分娩鎮痛注射方式對產婦血清IL—6、TNF—α及T淋巴細胞亞群水平的影響

陽平貴　吳懷勇　吳俊英

[摘 要] 目的：探討不同分娩鎮痛方式對產婦血清IL-6、TNF-α及T淋巴細胞亞群水平的影響。方法：選擇2015年5月至2016年1月擬在我院婦產科住院并需要進行分娩的正常產婦120 例，按照隨機數字表方法分為觀察組（A組）和對照組（B組），各60例。兩組患者均采用硬膜外阻滯麻醉進行分娩鎮痛，其中A組產婦采用脈沖式注射給藥方式；B組采用給予持續恒定的注射給藥方式。觀察兩組產婦圍術期生命體征的變化，分別于宮口開至 2～3cm（T1）、鎮痛開始后30min（T2）、胎兒分娩時（T3）對兩組患者進行疼痛評分（VAS）；記錄兩組產婦產程時長（第一產程活躍期、第二產程、第三產程）及藥物總量，統計兩組產婦分娩方式（剖宮產、順產、陰道助產）以及產后出血、新生兒窒息等結局；并分別于T1、T3及分娩后 24 h（T4）進行IL-6、TNF-α及T淋巴細胞亞群檢測。結果：兩組產婦一般情況、產程、分娩方式，產后出血以及新生兒窒息情況相比差異無統計學意義；T2，T3時刻A組產婦VAS評分明顯低于B組且A組產婦術中羅哌卡因和舒芬太尼的總用藥量也明顯低于B組，P<0.05；B組T4時刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于A組，B組T3、T4時刻IL-6、TNF-α顯著高于A組，差異有統計學意義。結論：脈沖式分娩鎮痛注射方式能夠有效降低產婦分娩期的疼痛、減少用藥量而且能夠減輕炎癥反應和應激對產婦免疫功能的抑制。

[關鍵詞] 分娩鎮痛；IL-6；TNF-α；T淋巴細胞

中圖分類號：R614 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）06-063-04

DOI：10.11876/mimt201606024

Effects of injection method for labor analgesia on maternal serum levels of IL-6， TNF-αand T lymphocyte subsets YANG Pinggui1，WU Huaiyong2，WU Junying3. （1.Department of Anesthesiology，Chenghua People，s Hospital，Chengdu 610051 China；2. Department of paediatrics， Chenghua People，s Hospital，Chengdu 610051 China；3. Department of gynaecology and obstetrics， Chenghua People，s Hospital，Chengdu 610051 China）

[Abstract] Objective： This study was designed to investigate the effects of different methods of labor analgesia on the levels of IL-6， TNF-αand T lymphocyte subsets in maternal serum. Methods： 120 normal puerperae hospitalized in department of obstetrics and gynecology of our hospital from May 2015 to January 2016 were selected for the study， and divided into observation group （group A） and control group （group B） according to the random number table method， each 60 cases. Two groups of patients were used epidural block anesthesia for labor analgesia， group A was applied the mode of pulse-injection drug delivery； group B was used the method of constant-injection drug delivery. The changes of vital signs were observed in the two groups during the perioperative period， visual analog pain scores （VAS） were graded in the two groups of patients as the cervix opened 2-3 cm （T1）， 30 min after the start of analgesia （T2）， and at fetal childbirth （T3）； maternal duration of labor （active phase of the first stage of labor， the second stage of labor， the third stage of labor） and total drug amount were recorded， delivery modes of two groups of puerperae （cesarean section， vaginal delivery， miniforceps delivery）， postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia and other outcomes were stastically analyzed； and IL-6， TNF- alpha and T lymphocyte subsets were measured at T1， T3 and 24 h after birth （T4）， rerespectively. Results： The general materias，stages of labor， modes of delivery， postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia in two groups had no significant difference； VAS scores at the time point of T2， T3 in group A were significantly lower than in group B， and the total dosage of ropivacaine and sufentanil during delivery in group A was significantly lower than in group B （P<0.05）； CD3+， CD4+， and CD4+/CD8+ at the time point of T4 in group B were significantly lower than in group A， IL-6， TNF-a at the time points of T3 and T4 in B group were significantly higher than in group A， the differences were statistically significant. Conclusions： Pulse delivery analgesia injection can effectively reduce the pain of delivery， reduce the use of drugs and reduce the inflammatory reaction and stress on inhibition of maternal immune function.

[Key words] labor analgesia； IL-6； TNF-α； T lymphocyte

分娩時產婦的劇烈疼痛、焦慮、緊張等不僅可以引起產婦的全身應激反應而且持續嚴重疼痛和相應的應激反應也可引起產婦呼吸、循環及其他生理功能的明顯改變，并對胎兒及新生兒產生負面影響[1]。隨著醫學模式的轉變和人們生活質量的提高， 越來越多的產婦不能忍受劇烈產痛，分娩鎮痛的應用也日益廣泛，打破了“分娩必痛”的傳統觀念。分娩鎮痛的方法很多，持續硬膜外鎮痛是目前臨床上最常用的分娩鎮痛方式，隨著鎮痛技術的發展和改進脈沖式自控硬膜外鎮痛方式也廣泛應用于臨床。本研究擬對比恒等給藥的硬膜外阻滯麻醉與脈沖式注射給藥的硬膜外阻滯麻醉對孕婦產婦的影響，探討兩種方法對產婦血清IL-6、TNF-α及T淋巴細胞亞群水平的影響，從而減少不必要的剖宮產手術，減少醫療資源浪費，減少產婦家庭經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年5月至2016年1月在婦產科住院并需要進行分娩的正常初產婦120 例，ASAⅠ級， 20～40 歲，單胎，頭位，足月（孕齡 38～41），無胎膜早破，體重指數BMI<27kg/m2，胎兒情況正常，無產科合并癥、并發癥和麻醉禁忌癥，經產科醫師評價能陰道分娩。按漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxietyscale，HAS）的標準單獨進行焦慮、抑郁狀態評分，要求無焦慮（HAS<6 分）為準入。均排除：分娩前檢測胎盤功能發育不全、心功能異常、肝腎功能障礙及有內分泌功能異常等疾病的產婦。按照數字表隨機分為觀察組（A組）和對照組（B組）各60例。兩組產婦年齡、身高、體重、孕齡、穿刺鎮痛前宮口擴張度比較差異無統計學意義。

1.2 鎮痛方法

兩組產婦均采用硬膜外阻滯麻醉進行分娩鎮痛，所有產婦在出現規律性宮縮，同時宮口擴張3cm以上時，要求產婦采取側臥位，并于L2～3間隙進行硬膜外穿刺，置入導管并將其固定。先給予混合1/20萬的1.5%利多卡因3mL的實驗量，3min后觀察若產婦無全脊麻和入血癥狀，再推注0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.125%的鹽酸羅哌卡因8mL。A組給予脈沖式泵注射給藥的硬膜外阻滯麻醉，40min后連接好愛朋ZZZB全自動注藥泵，0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.075%的羅哌卡因6～10mL/h

脈沖式注射給藥，產婦根據疼痛程度可以自控給藥3～5mL/次鎖定時間15min，極限劑量30mL/h；B組給予持續恒定的硬膜外阻滯麻醉，40min后將鎮痛泵連接好以行持續硬膜外鎮痛，麻醉藥物主要為：0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.075%的羅哌卡因，輸注設置為8mL/h；單次追加5mL/h；安全間隔時間15min。兩組患者全程不關閉鎮痛泵，根據術中的情況，如鎮痛效果不滿意再追加0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.125%的鹽酸羅哌卡因5mL。

1.3 觀察指標

觀察兩組產婦圍術期生命體征的變化，分別于宮口開至 2～3cm（T1）、鎮痛開始后30min（T2）、胎兒分娩時（T3）對兩組患者進行疼痛評分（VAS）；記錄兩組產婦產程時長（第一產程活躍期、第二產程、第三產程）及藥物總量，統計兩組產婦分娩方式（剖宮產、順產、陰道助產）以及產后出血、新生兒窒息等結局；并分別于T1、T3及分娩后 24 h（T4）抽取產婦外周血 10mL，其中5mL采用ELISA法檢測炎癥因子IL-6、TNF-α的含量，另外5mL采用流式細胞儀檢測淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、 CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，連續型資料統計比較前予以正態性檢驗及采用Levene檢驗法進行方差齊性檢驗。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗或Fisher精確概率（Fishers Exact Test）法檢驗 ，檢驗水準均取雙側，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分以及術中藥物總用藥量情況比較

兩組產婦T1時刻VAS評分無差別，T2，T3時刻A組產婦VAS評分明顯低于B組，且A組產婦術中羅哌卡因和舒芬太尼的總用藥量也明顯低于B組，P<0.05，見表1。

2.2 兩組圍產指標及新生兒窒息情況比較

兩組產婦第一產程、第二產程、第三產程，分娩方式，產后出血以及新生兒窒息情況相比差異無統計學意義，P>0.05，見表2。

2.3 兩組IL-6、TNF-α及T淋巴細胞亞群比較

兩組產婦CD8+相比差異無統計學學意義，兩組T3、T4時刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于T1時刻，且B組T4時刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于A組，P<0.05；A組T3時刻 IL-6、T3時刻IL-6、TNF-α高于T1時刻，B組T3、T4時刻IL-6、TNF-α高于T1時刻，且顯著高于A組，差異有統計學意義，見表3。

3 討論

減少產婦分娩疼痛不僅顯示了對產婦個體生命的尊重，也反映了社會的文明程度。理想的分娩鎮痛應具備對母嬰影響小；給藥方便，起效快且作用可靠，滿足整個產程的鎮痛需求；避免運動神經阻滯，不影響宮縮和產婦運動；產婦清醒可參與分娩過程；必要時可滿足手術的需要[2]。但是近年來分娩鎮痛是否會影響母體和胎兒內環境穩定，特別是對母體和胎兒免疫系統的影響，是目前較關注的問題。

持續硬膜外鎮痛可以減少產婦藥物注射次數，提供更為穩定的無痛狀態，緩解產婦的緊張心情，提高分娩率[2-3]。持續硬膜外麻醉給藥可以極有效地阻滯疼痛，且麻醉藥濃度很低，不影響產婦的生命體征，且產婦宮口擴張迅速，可以在完全無痛狀態下度過產程和完成分娩，同時子宮體部運動神經末梢未被阻滯，保證了宮縮力的正常，不會對母嬰造成不良影響[4]。脈沖式自控硬膜外鎮痛可使產婦根據自己的情況調控用藥量，阻滯水平恒定，鎮痛持續穩定，且起效快，副作用少，用藥量小，恢復快，產婦的生命體征平穩，從而降低了剖宮產率[5-7]。

在本研究結果說明兩種鎮痛方式均不影響產婦的產程及新生兒的安全，均具有良好的安全性。T2，T3時刻A組產婦VAS評分明顯低于B組，且A組產婦術中羅哌卡因和舒芬太尼的總用藥量也明顯低于B組，則顯示出脈沖式注射給藥的優勢，產婦鎮痛效果更完全且用藥量更小。

分娩時的焦慮緊張情緒和疼痛等均可導致產婦發生神經內分泌系統以及免疫系統的變化，引起炎癥反應和免疫抑制的發生[8-10]。研究表明機體通過神經內分泌和免疫系統的相互調節來維持內環境的穩定。免疫系統釋放的炎癥細胞因子和內分泌素等參與調節免疫反應。IL-6是急性炎癥反應的敏感指標，是導致術后免疫損傷的主要細胞因子，而TNF-α是炎癥發生時的啟動因子，能夠放大炎癥反應作用[11-12]。T淋巴細胞亞群是免疫細胞中最重要的細胞群， CD3+、CD4+、 CD8+是細胞免疫中主要調節細胞，CD4+/CD8+的平衡反應了機體的免疫功能情況，其比例的高低表明免疫功能亢進及免疫功能的降低[13-15]。在本研究中B組T4時刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于A組，B組T3、T4時刻IL-6、TNF-α顯著高于A組，表明脈沖式自控硬膜外鎮痛減少了產婦的應激和免疫抑制，這可能于減少了產婦的焦慮以及更完善的鎮痛有關。降低產婦的焦慮不僅能夠增加鎮痛效果并且能夠增加產婦對疼痛的耐受性，減少鎮痛藥物的使用量，減少疼痛應激引起的炎癥反應和免疫抑制[16-17]。

總之，脈沖式分娩鎮痛注射方式不僅能夠有效的降低產婦分娩期的疼痛、減少用藥量而且能夠減輕炎癥反應和應激對產婦免疫功能的抑制。

參 考 文 獻

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