變組織，最后以電凝或鈦夾處理創面、暴露血管組織。電子內鏡采用日本奧林巴斯公司生產CLV-260SL型，手術器械采用日本奧林巴斯公司生產KD-650Q型。

1.3 觀察指標

①記錄患者腫物完整切除例數，計算百分比，以病理活檢基底及切緣未見病變殘留作為判定標準[6]；②記錄患者手術時間和液體注射量，計算平均值；③記錄患者圍手術期并發癥發生例數，包括術中出血、穿孔、遲發出血及術后感染等，計算百分比。

1.4 統計學方法

本次研究數據分析軟件選擇SPSS 20.0，其中計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 3組患者腫物完整切除率水平比較

A組、B組及C組患者腫物完整切除率分別為90.00%（27/30）、93.33%（28/30）、96.67%（29/30）；3組患者腫物完整切除率比較差異無統計學意義（χ2=0.64，P=1.095）。

2.2 3組患者手術時間和注射劑用量比較

C組患者手術時間和注射劑用量均明顯優于A組、B組（P＜0.05）；A組和B組患者手術時間和注射劑用量比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 3組患者圍手術期并發癥發生率比較

3組患者圍手術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且術中均無穿孔發生。見表3。

表2 3組患者手術時間和注射劑用量比較

表3 3組患者圍手術期并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

內鏡黏膜切除術自上世紀80年代開始被應用于消化道小腫瘤切除，其術中侵襲損傷較傳統開放手術更低，術后并發癥明顯降低[7]；但近年來大量臨床研究顯示，內鏡黏膜切除術對于范圍較大及合并潰瘍腫物難以一次性徹底切除，病理活檢完整度較差，且易因病灶殘留而出現復發[8-9]。而日本消化內鏡醫師于1996年完成了世界第1例ESD，為臨床消化道早期腫瘤治療開辟新的方向，使得更多消化道早期腫瘤可整體大面積切除，對于病變為累及黏膜下層息肉、黏膜下腫瘤及早期癌變患者均可行ESD術完成手術治療[10]。

ESD術中需首先進行病灶周圍黏膜下多點液體注射以抬高病變區域，促進其與固有肌層有效分離，進而形成可維持較長時間、具有極高穩定性黏膜下液體托墊，而這對于提高腫物完整切除率、減輕肌層損傷及降低穿孔發生具有重要意義[11-12]。臨床采用腸道黏膜下注射液體主要包括高滲氯化鈉溶液、葡萄糖、透明質酸及甘油果糖等；而為降低ESD術中及術后出血概率，甘油果糖腎上腺素應用更為普遍[13]。同時為提高剝離范圍和深度控制準確，加入顯色劑以提高腫瘤與周圍組織色調對比度的重要性已被廣泛認可[14]。亞甲藍作為目前最為常用染色劑之一，其黏膜下注射劑量并無明確規定，不同臨床報道間亦缺乏最適宜濃度建議[15]。

本次研究結果中，3組患者腫物完整切除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），且腫物完整切除率均高于90.00%，提示ESD術用于腸道腫瘤臨床治療病灶切除徹底，且不受染色劑濃度影響；C組患者手術時間和注射劑用量均明顯優于A組、B組（P＜0.05），表明術中黏膜下注射4%亞甲藍+甘油果糖腎上腺素可明顯縮短ESD手術時間，并可減少注射劑用量，筆者認為這可能與增加劑量后色調對比效果更佳，且并未誘發局部腸道痙攣密切相關；以往研究認為，大劑量（≥6 mg）亞甲藍腸道黏膜注射可能誘發劇烈收縮現象，不利于手術順利完成[16]；而本次研究中采用4%亞甲藍注射有效避免這一問題。同時3組患者圍手術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明ESD術中4%亞甲藍+甘油果糖腎上腺素混合液黏膜下注射安全性符合臨床需要，較其他兩種方案并未增加相關并發癥發生概率。

綜上所述，4%亞甲藍+甘油果糖腎上腺素混合液用于行ESD術治療腸道腫瘤患者可有效縮短手術操作用時，減少黏膜下液體注射劑量，效果優于2%亞甲藍+甘油果糖腎上腺素混合液及甘油果糖腎上腺素混合液單用。但鑒于隨訪時間短、入選樣本量不足及單一中心等因素制約，所得結論還有待更大規模隨機對照研究證實。

[1] 汪建平, 王磊. 當前中國結直腸癌診治所面臨的問題和挑戰[J].中華胃腸外科雜志, 2014, 17(5): 521-524.

[2] 何智明, 肖虹. 腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸腫瘤56例療效觀察[J]. 重慶醫學, 2013, 46(22): 2584-2585.

[3] 張志堅, 程樹紅, 劉宇虎, 等. 內鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤性病變28例臨床分析[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(2): 195-197.

[4] 李鵬, 王擁軍, 陳光勇, 等. 中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 32(2): 69-85.

[5] KANG S H, LEE K, LEE H W. Perforation occurring after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Clin Endosc, 2015, 48(3): 251-255.

[6] TANIMOTO M A. Submucosal endoscopic dissection[J]. Rev Gastroenterol Mex, 2010, 75(2): 177-185.

[7] KIM Y D, LEE J, CHO J Y, et al. Effi cacy and safety of 0.4 percent sodium hyaluronate for endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(20): 3069-3076.

[8] MANSVELT B, DILI A, MOLLE G, et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors using a single incision laparoscopic port[J]. Acta Chir Belg, 2013, 113(3): 245-248.

[9] BUCHNER A M, GUARNER-ARGENTE C, GINSBERG G G. Outcomes of EMR of defiant colorectal lesions directed to an endoscopy referral center[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(2): 255-263.

[10] GOH C, BURKE J P, MCNAMARA D A, et al. Endolaparoscopic removal of colonic polyps[J]. Colorectal Dis, 2014, 16(4): 271-275.

[11] 姚禮慶, 鐘蕓詩, 齊志鵬. 內鏡切除技術在結直腸腫瘤中的應用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(6): 536-539.

[12] NODA H, OGASAWARA N, IZAWA S. Risk factors for bleeding evaluated using the Forrest classifi cation in Japanese patients after endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasm[J]. Eur Gastroenterol Hepatol, 2015, 9(11): 173-176.

[13] DINC S, CAYDERE M, AKGUL G. Methylene Blue inhibits the infl ammatory process of the acetic acid-induced colitis in the rat colonic mucosa[J]. Int Surg, 2015, 5(10): 57-65.

[14] 鄺勝利, 李修嶺, 楊玉秀. 超聲內鏡輔助內鏡黏膜下剝離術治療直腸類癌38例分析[J].中華消化內鏡雜志, 2015, 32(1): 50-52.

[15] 楊俊奇, 張華平, 劉帥, 等. 腹腔鏡結直腸手術腫瘤定位方法的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(3): 171-174.

[16] 賀林, 鄭全慶, 黃山平, 等. 染色內鏡在早期胃癌診斷中的價值[J]. 現代腫瘤醫學, 2015, 23(23): 3465-3466.

（吳靜 編輯）

Infl uence of injection color regents concentration on completed resection rate, operation time and injection volume of patients with intestinal tumor by ESD

Ming-yao Xu, Hong-bo Wang, Qing-bo Chen, Xia Pan, Yin Guo
(Department of Endoscopy, Hubei Cancer Hospital, Wuhan, Hubei 430079, China)

ObjectiveTo investigate the influence of injection color regents concentration on completed resection rate, operation time and injection volume of patients with intestinal tumor by ESD.Methods90 elderly patients with intestinal tumor by ESD were chosen from June 2013 to June 2016. They were randomly divided into 3 groups including A group (30 patients) with glycerin fructose used alone, B group (30 patients) with glycerin fructose combined with 2% mythylene blue on the basis of glycerin fructose and C group (30 patients) with glycerin fructose combined with 4% mythylene blue on the basis of glycerin fructose; and the completed resection rate of tumor, operation time, injection volume and complication incidence in the peri-operative period of 3 groups were compared.ResultsThere was no signifi cant difference in the completed resection rate of tumor among the 3 groups (P＜ 0.05). The operation time and injection volume of C group were signifi cant better than A group and B group (P＜ 0.05). There was no signifi cant difference in operation time and injection volume between A group and B group (P＜ 0.05). There was no signifi cant difference in the complication incidence in the peri-operative period among the 3 groups (P＜ 0.05). Conclusion Compared with glycerin fructose used alone and glycerin fructose combined with 1% mythylene blue for 2 mg, glycerin fructose combined with 1% mythylene blue for 4 mg by intestinal submucosalinjection on patients with intestinal tumor by ESD can effi ciently shorten the operation time and reduce the injection volume.

mythylene blue; concentration; endoscopic submucosal dissection; intestinal tumor

R735.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.013

1007-1989（2016）12-0066-04

2016-08-24